晒后路手术的适应证：栙4个或4个以上节段的连续型或混合型后纵韧带骨化症；栚后纵韧带骨化灶累及枢椎；栛后纵韧带骨化灶波及颈胸段及C7以下节段者；栜后纵韧带骨化灶伴发急性脊髓损伤，须广泛多节段椎板切除减压者。
晒前后路联合手术：混合型或节段型合并有明显的椎间盘突出以及颈椎后纵韧带骨化症合并有黄韧带骨化者，可行前后路联合手术。
4.治疗注意事项(1)前路手术适用于后纵韧带骨化范围较小的患者。否则大范围切除椎体术后将造成颈椎稳定性降低。
(2)后路手术为间接减压，减压范围要广泛，应至少包括病变部位的上下各一个节段。另外，广泛减压影响术后颈椎稳定性，可考虑同时行内固定及融合术。
（第二节）胸椎管狭窄症
胸椎管狭窄症是一种少见的疾病，在X 线技术出现之前仅有少量报道。该疾病可根据病因分为先天性和后天性两种。发病后以胸椎的不全压迫综合征为主要表现，重者脊髓受压节段多，压迫时间长，可出现脊髓的不可逆损害而致截瘫。
主诉
患者症状多样，主要为下肢感觉异常，如麻木、迟钝、脚踩棉花感。下肢肌力异常，如无力、行走困难，以及胸背部束带感、疼痛、大小便障碍、截瘫等。
临床特点
本病多见于中老年人，患者常伴广泛的颈胸腰椎退行性变。本病好发于下胸段，症状较复杂，早期临床表现多样。
1.临床分型(1)单椎关节型：椎管狭窄病理改变限于1个椎间及关节突关节截瘫平面X线关节突肥大等表现、脊髓造影、CT 检查等改变均在此同一平面。
本型约占胸椎椎管狭窄症病例的1/3。
(2)多椎关节型：胸椎椎管狭窄病理改变累及连续的多个椎节其中以5~7个椎节居多，占全组病例的1/3。主要根据X线侧位片上关节突肥大增生突入椎管的椎节数，或以造影完全梗阻处为下界。
(3)跳跃型：上胸椎有3个椎节狭窄中间2个椎节无狭窄下胸又有3个椎节狭窄即胸2~4和胸8狭窄，都在胸椎。
2.主要表现(1)下肢感觉障碍：麻木、迟钝、脚踩棉花感、出现感觉障碍平面。
(2)下肢肌力异常：无力、行走困难、下肢肌张力增高，肌紧张、折刀样痉挛。
(3)神经反射异常：腱反射活跃或亢进，下肢病理征阳性。
(4)神经根刺激症状：胸背部束带感、疼痛。
(5)脊髓、马尾功能障碍：间歇跛行、括约肌功能障碍，大小便困难。晚期脊髓完全性压迫，出现截瘫、大小便失禁等。
3.次要表现本病症状较复杂，除以上症状外，尚有消化不良、性功能障碍等。
4.误诊分析(1)单纯胸椎椎间盘突出症：临床症状与胸椎椎管狭窄症基本相似，惟发病快多呈急性状态但行X线、CT及MRI等检查后易于鉴别。
(2)胸椎间盘突出症：患者的症状和体征与胸椎椎管狭窄症的症状相似，但临床表现多变发病较急常呈突发性无典型的综合征。CT 脊髓造影及MRI检查均有利于两者的鉴别一般不难作出正确的诊断。
(3)肌萎缩型侧索硬化：表现为进行性的四肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进、病理征阳性。无感觉障碍。
(4)椎管内肿瘤：临床症状多呈进行性加重。X 线片上可见椎弓根间距增宽，椎间孔扩大。MRI检查可直接显示肿瘤。
(5)血栓闭塞性脉管炎：本病也可引起间歇性跛行。其特征表现为腓肠肌痛性痉挛、足背动脉搏动消失。
(6)脊髓空洞症：多见于青年人，好发于颈段及上胸段发展缓慢病程长有明显而持久的感觉分离痛、温觉消失，触觉和深感觉保存蛛网膜下隙无梗阻脑脊液蛋白含量一般正常，MRI检查显示脊髓内有破坏灶。
辅助检查1.首要检查(1)X线检查：侧位片可见胸椎退行性改变，如关节突关节肥大，椎体骨赘形成，甚至呈竹节样改变，椎间隙可变窄，可见多节段黄韧带骨化，多节段的后纵韧带骨化，多节段的前纵韧带骨化。
(2)CT扫描：可见椎间盘、关节囊、关节突、黄韧带、椎板对脊髓的压迫情况。但对脊髓本身病变不能明确。
(3)MRI检查：胸椎间盘退变、骨赘和黄韧带、后纵韧带骨化均表现为信号减低。韧带广泛钙化及胸椎小关节突的增生，导致脊髓的压迫呈节段性锯齿样。受累段胸髓变扁。变细或移位，脊髓受压水肿可致信号增强，长期压迫可使脊髓软化、萎缩。
2.次要检查(1)脊髓造影检查：胸椎间盘与小关节突平面有完全性或不完全性梗阻，造影剂充盈缺损呈毛刷状或鸟嘴状，多处狭窄者呈“搓衣板暠样。
(2)大脑皮质诱发电位(CEP)检查：采用刺激双下肢胫后神经或腓总神经头皮接收在不完全截瘫或完全截瘫病例，CEP均有改变波幅峰值下降以至消失潜伏期延长。椎板减压术后，CEP出现波峰的恢复，截瘫明显好转。
因此，CEP不但可以用于术前检查脊髓损害情况且术后CEP波峰的出现，预示脊髓能较好恢复。
3.检查注意事项(1)因本病发病率较颈椎和腰椎低，且早期表现复杂，常被误诊为脊髓亚急性联合性变性、运动神经元疾病、肌筋膜炎等。随着影像学检查的丰富，本病的诊断率明显提高。
(2)胸椎管狭窄症的诊断应包含三个方面。
晒具有胸髓损害的临床表现。
晒X线平片示胸椎退行性变、椎管变窄，其他影像学检查证实胸髓受压。
晒应除外椎管内肿瘤和神经系统疾病。
治疗要点
1.治疗原则治疗以手术治疗为主。
2.具体治疗方法主要包括后路减压术、前后路联合减压术以及微创和内镜手术。
(1)后路减压术：包括椎板开门术、全椎板切除术、椎板开窗术、椎板钻孔减压术和半椎板切除术等。
适应证：栙压迫源于后方；栚以退行性改变为主的病例，如黄韧带骨化、关节突增生、后纵韧带骨化、椎板增厚等。
(2)前后联合减压术：对于前后方均有压迫物的病例可采用，但风险较高。
3.治疗注意事项
(1)准确定位，术前及术中均应准确定位。触摸第12肋可帮助定位。
(2)术前应根据感觉障碍平面以及影像学检查对减压范围进行初步估计。一般而言，长度要超出狭窄范围上下各一个椎板，宽度应达到双侧关节突内侧的1/3~1/2。必要时可潜行切除上关节突前方一部分，使硬膜囊和神经根充分减压。
（第三节）腰椎退行性疾病
一、腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指由于椎间盘组织退变、膨出或突出，进而压迫硬膜囊或神经根而引起的以腰腿部疼痛及运动感觉障碍为主要症状的临床综合征。腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力，其从18岁即开始退变。临床上，腰椎间盘突出症的发病与外伤、职业、妊娠、遗传因素等均有关。
儿童与青少年的发病常与外伤有明显相关性；长期处于坐位和颠簸状态，如司机，以及从事重体力劳动者均可以造成椎间盘的早期退变，引起发病。
主诉
患者主要表现为疼痛(包括腰痛及下肢和腹股沟区放射性疼痛)、肢体麻木、间歇性跛行，严重者可伴有大小便障碍及肌肉瘫痪。
分型
腰椎间盘突出的病理分为五型：纤维环膨出型、纤维环局限性突出型、椎间盘突出型、椎间盘脱出型和游离型椎间盘。
临床特点
1.主要表现腰痛及坐骨神经痛为腰椎间盘突出症的主要症状。主要因为90%以上的腰椎间盘突出发生在L4/L5或L5/S1椎间盘。后期常表现为坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛。
(1)坐骨神经痛：
晒疼痛部位：疼痛延坐骨神经支配区分布。主要为腰骶部曻臀后部曻大腿外侧曻小腿外侧曻足跟部或足背部。
晒疼痛性质：疼痛主要为放射性疼痛，站立时加重而坐位时减轻，不能长距离步行而骑车远行无碍。多数病例为由上至下的放射痛，患者自我感觉为过电样；少数病例可由下向上放射。咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高的动作可诱发或加重疼痛。
(2)肌肉萎缩与肌力的改变：腰椎间盘突出时，受累神经根所支配的肌肉可有不同程度的萎缩与肌力减退。肌肉萎缩程度可与对侧对比。肌力评估临床多采用0~5级的6级肌力记录法。
(3)感觉减退：感觉障碍可表现为主观麻木与客观感觉减退。神经感觉障碍按受累神经根支配区域分布，其中以固有神经支配尤为明显。因此临床多以关键感觉点的感觉障碍出现与否作为评估标准。
(4)腰椎变形：腰椎生理曲度消失伴侧凸畸形。侧凸的方向与椎间盘突出的位置有相关性：突出椎间盘在神经根内侧，即腋部时，脊柱侧凸凸向健侧；突出间盘在神经根外侧，即肩部时，脊柱侧凸突向患侧。腰椎各个方向的活动度均减低，伴腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限。
(5)直腿抬高及加强试验：L5/S1间盘突出时直腿抬高试验及直腿抬高加强试验多为阳性，跟腱反射可减弱或消失；L3/L4间盘突出时股神经牵拉试验可阳性，膝反射可减弱或消失。
(6)保护性姿势：是指患者为减轻坐骨神经所承受的张力而采取的弯腰、屈髋、屈膝等体位，以减轻疼痛。
2.次要表现腹股沟区及大腿前内侧疼痛、肢体麻木、间歇性跛行，部分严重患者可出现大小便障碍及肌肉瘫痪。
(1)腹股沟区及大腿前内侧疼痛：多见于高位椎间盘突出，L2、L3、L4神经根受累，出现这些神经根支配区的下腹部、腹股沟区及大腿前内侧疼痛。
(2)麻木：主要由于突出椎间盘组织刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木。麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。
(3)间歇性跛行：是指患者随着行走距离的增加而出现腰背部疼痛，患侧下肢放射痛或麻木加重的症状。行走距离短者可仅10余米，多数为数百米。下蹲或坐位休息后可缓解，再行走症状又复出现。主要是由于腰椎间盘突出时可引起局部腰椎管容积减小，行走时椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，从而加重了对神经根的压迫，引起症状。老年人的腰椎间盘突出症多伴有不同程度的腰椎管狭窄，容易引起间歇性跛行，且症状较明显。
(4)大小便功能障碍：是马尾综合征的主要表现。为马尾神经受压损伤的表现。急性期患者可有左右交替的坐骨神经痛和会阴区麻木感，并出现排便和排尿无力或不能控制。以后疼痛逐渐消失而遗留双下肢不全瘫痪、括约肌功能障碍、大小便困难。男性出现阳痿，女性出现尿潴留和假性尿失禁。
(5)肌无力：主要出现于神经根严重受压的情况下。出现相应神经支配肌肉的无力及瘫痪。如L4/L5间盘突出、L5神经根麻痹时，胫骨前肌、腓骨长、短肌、长伸肌及趾长伸肌无力，严重者出现足下垂。
3.误诊分析腰椎部位血管、神经、肌肉丰富，且紧邻腹腔及盆腔脏器，各种可引起腰痛的疾病均有误诊为腰椎间盘突出症的可能性。临床上，腰椎间盘突出症应与以下疾病相鉴别。
(1)劳损性疾病：腰肌劳损、腰骶劳损或骶髂劳损者易与腰椎间盘突出症相混淆。主要表现为一侧腰痛、臀痛或大腿外侧疼痛。脊柱侧弯或活动受限以及直腿抬高受限，但多无小腿及足的放射痛。其与腰椎间盘突出症的主要区别为无肌力、感觉和腱反射的改变。另外压痛点多位于椎旁肌或腰骶部且无放射痛。鉴别困难时应作CT或MRI检查。
(2)腰椎管狭窄症：患者主诉症状较多、较重，客观查体多无明显阳性体征。行走后下肢疼痛，麻木和无力，休息后可缓解，再走又痛，称为间歇性跛行。腰痛往往呈双侧不对称。
(3)关节突关节病变：关节突关节劳损或先天发育不对称可发生退变性关节炎，有时形成关节游离体而引起腰神经后支支配区症状。腰椎斜位X线片及CT可显示关节突关节病变。
(4)脊柱失稳：如关节突关节退变和椎间盘退变纤维环松弛同时发生，腰椎会失稳而产生腰痛。腰椎动力位(过伸、过屈位)X 线片可见腰椎椎体的滑移。
(5)腰椎结核：主要表现为腰痛，可合并截瘫。患者还可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血及红细胞沉降率加快等。X线片显示椎体骨质破坏、死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。必要时行CT 检查以明确椎体破坏情况。
(6)腰椎肿瘤：椎管内肿瘤多为原发。主要包括硬膜内和硬膜外肿瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤、脑脊膜囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤等。椎体和附件的肿瘤多为转移性。这些肿瘤均可压迫神经组织而引起症状。表现为症状出现多无外伤史、呈进行性加重，神经损害程度与肿瘤大小有关。休息不能缓解症状。X线片、CT、MRI检查可资鉴别，必要时可穿刺行脑脊液检查或脊髓造影等有创检查。
(7)腰椎骨质疏松及骨质疏松性骨折：多见于老年人或体弱多病者。
主要症状为腰痛、可伴有臀部和髋部疼痛，一般不超过膝部。X线片检查可见椎体骨质疏松，呈扁平椎或楔形变。
(8)骶髂部和髋部疾病：包括强直性脊柱炎、骶髂关节结核、肿瘤、髋关节结核、股骨头坏死、骨性关节炎等。拍摄骨盆X线片或CT多可鉴别。
(9)骨盆出口综合征：是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的综合征，其临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、受凉或受潮史。病程长时可呈间歇性起伏发作。
多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现为剧烈锐痛。疼痛向大腿后方、小腿后外侧放射，但很少达足跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。
(10)臀上皮神经卡压综合征：臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及腘窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索结节或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。
(11)腹腔和盆腔病变：腹膜后病变如泌尿系结石、转移瘤、女性盆腔器官、直肠等病变，均可引起腰部、下腰部及骶尾部疼痛，有时可向阴部及肛周放射。应检查腹部体征，必要时请相关科室会诊以鉴别。
辅助检查1.首要检查(1)X线检查：常规拍摄腰椎正、侧位片，有时为观察关节突关节病变需拍摄左右斜位。疑有腰椎节段失稳时，应加拍腰椎动力位(过伸、过屈位)片。X线下主要改变有以下几个方面。栙脊柱腰段外形改变：腰椎生理曲度改变或消失，伴侧凸畸形。栚椎间隙宽度改变：表现为正位片上椎间隙左右宽度不一致；侧位片可见前窄后宽或前后宽度不一致。栛椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样突出。栜小关节突增生、肥大、硬化。栞若突出物钙化，可见高密度钙化影。
(2)CT扫描：CT 显示椎间盘突出的部位、大小、韧带增厚、小关节肥大、椎管及侧隐窝狭窄等，并可见硬膜囊及神经根受压。如突出物钙化，可见高密度钙化影。
单纯CT检查并不完全可靠，低分辨率CT对软组织结构显示不满意。
脊髓造影后CT检查(CTM)的诊断率较高。
