(3)清除血浆内T3、T4：在常规治疗效果不满意时或有条件情况下，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆中甲状腺激素水平。
(4)降低周围组织对T3、T4的反应：无心力衰竭或哮喘者选用肾上腺素能阻滞剂，如普萘洛尔20~40mg，口服，每6小时1次，无低血压或休克者可用利血平1mg，肌内注射，每6~8小时1次。
4.拮抗应激，改善预后常规应用糖皮质激素，氢化可的松100mg或地塞米松2mg，静脉滴注，均为每6~8小时1次。
（第七节）甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症是指由各种原因所致甲状腺激素缺乏(合成和分泌减少)或组织利用不足造成全身代谢减缓及各系统功能低下的临床综合征。
临床甲状腺功能减退症的患病率为1%左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。
主诉
患者主诉为畏寒、乏力、食欲缺乏、颈粗不适、手足肿胀、体重增加、嗜睡、健忘、声嘶、气短、少汗、便秘、女性月经紊乱。
诊断
(一)临床表现
甲状腺功能减退症患者主要临床表现为低代谢综合征和各器官系统交感神经兴奋性降低的症状和体征。
1.低代谢综合征主要表现为怕冷、四肢冰凉感，少汗或无汗，体温低于正常，反应与动作迟缓。
2.黏液性水肿面容面部表情呆滞，面色蜡黄，面颊和眼睑水肿，眼裂窄小，鼻端肥大，口唇厚肿，舌体胖大，多有齿痕，眉毛稀疏，头发干脆易断，声音沙哑低沉。
3.心血管系统反应为心率减慢，心音低弱，心脏扩大，常并发心包积液。收缩压降低，舒张压升高，脉压缩小。患者自觉心慌、气短，心前区和胸背部憋闷感。
4.消化系统多有食欲缺乏，无饥饿感，甚至畏食、便秘。由于胃酸分泌减少和维生素B12吸收障碍，加上饮食少，营养素摄入不足，多数患者伴发轻中度缺铁性贫血或恶性贫血。
5.生殖系统男性性欲低下，阳痿，女性月经紊乱、行经期延长、经量过多。
6.神经系统可见精神委靡、表情呆滞、反应迟钝、困倦嗜睡、记忆力减退、注意力不集中等。
7.其他系统症状有全身肿胀，体重增加；肌肉酸痛、无力，双下肢沉重感，倦怠少动，关节疼痛；皮肤粗糙，干燥多屑，肘部皮肤过度角化、指甲厚脆有裂纹，胫前黏液性水肿。
(二)辅助检查1.血清促甲状腺素和甲状腺激素测定血清TSH和TT4、FT4是诊断甲状腺功能减退症的首要指标。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以在甲状腺功能减退早期血清TT3、FT3正常，稍晚才减低，鉴于TT3、FT3减低滞后于病情变化，所以不作为诊断原发性甲状腺功能减退症的必备指标。但实际临床中多同时测定TSH和TT4、FT4、TT3、F3、rT3多项指标，不仅对确立诊断，而且对判断甲状腺功能减退症的病因分类、病程长短及严重程度有重要意义。绝大多数甲状腺功能减退情况下，伴随TT4、FT4的变化都有TT3、FT3的相应改变。甲状腺功能减退时rT3常降低更明显。
当仅有TSH增高、TT4和FT4正常应诊断为亚临床甲状腺功能减退症。
(1)原发性甲状腺功能减退症：血清TSH增高，TT4和FT4均降低。血清TSH增高是原发性甲状腺功能减退症的最早表现，先于TT4和FT4的降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。
(2)继发性甲状腺功能减退症：血清TSH减低，TT4和FT4均降低。
(3)甲状腺激素抵抗综合征：血清TSH基础值正常或升高，TT4和FT4均升高。
2.甲状腺自身抗体抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性是确定原发性甲状腺功能减退症病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。TPOAb的阳性意义更为肯定，因甲状腺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性，TPOAb>50U/ml和TgAb>40U/ml，5年临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症的发生率显着增加。
治疗要点(一)替代治疗1.替代用药(1)左甲状腺素(LT4)：为化学合成药物，半衰期长达7日，起效缓慢，患者能很好耐受，作用维持时间长且药效稳定，服用也方便，是甲状腺功能减退症替代治疗的首选用药。
(2)甲状腺片：由家禽甲状腺的干燥粉末加工制成，含有T4和T3，T3的半衰期仅为1~2日，但该药口服后吸收缓慢，药物效应不稳定，且制剂易潮解，不便保存。
(3)左三碘甲状腺原氨酸(LT3)：起效较快，但作用维持时间短，仅用于重症甲状腺功能减退黏液性水肿昏迷的抢救。
2.替代药量治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。
成年患者LT4替代剂量为50~200g/d，平均125g/d。按体重给药剂量为1.6~1.8g/(kg·d)；儿童需要较高的剂量，大约2.0g/(kg·d)；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0g/(kg·d)；妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量约2.2g/(kg·d)。甲状腺片替代治疗剂量为60~180mg/d。
3.服药方法(1)起始剂量：通常年龄低于50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量；超过50岁患者服用LT4前要常规检查心脏状态，一般从25~50g/d开始，每日1次，口服，每1~2周增加25g，甲状腺片的起始剂量为20~40mg/d，以后每1~2周增加10~20mg，直至达到治疗目标。
患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。
(2)服药时间：理想的LT4服药时间是饭前服用，建议最好至少于早餐前半小时服用，与其他药物的服用间隔时间应当在4小时以上。
(3)剂量调整：根据检测的血清TSH、TT4、FT4水平来调整药量，在治疗初期，每间隔4~6周测定上述激素指标1次，根据结果调整LT4甲状腺片剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6~12个月复查1次有关激素指标。
(4)治疗目标：除少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎所致甲状腺功能减退可自发缓解外，绝大多数甲状腺功能减退症患者需要终身替代治疗。治疗目标应是临床上甲状腺功能减退症状和体征消失，实验室指标应达到原发性甲状腺功能减退症血清TSH上限水平<3.0mU/L、继发性甲状腺功能减退症TT4、FT4维持在正常值范围。
(二)黏液性水肿昏迷的治疗临床表现为嗜睡、精神异常、木僵甚至昏迷，黏液性水肿明显，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。一经诊断，必须立即抢救。
1.立即补充甲状腺激素LT3，首剂40~120g，以后每6小时5~15g，静脉滴注；或LT4，首剂300~400g，以后改为50~100g/d，静脉滴注，直至患者可以口服后换用片剂。如果没有注射剂，可将LT3或LT4片剂研细加水鼻饲，LT3每次20~30g，每4~6小时1次。无上述药物时也可给予甲状腺片每次40~60mg，每4~6小时1次。如果症状无改善，改用T310g，每4小时1次，或者25g，每8小时1次，静脉滴注。
2.保温用棉被等保暖物盖住身体，并置于温暖房间中治疗。
3.吸氧保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开或插管。
4.补充糖皮质激素氢化可的松每次50~100mg，每4~6小时1次，200~400mg/d，，以后根据病情酌减。
5.支持疗法补充液体、葡萄糖、B族维生素。
6.祛除病因与对症治疗感染诱因占35%，应积极抗感染治疗；经以上处理血压仍低者，可用少量升压药；伴发呼吸衰竭和贫血采取相应的抢救治疗措施。
一、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎(HT)，是自身免疫性甲状腺炎(AIT)中最常见的一个类型，也是原发性甲状腺功能减退症的最常见病因。HT出现甲状腺功能减退的患病率占人群的1%~2%，女性发病率显着高于男性，是男性的15~20倍，其发病高峰年龄在30~50岁。
主诉患者常有乏力、颈部不适感、甲状腺肿大，病重或病程久者即为甲状腺功能减退表现。
诊断1.临床表现甲状腺功能减退因起病隐匿，进展缓慢，早期表现常不典型，除常有乏力、咽部和颈部不适感、轻度咽下困难、颈部压迫感外，最突出的临床表现是甲状腺肿大。甲状腺肿大可轻至重度，多为正常甲状腺2~3倍的中度肿大，呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地大多坚实韧硬，与周围组织无粘连，可随吞咽活动，可有锥体叶肿大。部分患者为体格检查意外发现甲状腺肿大或伴发结节而就诊，经检测甲状腺激素及抗体浓度确诊本病。随病程延长，临床表现为怕冷、心动过缓、便秘，甚至黏液性水肿等甲状腺功能减退的典型症状及体征。
2.辅助检查(1)甲状腺自身抗体：在临床出现甲状腺功能减退以前，TgAb和TPOAb阳性是诊断本病的唯一依据，当本病进展为甲状腺功能减退阶段TgAb和TPOAb滴度显着升高是本病的特征之一。甲状腺功能减退症TgAb阳性率为80%，TPOAb阳性率为97%。但年轻患者抗体阳性率可较低。约10%的HT患者中，甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)阳性。
(2)血清TSH和甲状腺激素：血清TSH和甲状腺激素水平取决于病程长短和甲状腺破坏的程度，可见到甲状腺功能亢进症、甲状腺功能正常、亚临床甲状腺功能减退及临床甲状腺功能减退三种表现。尽管最终HT都会进展到甲状腺功能减退阶段，但就诊时HT有甲状腺功能减退者仅占20%，甲状腺功能变化为原发性甲状腺功能减退特征，如血清TSH增高，TT4和FT4均降低，多伴有TT3、FT3的降低。部分患者随临床甲状腺功能亢进与甲状腺功能减退交替出现，血清TSH和甲状腺激素水平相应波动。
(3)甲状腺超声检查：显示甲状腺肿，回声不均，锥体叶肿大，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。
治疗要点(一)替代治疗1.HT甲状腺功能减退患者应进行甲状腺激素替代治疗。替代药物、替代剂量及调整方法与其他原因所致甲状腺功能减退相同。
2.HT亚临床甲状腺功能减退患者亦应替代治疗，但药物剂量偏小。估测治疗1年后约24%患者甲状腺功能可恢复正常。
3.妊娠期患者应增加替代药物剂量25%~50%，并需按照妊娠期特异性血清TSH参考值指标妊娠1~3个月TSH(0.3~2.5mU/L)；妊娠4~10个月TSH(0.3~3.0mU/L)进行评价。
(二)选择性治疗1.病因治疗针对病因尚无特异性疗法。栙因碘超足量和碘过量可促使甲状腺自身抗体阳性人群发生甲状腺功能减退，因此对HT患者提倡低碘饮食，尽可能不服用含碘量高的药物；栚HT甲状腺功能正常、自身抗体阳性滴度明显升高者可用LT4治疗，能降低自身抗体水平；栛因胺碘酮等含碘药物促发者应停止使用。
2.观察随访如果处于HT的甲状腺功能正常阶段，无任何症状，甲状腺较小，可观察随访。一般主张每半年到1年随访1次，主要检测甲状腺功能和自身抗体，必要时可行甲状腺超声检查。
3.甲状腺肿大治疗栙HT的甲状腺功能正常、甲状腺肿大显着者可用LT4治疗，治疗半年后50%~90%患者甲状腺平均体积缩小30%，硬度也有所缓解，年轻患者效果较明显；栚甲状腺肿大显着、疼痛、有气管压迫症状，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。但术后绝大多数发生甲状腺功能减退，需要长期替代治疗。
4.糖皮质激素治疗栙HT亚急性起病，甲状腺肿大和疼痛明显时，加用糖皮质激素治疗，如泼尼松20~30mg/d，口服，好转后逐渐减量，用药1~3个月；栚HT并存其他自身免疫性疾病时，应积极应用糖皮质激素治疗。
二、医源性甲状腺功能减退
医源性甲状腺功能减退主要指由各种医疗因素造成甲状腺组织破坏过多或甲状腺激素合成与分泌严重不足，导致临床出现的甲状腺功能减退。
医源性甲状腺功能减退是甲状腺功能减退症的第二大类病因。
主诉
患者常表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的症状，也常主动提供导致甲状腺功能减退的医疗原因和原发疾病史。
诊断
1.临床表现医源性甲状腺功能减退病情较严重者其主要症状与其他病因所致甲状腺功能减退的症状相同，表现为乏力、怕冷、食欲减退、声音嘶哑、水肿、心率减慢、大便秘结等全身各系统低代谢综合征。病情较轻或甲状腺功能减退发生时间较短者可无明显症状和体征，只是在原发病随访和复查甲状腺功能时才发现甲状腺功能减低。
2.辅助检查
(1)血清甲状腺激素和TSH：如因抗甲状腺功能亢进症药物过量、或接受放射性碘治疗或甲状腺手术切除后导致的医源性甲状腺功能减退，血清TT4和FT4降低，TSH增高，同原发性甲状腺功能减退改变；若为垂体瘤手术或放疗后导致的医源性甲状腺功能减退，血清TT4和FT4降低，TSH也降低，与继发性甲状腺功能减退变化相同；伴随血清TT4和FT4的降低，多伴有TT3、FT3的降低。
(2)甲状腺超声检查：对鉴别医源性甲状腺功能减退的病因有一定帮助。
治疗要点
1.药源性甲状腺功能减退(1)甲状腺功能亢进症患者在ATD治疗过程中，因用药剂量过大、病情已缓解但未及时减量、疗程足够长未能及时停药等都可能诱发药物性甲状腺功能减退，此种医源性甲状腺功能减退多为暂时性甲状腺功能减退。
治疗措施首先应祛除诱因，轻症甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退者经下调ATD剂量或停药，多数可得到纠正；重症甲状腺功能减退者需停用ATD，同时给予甲状腺素补充治疗。首选小剂量LT425~50g/d起始，口服，根据病情变化适当增减。除ATD总疗程已足够长之外，药源性甲状腺功能减退纠正后应及时恢复常规ATD治疗。
(2)由于服用含碘量高的药物或阻碍碘化物进入甲状腺的药物所造成的医源性甲状腺功能减退，首先停用相关药物，甲状腺功能多可恢复，必要时加用小剂量LT425~50g/d补充治疗。部分药源性患者经短期甲状腺激素替代治疗后，甲状腺功能部分或完全恢复，可减少替代治疗药物的剂量，甚至停止治疗，但要密切随访，加强甲状腺功能的检测，如病情反复，仍需恢复替代治疗，并长期服药。
