（１）保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣是保证乳房外形的关键。当肿瘤位于乳腺实质深部时，可直接切开表面的浅筋膜，不必分皮瓣。
（２）一般标本不应擅自剖开，标本上下内外与基底切缘定向标记，对伴有导管内癌成分的浸润性导管癌或小叶癌，需广泛切除。
三、区域淋巴结的外科处理
（一）腋淋巴结清除术
自１８９４年Ｈａｌｓｔｅｄ报道了Ｈａｌｓｔｅｄ乳腺癌根治术以来，腋淋巴结清扫一直是乳腺癌手术治疗中不可或缺的重要组成部分。腋淋巴结的状况是影响乳腺癌患者预后的最重要因素，也是患者术后选择辅助治疗方案的重要依据。腋淋巴结清扫的预后价值超出治疗价值，这一观点已被认同。围绕腋窝淋巴结清扫范围做了许多研究，这些研究主要集中于淋巴结跳跃性转移的观察，多数研究发现，在第Ⅰ、Ⅱ组淋巴结无转移的情况下，第Ⅲ组淋巴结跳跃性转移的机会很小，而第Ⅰ组淋巴结无转移时，第Ⅱ组淋巴结跳跃性转移的机会报道不一。因此，大多数研究者认为，清扫第Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结可提供足够的分期、预后信息，而且局部控制较满意。
目前，腋淋巴结清扫仍然是获取预后信息和局部控制的重要手段，腋淋巴结转移数是最重要的预后指标，当然，腋窝淋巴结的处理方法在不断地革新，对于临床触诊阴性，前哨淋巴结活检术病理阴性不行腋窝淋巴结清扫术者，明显降低了肩臂障碍的发生率，改善了患者的生活质量。
（二）前哨淋巴结活检术（ＳＬＮＢ）
随着人们经济文化生活水平的提高以及对乳腺癌认识的进步，近年来临床早期乳腺癌的比例不断增加，腋淋巴结无转移或少转移者也明显增加。过度的治疗能使并发症增加，而不当的治疗危害更大。借鉴阴茎癌前哨淋巴结研究的经验，自２０世纪末开始对乳腺癌前哨淋巴结进行研究，希望借此作为术中乳腺癌分期，指导手术方式、范围及判断预后的指标。前哨淋巴结是指原发肿瘤区域淋巴引流的第一个或几个淋巴结，其是否转移可以预测该肿瘤区域淋巴结的转移情况。目前多使用异硫蓝、专利蓝和亚甲蓝（美蓝）等染料、同位素显像及两种方法结合的３种检查方法，国内临床最常用的是亚甲蓝染色法。文献报道，两种方法联合使用可使准确性更高，而有经验的医生可使其准确性高达９３％～９９％，假阴性率≤７％。综合２００３年５月～２００５年４月国内文献资料，前哨淋巴结活检的成功率为９１．９％，准确率为９３．２％，假阴性率为１０．５％。
前哨淋巴结的临床应用价值主要在于使临床早期乳腺癌患者避免腋淋巴结清除术，提高患者生存质量，但是其存在的风险还需要大量临床样本分析来确定。Ｇｉｕｌｉａｎｏ在２００１年美国肿瘤学年会（ＡＳＣＯ）上发表了前哨淋巴结微转移的临床意义的前瞻性研究结果，用连续切片或免疫组化检查前哨淋巴结的微转移，发现检查结果与患者预后并无明显关系。目前，有几个大规模多中心的临床前瞻性研究正在进行，如ＮＳＡＢＰＢ３２、ＡＣＯＳＯＧＺ００１０和ＡＣＯＳＯＧＺ００１１等，期待在有远期生存率的基础上，明确前哨淋巴结在乳腺癌治疗中的临床意义。
１．适应证
（１）诊断时临床检查腋淋巴结阴性。
（２）既往未作过化疗或内分泌治疗。
（３）既往乳腺和腋窝局部未作过放疗或手术。
（４）非导管原位癌、妊娠、哺乳者。
（５）示踪剂不过敏。
２．实施前哨淋巴结活检术的条件和操作要求（１）具备丰富经验的前哨淋巴结活检团队（外科、病理科、核医学及放疗科）。
（２）必要的外部设备：染色示踪剂、放射示踪剂及其检出设备。
（３）示踪剂注射部位：肿瘤周围、乳晕下皮下或组织内，按不同示踪剂特点和要求选择合理的手术操作时机。
（４）多水平ＨＥ染色前哨淋巴结病检。
３．前哨淋巴结活检术方法
（１）生物染料定位法：采用专利蓝，亚甲蓝或卡那琳等生物活性染料。操作方法：麻醉完成、术野铺巾后，抽取生物活性染料沿肿瘤１２、３、６、９四点处各注入１．５ｍＬ到癌组织周围皮下或腺体内，轻按５分钟后，自胸大肌外缘平行于胸大肌外缘方向切开脂肪结缔组织，循蓝染淋巴管追至前哨淋巴结，切除后送快速病理检查，再行常规手术。乳腺癌保留乳房手术患者可沿腋窝皮肤皱襞单独切口行前哨淋巴结活检术。
（２）同位素示踪剂法：采用德国晶体公司生产的晶体２０００γ探测仪，同位素示踪剂采用９９ｍ锝（９９ｍＴｃ）标记的硫胶体（９９ｍＴｃＳｕｌｐｈｕｒｃｏｌｌｏｉｄ，９９ｍＴｃＳｃ），标记率＞９５％，颗粒直径１２０ｎｍ。
于术前将９９ｍＴｃＳｃ注射在肿瘤周围３、６、９、１２点的乳腺皮下，总体积为２ｍＬ，放射活度１．０～２．０ｍＣｉ。在注射后１５分钟、３０分钟、１小时、２小时进行腋淋巴闪烁显像，确定淋巴管走向及前哨淋巴结是否显像和部位。术中使用γ探测仪检测放射性浓聚的腋窝淋巴结，１０秒计数至少超过５００为热点（ｈｏｔｓｐｏｔ）即前哨淋巴结，切除后另装瓶送检。
（３）联合检测法：本研究采取两种方法联合运用，确定前哨淋巴结。术前６小时注射９９ｍＴｃＳｃ，术中用γ探测仪由注射点向腋窝、内乳区、锁骨上、下区反复探测放射性核素热点的分布情况并行皮肤标记，而后在标记处作切口，同时手术开始时在肿瘤周围腺体内１２、３、６、９四点注入专利蓝６ｍＬ，分离皮后寻找到蓝染淋巴管，再次用γ探测仪定位前哨淋巴结予以摘除行术中快速冷冻切片病理检查，若结果为前哨淋巴结阴性，予免行腋窝淋巴结清扫术（ＡＬＮＤ）。
多水平切片伊红染色法或免疫组化染色技术，显微镜下观察确定前哨淋巴结有否癌转移。评定前哨淋巴结连续切片后行免疫组织化学检测，定量ＲＴＰＣＲ分析的结果，分析其结果与乳腺癌微转移灶之间的关系。
４．前哨淋巴结病检后腋窝手术前哨淋巴结阳性或未检出：
视具体情况进行全腋淋巴结清除术或中低位（Ⅰ或Ⅱ水平）腋淋巴结清除术。
前哨淋巴结阴性：可不作腋淋巴结清除术（须患者知情同意）或行低位腋淋巴结清除术。
（三）内乳区淋巴结的外科处理
乳腺癌根治术的基础上同时切除内乳淋巴结称为扩大根治术。上海医科大学肿瘤医院在１２４２例乳腺癌扩大根治术病例中，腋下淋巴结转移率为５１％，内乳淋巴结转移为１７．７％。临床检查未扪及肿大腋淋巴结的病例中，内乳淋巴结转移率９％；有肿大淋巴结时，内乳淋巴结转移率为２１％。肿瘤位于乳房外侧者内乳淋巴结转移为１２．９％，位于内侧及乳房中央者为２２．５％。
手术方式有两种：胸膜内法（Ｕｒｂａｎ）手术及胸膜外法（Ｍａｒｇｏｔｔｉｎｔ）手术。适用于第Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是病灶位于内侧及中央者。
１．Ｕｒｂａｎ手术在乳腺癌根治术的基础上，将患乳侧２～５肋软骨、１～４肋间肌、胸骨外侧６ｍｍ边缘、内乳淋巴结链、胸膜一并切除。胸膜的缺损需用阔筋膜修补，术后并发症多，病死率高，现已极少采用。
２．Ｍａｒｇｏｔｔｉｎｔ手术在乳腺癌根治术基础上，合并切除２～４肋软骨及１～４肋间的内乳淋巴结链。
除少数资料强调乳腺癌胸膜外扩大根治术的特点外，临床多数资料证明：乳腺癌扩大根治术除了胸骨旁局部复发率稍低外，生存率和根治术无本质差别，而手术并发症及致残则明显高于根治术，故临床上也较少应用。另一方面，由于精确放疗技术的应用，可辅以放射治疗。
四、乳腺癌术后乳房重建成型术
（一）乳腺重建的时间
１．即刻乳房重建在乳腺肿瘤切除的同时，进行部分或整个乳房的修整与重建。它具有以下的优点：①切除与再造重建一次完成，减少住院时间与费用；②使患者不必经历失去乳房的心理痛苦；③重建乳房的形态会更好。它不会推迟辅助的放射治疗或化疗，也不会增加局部的复发，但要重视照射对组织产生的损伤。即刻乳房再造适应于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者。
２．延期乳房再造在乳腺肿瘤切除以后，往往在完成了辅助治疗，如放疗、化疗或内分泌治疗后进行乳房的修整与重建。
（二）乳房重建的方法
乳房重建的方法归结为两大类：
１．异体组织乳房重建术即利用人工材料，如硅胶假体、硅凝胶假体、盐水假体等进行乳房形态的重塑。
软组织扩张隆乳术重建乳房适用于乳腺癌改良根治术后畸形属单纯缺损型的患者。方法：改良根治术后，Ⅰ期于胸肌后植入扩张器，每周注入生理盐水进行软组织扩张４～６个月后，将扩张器置换为硅凝胶乳腺假体。
２．自体组织乳房重建术即利用患者自身的组织进行乳房形态的重塑。
（三）带蒂组织移植
１．传统的带蒂横形腹直肌肌皮瓣适用于乳房较大、组织缺损较多、无腹部瘢痕（阑尾切除术后瘢痕除外）的患者。
２．背阔肌肌皮瓣适应于乳房较小、胸部皮肤过紧、瘢痕挛缩严重、缺乏良好的组织覆盖、不能直接放置乳腺假体或扩张器、不适合或不愿意采用背阔肌肌皮瓣皮瓣乳房再造者。
