（第一节）溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一种原因不明的主要累及结直肠的炎症性疾病，几乎发病者均累及直肠。主要病变是局限在黏膜层和黏膜下层的炎症反应。
主诉
患者表现为里急后重、大便变稀、大便次数增多数十日，严重者可有肛门下坠感及骶前区下坠感。
临床特点
根据病变部位及发病缓急分成不同类型，其中最多见的是溃疡性结肠炎。
1.临床表现
(1)溃疡性结肠炎是慢性反复发作型，起病缓慢，仅有轻度腹泻。而后间歇性出现腹泻加重、脓血便和下腹痛。经过对症处理可好转，经过长短不一的缓解期之后又会复发同样的症状，引起复发的原因常常是劳累过度、饮食不当、精神紧张等。
(2)如病变仅局限在直肠和乙状结肠，则仅有大便带血或黏液，大便次数基本正常，大便成形。当病变范围扩大时，症状就会明显，大便呈稀水样，混有血、脓或黏液，大便次数增加，重者大便次数可增加至每日20次，甚至出现中毒性巨结肠、肠穿孔等。
2.误诊分析本病易与克罗恩病及结肠肿瘤等疾病相混淆。
(1)克罗恩病：本病与溃疡性结肠炎同属于炎症性肠病，但本病多累及小肠，也有结肠发病者，很少累及直肠，且病变多呈跳跃式发展常有发热；而溃疡性结肠炎多累及结肠，病变连续、极少患者不累及直肠，且多数可伴有血便，很少伴有发热。结肠镜检查可以明确诊断。
(2)结肠肿瘤：多有便血，易与本病混淆，结肠镜取病理活检可以明确诊断。
辅助检查
1.首要检查诊断尚无简易、敏感的方法。
2.次要检查钡灌肠和电子结肠镜检查具有诊断价值，但首先要排除能引起结肠炎症和溃疡的其他疾病，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、结肠血吸虫病、结肠肿瘤等。
3.检查注意事项对于急性期患者做钡灌肠和结肠镜检查有引起肠穿孔的可能，应当十分慎重。
治疗要点(一)治疗原则溃疡性结肠炎患者原则上应当采用内科治疗；仅当内科治疗无效，或发生严重并发症时，才采用手术治疗。
(二)具体治疗方法1.非手术治疗主要有以下几个方面。
(1)控制饮食：采用少渣、无渣饮食。
(2)抗感染治疗：常用的药物是柳氮磺吡啶，每日2~3g，分3~4次口服，逐渐增量至每日4~6g；氨基水杨酸0.4~0.8g，每日3次，口服。
(3)肾上腺皮质激素。
(4)止泻剂。
(5)营养支持治疗。
2.手术治疗少数溃疡性结肠炎患者需要手术治疗，其手术适应证：
并发肠穿孔者、便血无法控制者、暴发型溃疡性结肠炎、内科治疗无效者、中毒性巨结肠者、疑有癌变者及肠外并发症病情加重者；具体手术方式如下。
(1)结肠大部切除、回肠及乙状结肠造口术：是急症手术的最佳手术方式。
(2)回肠断端造口及乙状结肠襻式造口术：此术式适用于中毒性巨结肠，但不能耐受结肠大部切除的患者。
(3)全结肠切除、回肠造口术：是溃疡性结肠炎的彻底性手术。
(4)结肠大部切除、回肠直肠吻合术：当直肠病变轻且患者不愿接受彻底性手术时可选择该术式。
(5)全结肠切除、回肠肛管吻合术：此术式是溃疡性结肠炎患者最理想的手术方式，但需要有经验的医师施行手术。
(三)治疗注意事项
手术中应根据患者病情及患者全身状况选择相应的手术方式，术前应进行手术预期学习，向患者及家属说明手术的必要性及所采取术式，术后出现相应的便稀、便频及造口情况，取得患者信任、配合。
（第二节）结直肠息肉
结直肠息肉是指向肠腔内突出和隆起的病变，包括新生物、错构瘤、炎性息肉、化生性息肉和其他肠腔内隆起性病变。通常所说的结直肠息肉主要是指发病率较高的且具有癌变可能的结直肠腺瘤。
主诉
多数患者可无任何症状，只在查体中无意发现；最常见的症状是便血。
临床特点
1.临床表现根据腺瘤部位不同，出现血便的颜色也不同，便血可呈鲜红色或暗红色或仅粪隐血试验阳性，多数与粪便不混，布于粪便表面，出血一般不多，偶尔出现下消化道大出血；当瘤体小而又位置较高时，出血不易被发现，常可出现贫血；当瘤体较大时可出现肠梗阻或肠套叠症状，直肠较大息肉可随粪便排除而脱出肛门外，手指轻揉可以还纳。
2.误诊分析本病易误诊为恶性肿瘤，直肠腺瘤有误诊为内痔可能；电子肠镜检查可发现结直肠腺瘤性肿物，没有病理活检者可能误诊为结直肠癌，在未经相应的辅助检查，单凭直肠指检及患者出现的便血等症状有误诊为内痔或直肠癌的可能。
辅助检查
1.首要检查电子结肠镜检查：对结肠息肉具有很高的诊断意义，并且可以取病理活检明确病变性质，对于小于2cm息肉具有诊断治疗意义。
2.次要检查
(1)直肠指检：可以诊断直肠内大部分息肉。
(2)气钡双重造影：可发现结肠内息肉。
3.检查注意事项根据患者临床症状，对于结直肠腺瘤患者均应行直肠指检，而首诊患者均应行电子肠镜检查，在发现结直肠肿物后均应取病理活检，对于小于2cm者均考虑镜下切除，不能切除者多次肠镜活检病理证实者，定时随访行肠镜检查。
治疗要点
1.治疗原则结直肠息肉一经发现，均应及时予以切除。
2.具体治疗方法对于小于2cm有蒂息肉可经电子结肠镜进行圈套电凝切除，广基者小于1cm者可考虑经电子结肠镜电凝切除，较大者或多发者可首先经电子结肠镜检查取病理活检，在明确病理性质后再行手术治疗。
3.治疗注意事项结直肠腺瘤对于小于2cm者多数可以行镜下切除；对较大结肠腺瘤出现梗阻症状或伴有明显出血或疑有癌变者均应行肠段切除端端吻合术，对于直肠下段者尽量行经肛局部切除术，对于腺瘤患者除不能耐受手术者，均应行手术切除治疗。
（第三节）结肠癌
结肠癌是目前发病率逐渐上升的肿瘤之一，在我国结直肠癌中结肠癌的发病率增加最快，但对整个结直肠而言，其好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠；一般结肠癌在形态学上分为息肉隆起型、浸润型和溃疡型三种类型。
主诉
右半结肠病变多以贫血、乏力、疲劳数月而就诊；左半结肠病变多以大便性状改变而就诊。
临床特点
1.临床表现
(1)右半结肠癌：原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减退、消瘦、消化不良、发热等，患者多无肠道症状，偶有腹部隐痛不适，患者多早期不易得到明确诊断，后期在60%~70%患者中右侧腹部可扪及质硬肿块。
(2)左半结肠癌：早期表现为排便习惯改变，可出现腹泻、便秘或腹泻与便秘交替，严格说是多数患者便频，不是真正的腹泻，可有黏液血便或便血，血液与粪便相混，多呈暗红色或紫褐色，大出血者罕见，当肠腔变细，癌肿浸润浆膜层时，常有左侧腹部或下腹部疼痛，并随着肠腔狭窄的发展出现进行性便秘、排便困难、腹胀，以及最后发生梗阻。
2.误诊分析易误诊为单纯性贫血、结肠腺瘤或炎症等，很多患者以贫血就诊于血液内科或消化内科，主治医师多为忽略消化道造影检查及肠镜检查造成误诊，少数患者肠镜病理活检多次报告炎症或腺瘤而导致误诊。
辅助检查(一)首要检查1.纤维结肠镜检查是诊断结直肠癌最主要、最有力的工具。它能直接看到病变，了解其大小、范围、形态、单发或多发，还能通过活检明确病变病理性质；但结肠镜检查也有一定的局限性，对于梗阻患者结肠镜难以发现梗阻上端病变，而且结肠镜检查在定位上也不能明确病变部位。
2.气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查是诊断结肠癌最常用而有效的方法，该检查有利于显示结肠内较小的病变，其清晰度更优于单纯钡灌肠摄片检查，X线片上不同的病变可分别显示为黏膜紊乱、黏膜纹中断、肠壁僵硬、边缘不规则和结肠袋消失，不论何种病变最后都导致肠腔狭窄，表现为肠腔突然变细，呈现环状或管状狭窄。该检查的缺陷是不能确诊病变的病理性质。
3.CT仿真结肠镜检查可明确结肠病变部位，对于手术定位具有独特效果，且可发现梗阻上段结肠多发病变，不足是无法明确病理性质。
(二)次要检查
1.B型超声检查并不是诊断结肠癌的主要手段，仅在腹部扪及肿块时，对判断肿块属实质性或非实质性有帮助。同时对结肠癌肝转移患者具有一定的诊断意义，是结肠癌患者复查的一项重要辅助检查，此外腔内超声检查可有助于术前判断肿瘤肠壁浸润深度。
2.CT扫描和MRI成像检查由于该检查项目花费较高，一般不作为常规检查项目，适应证有B超显示肝内有占位病变时，肝脏CT扫描有助于精确判断转移病变的大小、数目、部位，以及是否有手术切除可能；肿瘤巨大者CT扫描有助于了解肿瘤对周围组织结构的浸润情况，有利于判断手术切除的可能性和危险性；血液肿瘤标志物检查均升高且其他检查未发现病变者，CT扫描有助于诊断早期或早期复发癌肿。
3.血清肿瘤标志物测定临床上较常用的是CEA、CA灢199、CA灢50、球灢MP等，肿瘤血清标志物在临床复查中应用较广。
治疗要点(一)治疗原则结肠癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗。
(二)具体治疗方法除无法耐受手术及无法手术切除者均应行手术治疗。
1.结肠癌根治术手术切除范围包括癌肿所在的肠襻及其系膜和区域淋巴结。具体手术方式有以下几种。
(1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿；横结肠切除术，适用于横结肠癌。
(2)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。
(3)乙状结肠癌的根治切除术：根据乙状结肠的长短及癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。
2.化学治疗是手术治疗的重要辅助治疗，主要适用于手术后Dukes、C期患者及未行手术治疗的D期患者，主要化疗方案均以氟尿嘧啶为基础药物。目前常用的为FOLFOX方案，即奥沙利铂+5灢FU/LV，2周为一周期，2周期为一疗程，术后应用6个疗程，具体用法：奥沙利铂85mg/m2，静脉滴注2小时，第1日；LV200mg/m2，静脉滴注2小时；5灢FU400mg/m2，静脉注射，继之氟尿嘧啶600mg/m2，静脉滴注，第1~2日，每2周一次，共12周。
3.靶向药物治疗西妥昔单抗250mg/m2，每周1次，共用6周；贝伐单抗7.5mg/m2，每周1次，共用6周。
（第四节）直肠癌
直肠癌是乙状结肠和直肠交界处至齿状线间的癌，是常见的消化道恶性肿瘤，占消化道癌的第二位，我国的流行特点是：直肠癌比结肠癌发病率高；低位直肠癌所占比例高，占直肠癌的65%~75%；青年人直肠癌比例高。直肠癌根治性切除术后5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后5年生存率为80%~90%。
主诉
患者表现为便血持续数日，或大便性状改变数月，或肛门下坠感伴里急后重数月就诊。
临床特点
1.临床表现
(1)直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。
(2)肠腔狭窄症状：起初大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻时有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全肠梗阻表现。
(3)癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至脓血便。癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续疼痛。晚期肝转移者可以出现腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿、恶病质等。
2.误诊分析易误诊为直肠良性肿瘤或痔，直肠癌多次肠镜检查病理活检未经证实者，易误诊为良性肿瘤；直肠癌患者伴有痔者，仅凭症状忽略直肠指检及肠镜检查，有误诊为痔的可能。
辅助检查(一)首要检查1.直肠指检我国大约75%的直肠癌患者直肠指检可触及直肠肿物，直肠指检可确定癌肿的部位，距肛缘的距离，肿瘤的大小、范围、固定程度与周围脏器的关系等。
2.粪隐血试验大规模普查或对一定年龄组高危人群作为结直肠癌的初步筛选手段。
