6.习惯性流产指连续自然流产3次及3次以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及2次以上的自然流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等。
晚期流产常见原因为子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛常发生于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，羊膜囊经宫颈内口突出，宫颈管逐渐缩短、扩张。患者常无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即娩出。
7.流产合并感染流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
主诉
患者停经后出现阴道流血，伴下腹正中阵发性疼痛，部分患者可有组织物排出。
诊断
(一)临床表现
1.停经流产患者多数有明显的停经史。部分患者可出现恶心、呕吐等早孕反应。
2.阴道流血在妊娠3个月内流产者，绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有阴道流血，而且出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。
3.腹痛早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液，特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在阴道流血前即有腹痛。
(二)辅助检查
1.妊娠试验一般孕卵种植8~9日，母血中即可测到HCG，随着妊娠时间增加，HCG水平随之升高，8~10周达高峰。正常血球HCG在孕30日高于100U/L，孕40日高于2000U/L，孕10周高于50000U/L，14~16周后逐渐下降，若早期妊娠HCG处于低水平，或有下降趋势，提示胎盘分泌不足，有流产可能，应继续观察。当HCG由阳性转阴时，提示绒毛停止发育，胚胎也已停止发育。但在一些胚胎发育不良或停育的病例中，滋养细胞的功能仍可继续，不一定立即停止，血HCG的滴度仍可显示阳性。
2.B超检查有助于诊断妊娠及了解胚胎发育情况。正常情况下，妊娠5周B超检查可见胎囊，6周见胎芽，7周见胎心，8周见胎动，10周见胎头。遇月经周期延长，受精时间晚者，B超所见将适当后延。宫颈内口功能不全者，妊娠15~20周B超见宫颈内口直径>15mm。
治疗要点
1.先兆流产
(1)治疗原则：止血、保胎。
(2)具体治疗方法：
1)卧床休息，禁性生活，避免过度活动，同时应重视心理治疗，使其情绪稳定，增强信心。
2)疑黄体功能不足者，可给予天然孕酮，肌内注射黄体酮10~20mg，每日或隔日1次；或口服黄体酮(安其坦)100mg，每日2~3次(后者价格较贵)，直至症状消失。合成孕酮，尤其是睾酮衍生物不适用于保胎。亦可隔日肌内注射HCG3000~5000IU，或两药合用，至孕8周后停药。也可口服维生素E100mg，每日1次，保胎治疗。甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。
3)动态随诊血球HCG及腹部B超检查。若阴道流血停止，B超提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B超发现胚胎发育不良，球HCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。
2.难免流产
(1)治疗原则：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。
(2)具体治疗方法：
1)早期流产应及时行刮宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。
2)晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素10~20U加于500ml5%葡萄糖溶液中静脉滴注，促进子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完整，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
3)术后可行B超检查，了解有无妊娠物，并给予抗生素预防感染。
3.不全流产
(1)治疗原则：一经确诊，应尽快清除宫腔内残留组织。
(2)具体治疗方法：因为极易引起子宫大量出血，故应在输血、输液的同时行刮宫术或钳刮术，并给予抗生素预防感染。
4.完全流产治疗原则：流产症状消失，B超检查证实宫腔内无残留物，若无感染征象，可不予特殊处理。
5.稽留流产处理较困难。胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，导致刮宫困难。稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血(DIC)，造成严重出血。
(1)治疗原则：一经诊断，应收住院，尽快行清宫术。
(2)具体治疗方法：
1)处理前应查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，做好输血准备。
2)若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg，每日2次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌内注射，每日2次，连用3日，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。
3)子宫曑12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5~7日后再次刮宫。子宫>12孕周者，应静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早应用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。
4)近来有报道口服抗孕激素米非司酮50mg，每日2次，共2日，第3日配合前列腺素(米索前列醇)600毺g，可促使排出，即使排出不全，手术刮宫亦较容易。
6.习惯性流产(1)治疗原则：明确原因，进行相应治疗。
(2)具体治疗方法：
1)染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。
2)ABO与Rh血型不合的妇女孕前或孕期服中药方，广木香12g、当归150g、白芍180g、益母草500g、川芎150g，制成蜜丸，每丸重9g，每次1丸，每日2次。
3)黄体功能不足者可通过应用氯米芬(氯底酚)诱导排卵，黄体期开始给予HCG、黄体酮肌内注射，增强黄体功能。具体用法：黄体酮20mg，肌内注射，每日1次，HCG2000U，肌内注射、隔日1次，至妊娠12周递减量，根据情况于12~16周停药。甲状腺功能减退时也易流产，补充甲状腺治疗即可，但较为少见。
4)若有子宫畸形或肌瘤等，可行整形术。
5)宫腔粘连，在宫腔镜下分离后放避孕环，并给予雌激素、孕激素人工周期治疗，促进子宫内膜的生长、修复，避免粘连再次发生。3个月后取出避孕环，恢复排卵，争取妊娠。
6)宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕12~18周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。
7)炎症患者依据病原体选择抗感染治疗。
8)免疫治疗一般采用停止与精液接触，或用避孕套隔离3个月，或用免疫抑制剂(如泼尼松)后受孕率20%左右，但疗效差异大，有不良反应，尚未被广泛接受。
9)流产既然是一种自然的保护机制，每次怀孕也不一定都能正常发育，因此，大多数不一定能找到原因，可进行一般治疗，如服用多种维生素、微量元素、维生素E及维生素C等增强体质。
7.流产合并感染(1)治疗原则：控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
(2)具体治疗方法：
1)若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2~3日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。
2)若已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。
3)若感染严重或已形成盆腔脓肿，应行手术引流，必要时切除子宫。
（第八节）早产
早产是指从末次月经第1日开始计算，妊娠满28周至不足37周间分娩。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破；治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。
早产的高危因素包括：栙早产史；栚晚期流产史；栛孕妇年龄<18岁或>40岁；栜孕妇患有躯体疾病和妊娠并发症；栞孕妇体重过轻(体重指数曑18kg/m2)；栟无产前保健，经济状况差；栠孕妇为吸毒或酗酒者；栢孕妇在孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；栣孕妇有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；栤多胎妊娠；枮爜爧助孕技术后妊娠；枮爜爩孕妇存在生殖系统发育畸形。
早产可分为以下三种情况。
1.先兆早产妊娠28~36+6周孕妇出现宫缩每小时不低于4次，宫颈口未扩张或宫颈管消退低于75%。无胎膜早破。
2.早产临产在先兆早产的基础上，如出现规律宫缩(每20分钟不低于4次或60分钟不低于8次)，同时伴有宫颈管缩短曒75%，宫颈口进行性扩张至2cm。
3.不可避免的早产规则的宫缩不断加强，子宫颈口扩展至4cm。
主诉
患者停经、下腹憋痛，可伴有少量阴道流血、阴道流水。
诊断
(一)临床表现
1.停经怀孕满28周至37周前。
2.下腹憋痛孕妇不规则或规则的下腹憋痛，间隔时间有缩短的趋势，持续时间有延长的趋势。
3.阴道流水孕妇常为少量清亮液体自阴道口流出，量多时可湿透内裤。
4.阴道流血量较少，如果超过月经量，应考虑是否有前置胎盘或胎盘早剥存在。
(二)辅助检查
1.超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大利用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2~5.3cm，经阴道测量为3.2~4.8cm，经会阴测量为2.9~3.5cm。对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇的早产预测认为：宫颈长度>3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。
漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。
2.阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接蛋白(fFN)的测定fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物可以呈阳性改变，但妊娠22~35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。孕24~35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度为50%左右，特异度为80%~90%。1周内分娩的敏感度为71%，特异度为89%。孕24~35周有先兆早产症状，但fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98%，2周之内不分娩为95%。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。
3.阴道窥器检查及阴道流液涂片了解有无胎膜早破。
治疗要点
(一)一般治疗
1.卧床休息卧床休息以减少宫缩，取左侧卧位，可增加子宫胎盘血流量，改善胎儿氧供和营养。
2.避免检查应避免不必要的阴道检查和直肠指检，减少腹部检查。
禁止性生活。
3.宫缩抑制剂
(1)硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。至今仍是广泛应用于抑制子宫收缩的传统用药。孕期用药属于B类。
1)用法：硫酸镁的首次剂量为5g，即以25%硫酸镁20ml加于5%葡萄糖溶液100~250ml中，半小时内静脉滴注，此后再将25%硫酸镁60ml加于5%葡萄糖溶液500~1000ml中，以2g/h的速度静脉滴注，宫缩抑制后继续维持4~6小时，可改为1g/h，宫缩消失后继续静脉滴注12小时，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5~2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心脏停搏。
2)禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死病史和心肌病。
3)不良反应：栙孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心脏停搏；栚胎儿：无负荷试验(NST)无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少；栛新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀。
4)监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射，Mg2+浓度；应用硫酸镁时需准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。如呼吸<16次/分、尿量<25ml/h、膝腱反射消失，应立即停药，并将10%葡萄糖酸钙10ml溶于10%葡萄糖溶液10ml中缓慢静脉注射。
(2)球受体激动剂：刺激子宫及全身的肾上腺素能球受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌的收缩。
1)常用药物：有利托君(羟苄羟麻黄碱)、沙丁胺醇和特布他林三种。
晒利托君(安宝)：孕期用药属于B类。
用法：将利托君100mg溶于5%葡萄糖溶液500ml(对糖尿病患者可用生理盐水稀释液)中，开始时以0.05mg/min(5滴/分，每毫升20滴)的速度静脉滴注，以后每10~15分钟增加0.05mg/min(增加5滴/分)，直至达到预期效果，通常保持在0.15~0.35mg/min(15~35滴/分)，最大给药浓度不超过0.35mg/min(35滴/分)，至宫缩停止后继续维持12~24小时，逐渐减量后改口服，每次10mg，每4~6小时1次。如果心率曒140次/分应停药。
晒沙丁胺醇：即硫酸舒喘灵，是目前国内最常用的球受体激动剂。孕期用药属于C类。
用法：2.4~4.8mg，口服，通常首次4.8mg，以后每6~8小时口服2.4~4.8mg，直至宫缩消失时停药。
晒特布他林(叔丁喘宁)：皮下注射，与比利托君两者治疗早产的效力无差别。国外孕期使用较多，孕期用药属于B类。
用法：0.25mg，皮下注射，相隔20分钟可重复，共3次。
2)禁忌证：
晒绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。
晒相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。
3)不良反应：
晒孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿。
晒胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症。
晒新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。
4)监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2400ml/24h。
(3)钙通道阻滞剂：使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。常用药物硝苯地平，孕期用药属于C类。
1)用法：首次负荷量30mg，口服，或10mg，舌下含服，每次20分钟连续4次。90分钟后改为10~20mg，每4~6小时1次，口服，或10mg，每4~6小时1次，舌下含服，应用不超过3日。
2)禁忌证：心脏病、低血压和肾疾病。
3)不良反应：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。
