（第一节）外阴骑跨伤
外阴部直接触及或碰撞硬物时，均可引起外阴部软组织和（或）
阴道不同形式和不同程度的骑跨伤。
［问诊要点］
１．年龄，多发生于未成年少女、青年。
２．何种受伤方式，如骑车、跨越栏杆、跨越楼梯、由高处跌下或跨越船沿。
３．有无疼痛、有无出血，失血量多少。
［体检要点］
１．会阴部有皮肤破损。
２．是否有异物埋入。
３．是否有血肿、血肿大小，血肿大、出血多可有失血性休克表现。
４．有无合并其他部位外伤，排除头部、胸腹腔脏器损伤，排除四肢、骨盆骨折等。
［辅助检查］
１．失血多时，血常规检查提示贫血。
２．受伤２４小时后就诊可有发热。
［诊断要点］
１．有外阴部撞击硬物史。
２．局部检查可见外阴皮肤和皮下组织有明显裂口及活动出血，或局部皮下血肿。
［病历记录要点］
１．记录受伤部位、时间和方式。
２．受伤严重时应记录病人的生命体征如血压、心率等。
３．详细记录受伤部位的大小，长度，深浅。
４．记录必要的阴性体征，如头部检查，腹部检查等。
［门急诊处理］
１．外阴血肿小，无增大，可暂时保守治疗。最初２４小时内，局部冷敷、压迫；２４小时后改用热敷。
２．血肿大，有继续出血者，应收住入院在麻醉下行血肿切开、缝合手术。
３．注意外阴清洁，可用洁尔阴洗液２５０ｍｌ，分次加水坐浴，一天２次。
（第二节）性暴力出血
一般均为暴力性交或奸污所致的阴道损伤出血。
［问诊要点］
１．就诊时常隐瞒性生活史，故凡有阴道出血者应警惕性生活损伤的可能。
２．患者年龄小、年轻，问诊时不宜人多，应从关爱的角度去询问。
３．是否为初次性交。
［体检要点］
１．注意处女膜是否完整。
２．用窥阴器扩开阴道，检查出血部位及裂伤范围。
３．损伤部位一般多位于后穹隆。
４．注意有无穿破腹膜、直肠和膀胱。
５．有关法律纠纷时，应多人同时在场检查。
［辅助检查］
１．盆腔Ｂ型超声检查，以排除其他损伤。
２．必要时，可留取后穹隆积液找精子或进行ＤＮＡ检测。
［诊断要点］
１．有暴力性交及奸污病史。
２．有阴道手术疤痕，阴道畸形，性交位置不当。
３．妇科检查见处女膜破损或阴道壁损伤、出血。
［病历记录要点］
１．记录性生活史。
２．如遇到有关法律之情形，应如实记录，并汇报。
３．详细记录妇科检查所见。
［门急诊处理］
１．在紧急情况下，可暂时用纱布压迫止血。
２．在做好充分准备下，经阴道缝合止血。
３．术后注意会阴清洁，可口服抗生素，处方：
头孢拉定胶囊０．２５ｇ×２４，用法：一次０．５ｇ，口服，一天３次
（第三节）阴道异物
［问诊要点］
１．幼女无知或出于好奇心，自己或由其他小朋友将纽扣、果核或回形针等异物塞入阴道内，精神病妇女也有可能发生类似的行为。
２．病人有阴道手术史。医源性异物是由于医务人员手术时粗枝大叶或向患者交待不清楚所致，最常见是阴道、宫颈或宫腔手术后，阴道内留置的纱布、棉球或引流皮片，未及时取出或未全部取出。
３．是否有阴道脓性或脓血性分泌物。
［体检要点］
１．一般通过阴道窥诊即能确诊。
２．对幼女、不宜做阴道检查者，肛查多可触及有一定活动度的物体，其大小、形状和硬度因异物种类而异。
［辅助检查］
１．必要时可行宫腔镜检查阴道，同时直视下取出异物，或Ｘ线摄片检查。
２．异物合并感染时，血象提示ＷＢＣ＞１０×１０９／Ｌ。
［诊断要点］
１．有阴道内塞入异物史。
２．近期有阴道手术史。
３．异物留置时间长，变质腐烂，可伴阴道脓性分泌物增多。
［病历记录要点］
１．详细记录有无好奇阴道内塞入异物及何种物品。
２．阴道手术操作的时间，方式。
３．记录妇科检查所见。
［门急诊处理］
１．立即取出异物，如幼女不合作，可在麻醉下进行。
２．异物留置时间长，有脓性分泌物者，可局部用药，处方：
（１）０．５％醋酸低压冲洗阴道，一天１次
（２）甲硝唑片０．２ｇ×１０，用法：一次０．２ｇ，置于阴道内，一天１次
（第四节）痛经
凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适者称痛经。为妇科最常见症状之一。本节叙述原发性痛经。
［问诊要点］
１．痛经在青少年期最常见。
２．痛经发生时间，程度，部位。
３．有无类似发作史。
４．有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状。
［体检要点］
１．体格检查正常。
２．妇科检查无异常发现。
［辅助检查］一般建议做盆腔Ｂ型超声检查，排除器质性疾病的可能。
［诊断要点］
１．青少年，月经初潮后即有月经期下腹坠痛。部分患者伴有恶心、呕吐、乏力等症状。
２．妇科检查无阳性体征发现。
３．须与继发性痛经鉴别：继发性痛经在初潮后数年方出现症状，多伴有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔炎病史；常有痛经进行性加剧；盆腔Ｂ超大都可发现附件处有囊肿。
［病历记录要点］
１．月经是否正常，末次月经日期。
２．患者年龄，初潮日期，有无类似发作史。
３．是否是月经期下腹坠痛，有无伴发症状。
４．妇科检查无异常发现。
［门急诊处理］
１．应重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。
２．药物治疗，处方：
布洛芬片２００ｍｇ×２０，用法：一次４００ｍｇ，口服，一天４次
或，布洛芬缓释胶囊３００ｍｇ×３，用法：一次３００ｍｇ，口服，一天１次
（第五节）阴道出血
阴道出血的血液可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜，以来自子宫者最多。
一、肿瘤性阴道出血
阴道肿瘤较少见，能引起阴道出血的有下列几种：阴道壁的子宫内膜异位症，阴道平滑肌瘤较大合并感染、坏死、出血，阴道葡萄状肉瘤，阴道鳞状上皮癌及转移性阴道癌肿。
［问诊要点］
１．大部分病人主诉为接触性阴道出血，血性白带，血性水样分泌物增多，如合并感染，有恶臭排液。
２．小的良性肿瘤无症状，大则会影响性生活。
３．恶性肿瘤晚期，肿瘤侵犯邻近组织膀胱、尿道，出现尿频、尿痛，甚至出现排尿困难。全身恶液质表现。
４．阴道壁的内膜异位结节，有周期性局部增大，伴有痛经。
［体检要点］
１．如为良性肿瘤，阴道窥器检查可见阴道壁一侧或接近阴道穹隆部局部隆起，内诊检查质地硬，呈囊性或实质性，活动可，境界清楚。肿瘤较大，表面可有溃疡、出血及坏死。
２．阴道恶性肿瘤，检查见阴道壁呈结节状菜花样、表面溃疡，局部变硬，可有脓苔附着，接触性出血，晚期充满整个阴道，可有腹股沟淋巴结肿大及身体其他部位转移的表现。
３．如为阴道子宫内膜异位者，妇科检查可扪及病灶包块边界欠清、质韧、压痛明显。
［辅助检查］
１．阴道镜检查，良性肿瘤表面黏膜完整，无新生血管。恶性肿瘤表面新生血管多，组织脆，有出血、坏死。
２．活组织的病理检查可明确诊断。
３．全胸片检查排除肺部转移可能，ＥＣＴ检查排除骨转移。
４．阴道Ｂ型超声检查，了解肿块的性质。
［诊断要点］
１．无痛性阴道出血，接触性阴道出血，血性白带，分泌物有恶臭。
２．性生活障碍或困难。
３．妇科检查发现阴道壁有新生物、肿瘤生长。
４．确诊需行活组织病理检查。
［病历记录要点］
１．记录病人的年龄，有无类似发作过去史。
２．阴道出血的时间、量、颜色，有无异味。
３．记录妇科检查及病理检查结果。
［门急诊处理］除良性的、小的阴道壁肿瘤可观察随访外，一般均需住院治疗。
二、妇科手术后阴道出血［问诊要点］
１．本病多发于开腹或腹腔镜下子宫手术后，也有阴道壁手术后出血者，但较少见。
２．出血时间为手术后几小时内、１周左右。
３．出血量有多有少，出血少不规则；出血量多则可致失血性休克。
４．手术后有高热、出院前有低热，出血前有下腹坠胀、腹痛等症状。
５．手术后过早参加体力劳动，阴道残端炎症、肠线脱落。
６．手术后几小时内的出血往往与阴道残端缝合欠佳有关。
７．病人术前有贫血、盆腔炎也为诱发因素。
［体检要点］
１．阴道窥器检查可发现阴道手术处或阴道残端有活动出血，阴道内有血块，盆腔检查可及盆腔结缔组织水肿，甚至局部包块，有压痛（检查动作应轻柔，以避免再次大出血）。
２．如为次全子宫切除术后，保留的宫颈上方组织增厚，可及包块感。
３．病人可有体温升高达３８．５℃，有贫血貌。
［辅助检查］
１．Ｂ型超声检查可见阴道残端液性暗区、回声杂乱的混合性包块。
２．血常规提示贫血，血色素＜１００ｇ／Ｌ。
［诊断要点］
１．有全子宫切除术手术史、阴道手术史。
２．病人术前有贫血、盆腔炎，术后有低热。
３．阴道出血前有下腹坠胀、腹痛，发热等。
４．Ｂ型超声检查，在阴道残端，盆腔有混合性团块。妇科检查有触痛，盆腔组织增厚。
５．应与部分保留子宫颈病人的月经相鉴别。
［病历记录要点］
１．手术史，手术日期。
２．手术方式、手术中情况，术后恢复情况。
３．记录妇科检查及超检查结果。
［门急诊处理］
１．出血少时，处方：
（１）头孢拉定胶囊０．２５ｇ×２４，用法：一次０．５ｇ，口服，一天３次
（２）维生素Ｋ４片４ｍｇ×２０，用法：一次８ｍｇ，口服，一天３次
２．出血多时，包括手术后的几小时，应住院行阴道缝合术，必要时可在麻醉下进行。并加强抗生素应用。
三、宫颈癌性出血［问诊要点］
１．患者是否为早婚早育、孕产次多，是否有多个性伙伴。
２．有无宫颈糜烂史、接触性出血史、阴道不规则出血史。
３．有无阴道分泌物增多史。
４．有无下腹疼痛，会阴部疼痛，向下肢放射。
［体检要点］早期宫颈癌局部改变不明显，后期病变组织糜烂坏死出血。双合诊触摸全部阴道壁，宫颈表面，宫颈管，子宫的大小、质地、活动度及两侧附件。三合诊检查注意直肠前壁是否光滑，阴道后壁的弹性，宫颈旁主韧带及骶韧带有无增厚、变硬、弹性和结节感，以及盆壁有无癌肿浸润、转移肿大的淋巴结等。
［辅助检查］
１．宫颈刮片找到异型细胞。
２．阴道镜检查发现异常上皮或异样增生的血管。
３．宫颈活组织检查确诊为宫颈癌。
［诊断要点］
１．有不规则阴道出血史，尤其是接触性出血，阴道排液有恶臭。
２．妇科检查见上述体检要点。
３．宫颈刮片，阴道镜检查提示宫颈癌性病变。
４．宫颈活组织检查是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。
［病历记录要点］
１．患者的年龄，孕产史，有无性生活紊乱，种族和地理环境等。
２．有无不规则阴道出血，尤其是接触性阴道出血。有无阴道排液伴恶臭。
３．有无宫颈活检，了解外院的检查结果。
４．阴道检查，双合诊、三合诊的检查结果，临床分期。
［门急诊处理］
１．可疑病人应行进一步检查确诊或门诊密切随访。
２．确诊病人出血多者应予以抗炎、止血治疗。Ⅱｂ期以前的病人可收住院手术治疗。
３．大出血的病人收住院在ＤＳＡ下行髂内动脉栓塞加化疗。
４．Ⅱｂ期及Ⅱｂ期以后的晚期宫颈癌病人行放疗。
（陈友国）
（第六节）异位妊娠
异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，习称“宫外孕”。异位妊娠发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈及子宫残角等，最常见部位为输卵管，占总病例的９５％以上。
一、输卵管妊娠
输卵管妊娠最多见的部位是壶腹部，占５５％～６０％；其次是峡部，占２０％～２５％；再次为伞部，占１７％，间质部最少见，仅占２％～４％。
［问诊要点］
１．末次月经的时间，对月经不规则及无明显停经史的患者尤其应详细询问有无不规则阴道出血。
２．有无恶心、呕吐等早孕反应，有无腹痛、肛门坠痛，阴道出血的时间。
３．腹痛是否伴有晕厥、出冷汗等。
４．月经史、生育史，避孕措施，既往手术史。
［体检要点］
１．急性大量失血时，可见血压下降，脉搏微弱或扪不清；慢性失血时，血压一般正常；贫血严重者，脉搏较正常快。
２．体温一般正常，当内出血被吸收时，可有低热，如果体温超过３９℃，多系合并感染所致。
３．在急性期，腹部有压痛、反跳痛，腹肌有抵抗，但较腹膜炎时的板状腹为轻。一次内出血较多时，叩诊有移动性浊音；多次出血可能有血肿形成，检查发现块物固定，半实质感，且有压痛。
４．盆腔检查可见后穹隆触痛，饱满；子宫颈着色、轻度水肿、质软，当有内出血时，子宫颈有明显的举痛。子宫体略增大，质软，但小于相应妊娠月份，在内出血多时，检查子宫有似漂浮在液体中的感觉。患侧宫旁可触及长条状包块，有压痛；间质部妊娠时，子宫大小与妊娠月份相仿，但子宫轮廓不对称，有一侧角部突出，局部有明显压痛。
［辅助检查］
１．血象变化失血早期，血红蛋白、红细胞、白细胞多在正常范围，但一旦组织液进入循环，代偿性补充血容量，血液稀释，则血红蛋白值下降而出现贫血，个别病例合并感染，白细胞有增高现象。
２．尿妊娠试验呈阳性或弱阳性，但阴性结果也不能除外异位妊娠。
３．后穹隆穿刺为诊断异位妊娠时较简单而又比较可靠的方法。穿刺得到不凝的游离血液，提示有内出血存在。若抽得的血液很快凝固，则可能误刺入盆腔静脉，而非腹腔内出血。若抽不出血液，仍不能排除异位妊娠，可能异位妊娠尚无出血。
４．腹腔穿刺腹部移动性浊音较为明显时，也可经下腹穿刺抽液，如为血液则表示有内出血。
５．超声检查实时超声诊断异位妊娠的准确性达７０％～９２３％。停经６～８周时，子宫腔内未能见到孕囊，子宫旁出现包块和（或）子宫直肠陷凹出现积液为特征。
６．子宫内膜病理检查刮出物为胚胎组织或绒毛组织，基本可除外异位妊娠。异位妊娠的子宫内膜典型的是蜕膜组织、ＡＳ反应。但如是分泌期子宫内膜，仍不能否定异位妊娠。
７．腹腔镜检查近年来腹腔镜检查已作为早期异位妊娠的主要诊断方法之一。早期输卵管妊娠，常可见到输卵管节段性增大，若已有出血，可见到后陷凹积血；输卵管流产者，则见到输卵管与血块或胚囊粘附在一起；输卵管破裂者，可见到破裂口；间质部妊娠者，可见到子宫角部膨大。但腹腔内出血多及休克的病例，禁忌做腹腔镜检查。
［诊断要点］
１．已婚或有性生活的育龄妇女。
２．有停经、腹痛、阴道流血三大临床表现，严重者可有晕厥。
３．腹部压痛、反跳痛，内出血超过５００ｍｌ时，可有移动性浊音；宫颈举痛，后穹隆触痛、饱满，子宫增大、质软、有漂浮感，子宫一侧可触及包块。
４．尿妊娠试验阳性或弱阳性；Ｂ超宫腔内无胚囊，子宫一侧可见低回声区，后穹隆积液，后穹隆穿刺抽出不凝固血液。
［病历记录要点］
１．停经时间，腹痛及阴道出血的时间。
２．是否伴有晕厥、休克。
３．末次月经，腹痛的性状，有无早孕反应、肛门坠痛，阴道出血的量。
４．月经史及生育史，避孕措施，既往有无手术史。
５．腹部及妇科检查情况。
６．尿ＨＣＧ结果，后穹隆穿刺情况，Ｂ超检查等。
［门急诊处理］
１．腹腔内出血多，有休克症状者，应立即就地抢救，建立补液通道，抗休克治疗，同时行腹穿或后穹隆穿刺，急做尿妊娠试验，有条件时可做床边Ｂ超，以明确诊断。诊断明确后，立即住院手术治疗。
２．诊断明确，但腹腔内出血不多者，可立即收住院，监测生命体征，保守治疗。同时需要向患者讲明病情随时会出现变化，仍有开腹手术可能。
二、宫颈妊娠子宫颈妊娠系受精卵着床于子宫颈内口以下的子宫颈内膜，较少见。子宫颈妊娠的因素可能与刮宫术、孕卵发育和游走速度与子宫内膜不同步，宫腔内环境不良有关。
［问诊要点］
１．停经天数，早孕反应，腹痛、阴道流血出现的时间。
２．了解月经史，生育史，既往有无刮宫史等。
［体检要点］
１．主要特征为子宫颈的改变。可见子宫颈扩张、膨大、变软，子宫体正常大或稍大，呈葫芦状，有时子宫颈口有紫红色柔软的组织突出，常有黏稠暗红色液体流出。
２．大量出血时，可伴有血压下降，脉搏加快，面色苍白等。
［辅助检查］
１．尿妊娠试验阳性。
２．Ｂ超检查可见宫腔内无胚囊或胚芽，而子宫颈管长而宽大，内有多个回声不均区，孕周较大时可见胚囊、胚芽及胎心搏动。
［诊断要点］
１．子宫颈外口部分开着而内口关闭。
２．妊娠物在子宫颈管内并附着于子宫颈。
３．有停经及阴道流血而无子宫收缩痛。
４．柔软而膨大的子宫颈几乎与子宫体积相仿，形成葫芦状子宫。
［病历记录要点］
１．停经天数，阴道出血的时间。
