4.神经系统表现病情严重时随脑水肿加重，可有颅内高压表现，如前囟张力增高，颅缝分离，常伴不同形式惊厥，以微小型、阵挛型多见，可间断发作或频繁发作，脑损伤更重者，可出现持续强直发作。重度脑病多出现脑干症状，如中枢性呼吸衰竭，呼吸节律不整，呼吸暂停。瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝或消失，也可出现眼球震颤等表现。
(二)辅助检查
1.血清肌酸激酶同工酶(CKBB)正常值低于10U/L，脑组织受损时升高。
2.神经元特异性烯醇化酶(NSE)正常值低于6毺g/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。
3.代谢紊乱及多脏器损害需定时监测血糖、血钠、血钙等。
4.B超检查对基底神经核、脑室及周围出血具有较高的敏感性。
缺氧缺血性脑病早期的主要病理改变为脑水肿，B超表现为不同程度、不同区域的强回声，结构模糊，可以是弥漫性的，也可以局限于脑室旁。脑室可受压变窄，脑室边界不清，更重者脑血管搏动减弱，脑的正常结构消失。在3~4周后，可形成脑室周围白质软化，可探及大小不等的无回声囊腔。可见皮质及皮质下白质坏死液化灶，甚至多囊层状孔洞脑。
5.CT检查根据白质低密度的范围，可从CT平片判断病情严重程度，72小时表现比较明显。
轻度：散在、局灶性白质低密度影分布于2个脑叶。
中度：低密度影超过2个脑叶，甚至达5~7个。
重度：广泛性弥漫性低密度，灰白质界限消失。
与此同时，还应注意白质形态改变，即低密度由白质发展为灰质，白质边缘形态由枫叶状变为杵状、花瓣状、蘑菇状，这些表现同样说明脑水肿严重。对于新生儿缺氧缺血性脑病的诊断仅作参考，最适宜检查时间为生后2~5日。
(三)诊断标准由中华医学会儿科学会新生儿学组制定的足月儿缺氧缺血性脑病诊断
标准如下。
1.有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现：胎心率<100次/分，持续5分钟以上和(或)羊水栿度污染，或在分娩过程中有明显窒息史。
2.出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟曑3分；并持续至5分钟时仍不超过5分；或出生时脐动脉血气pH曑7。
3.出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上。
4.排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。
同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。
目前尚无早产儿缺氧缺血性脑病诊断标准。
治疗要点(一)疾病极期综合治疗1.三项支持疗法(1)维护良好的通气、换气功能，使血气和pH保持在正常范围，可酌情予以不同方式的氧疗，如面罩、鼻塞、持续呼吸道正压通气(CPAP)，必要时行人工通气。酌情应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒，24小时内使血气达到正常水平。
(2)维持各脏器血流灌注，使心率、血压保持在正常范围，根据病情应用多巴胺2~5毺g/(kg·min)，如效果不佳，可加用多巴酚酊胺2~5毺g/(kg·min)及营养心肌药物、三磷腺苷(ATP)、细胞色素C等。
(3)维持血糖水平在正常高值(5.0mmol/L)，以保持神经细胞代谢所需能量，及时监测血糖，调整葡萄糖浓度，一般剂量为6~8mg/(kg·min)，必要时可增加至8~10mg/(kg·min)。根据病情尽早开奶或喂糖水，保证热量摄入。
2.对症处理(1)控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg，于15~30分钟静脉滴注，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg/kg。12~24小时后给予维持量，每日3~5mg/kg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性惊厥者加用地西泮，每次0.1~0.3mg/kg，静脉滴注；或加用水合氯醛50mg/kg灌肠。
(2)降低颅内压：避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日输液总量不超过60~80ml/kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次0.5~1mg/kg，静脉滴注；严重者可用20%甘露醇，每次0.25~0.5g/kg，静脉滴注，每4~6小时1次，连用3~5日。一般不主张用糖皮质激素。
(3)消除脑干症状：当重度新生儿缺氧缺血性脑病临床出现呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳洛酮，剂量为0.05~0.1mg/kg，静脉滴注，连用2~3日或至症状消失。
(二)阶段性治疗目标及疗程1.生后3日内维持内环境稳定。
2.生后4~10日应用脑细胞代谢激活剂和改善脑血流药物。常选用药物为1，6二磷酸果糖2.5ml/(kg·d)，静脉滴注；胞二磷胆碱100~125mg加入5%葡萄糖溶液100ml，静脉滴注；或脑活素5ml加入5%葡萄糖溶液50ml，静脉滴注。
3.10日后中度新生儿缺氧缺血性脑病总疗程10日到2周，重度3~4周。
(三)新生儿期后的治疗及早期干预病情稳定后尽早进行智能和体能的康复训练，有利于促进脑功能恢复，减少后遗症。
（第五节）病毒性脑炎
病毒性脑炎是指有病毒感染导致脑实质病变，并引起一系列相关临床表现的传染病。包括有病毒直接侵入脑组织所致的脑炎，以及感染后或接种后脑炎。其中流行性乙型脑炎、森林脑炎的传染性较强，一些由呼吸道病毒或消化道病毒引起的病毒性脑炎大多以散发形式发病，也被称为散发性脑炎。常见的引起病毒性脑炎的病毒有乙型脑炎病毒、肠道病毒(埃可病毒、科萨奇病毒)、腺病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒，以及流感病毒等。本节主要介绍感染后病毒性脑炎。
主诉
患儿可有发热、头痛、呕吐及精神改变，或伴惊厥、意识障碍、瘫痪及神经系统定位症状。
诊断
1.临床表现
(1)前驱症状及病毒感染的表现：急性或亚急性起病，有发热、头痛、肌痛、呕吐、腹泻等表现。
(2)脑实质损害的症状和体征：栙意识障碍：轻者可以仅为精神差、嗜睡，严重者会出现昏迷；栚痫样发作：可以是全身性发作，也可以是局限性发作；栛颅内高压：喷射性呕吐、剧烈头痛，使用甘露醇后可缓解；栜神经系统定位体征：瘫痪多为痉挛性瘫痪，腱反射活跃、巴宾斯基征阳性，可以是偏瘫、单瘫、四肢瘫、交叉瘫。也可能出现脑神经麻痹表现，如面瘫、延髓性麻痹；栞自主神经紊乱：严重者可能出现神经源性休克，需特别注意。
2.辅助检查
(1)血常规：白细胞计数及中性粒细胞一般不升高，但乙脑、森林脑炎时白细胞计数会增高。
(2)脑脊液：外观清澈或微浑浊，细胞数轻度到中度增高，少数脑炎细胞数可达1000暳106/L以上。通常以单核细胞为主。糖正常，蛋白定量正常或轻度增高。
(3)脑电图：一般是弥漫性慢波，提示脑实质损害。抽搐严重的患儿会出现癫痫波。
治疗要点
1.一般治疗
(1)严密观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化。
(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，禁食患者静脉液体量50~80ml/(kg·d)。
(3)经常翻身，保持皮肤清洁干燥，防止发生压疮、坠积性肺炎。
(4)口腔护理，保护眼睛。
(5)惊厥患儿防止舌咬伤，防止舌根后坠。
(6)持续高热患儿积极控制体温。必要时使用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪各0.5~1mg/kg，肌内注射或静脉注射，每4~6小时1次，同时对头、颈、腋窝和腹股沟放置冰袋。需要注意患儿呼吸情况，雾化吸痰；注意血压及血液循环。
(7)氧疗：低流量持续给氧，30%~50%为宜(鼻导管吸氧浓度%=21+4暳氧流量L/分)。
(8)昏迷患者需要鼻饲，禁食患者需要静脉营养，保证患儿热量最少125.6kJ/(kg·d)。
2.抗病毒治疗
(1)阿昔洛韦：抑制病毒的DNA聚合酶，对单纯疱疹病毒(HSV)、EB病毒(EBV)、水痘带状疱疹(VZV)可以提高生存率、减少后遗症。一般剂量为30mg/(kg·d)，分3次静脉滴注，14~21日为一疗程。滴速过快对肾功能有损害，每次滴注时间应在1小时以上。
(2)阿糖腺苷：干扰病毒DNA合成，对单纯疱疹病毒有效。用量：10~15mg/(kg·d)，溶于葡萄糖溶液中静脉滴注12小时以上，浓度不超过700mg/L，共用10日。有胃肠道反应。
(3)干扰素：100万U，肌内注射，每日1次，共3~7日。
(4)更昔洛韦：影响病毒DNA合成，对巨细胞病毒有效。分诱导治疗和维持治疗两步。诱导治疗常用剂量为10mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，共14日。每次应在1~2小时缓慢静脉滴注。维持治疗剂量为5mg/(kg·d)，每日1次，持续至少6周。有肾脏、骨髓毒性、粒细胞减少或血小板减少等不良反应。
3.控制惊厥病毒性脑炎可以出现反复或持续惊厥，惊厥可由颅内压增高、脑实质病变及缺氧等引起，解痉治疗同时要根据原因给予相应的治疗。常用解痉药物有以下几种。
(1)地西泮(安定)：每次0.3~0.5mg/kg，缓慢静脉注射，半小时后可重复给药。见效快，有抑制呼吸的可能。
(2)10%水合氯醛：每次0.5ml/kg，保留灌肠，见效快，没有静脉液路的情况下使用方便。
(3)苯巴比妥：每次6~10mg/kg，4小时可重复，剂量每次不超过0.2g。
4.脱水治疗20%甘露醇每次0.5~1g/kg，每4~6小时1次。效果不佳可加用呋塞米每次0.5~1mg/kg。使用脱水剂时需注意电解质紊乱，甘露醇可能引起肾衰竭。
5.抗感染治疗糖皮质激素有减轻炎症、退热、降低毛细血管通透性等作用。地塞米松0.5~1mg/(kg·d)，分2次使用。有抑制免疫、促发胃肠道出血等作用。
6.呼吸衰竭脑水肿可致呼吸衰竭，积极使用脱水剂同时，需要使用人工辅助通气。
7.恢复期和后遗症期患者应进行功能练习、使用理疗治疗。惊厥发作频繁的患者需要加用抗癫痫药物。
（第六节）口炎
一、鹅口疮
鹅口疮又称雪口病，为白色念球菌感染在黏膜表面形成白色斑膜的疾病。
主诉
患儿口腔黏膜有乳白色斑块。
诊断
1.临床表现在唇、颊、舌、软硬腭及咽部黏膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物，不易擦去，强行剥离后局部黏膜潮红、粗糙，可有出血。
2.辅助检查口腔白膜涂片镜检：镜下可见真菌的菌丝和孢子。
治疗要点
注意哺乳卫生，加强营养，适当增加维生素B2和维生素C。停止使用不必要的抗生素，加强饮食营养，一般不需静脉或口服抗真菌药。
1.2%碳酸氢钠溶液清洁口腔。
2.局部涂抹10万~20万U/ml制霉菌素鱼肝油混悬液，每日2~3次。
二、疱疹性口腔炎
疱疹性口腔炎是由单纯疱疹病毒栺型感染所致，1~6岁小儿比较常见。于上呼吸道感染、肺炎等各种感染性疾病的过程中容易合并发生。四季均有发病，以冬季为多。
主诉
患儿可有发热伴哭闹、流涎、拒食。
诊断
1.临床表现起病前可有发热，1~2日后口腔黏膜出现直径2~3mm的单个或成簇的小疱疹，周围有红晕，破溃后成为黄色溃疡，多个溃疡可融合。疱疹多在两颊、唇内及牙龈，亦可侵及舌和软腭等部位，可伴颌下淋巴结肿大。
2.辅助检查血常规符合病毒性感染表现。如继发感染，可见白细胞计数及中性粒细胞计数增高。
治疗要点
以对症治疗为主，保持口腔清洁，多饮水。
1.注意饮食食物以微温或凉的流质为宜。
2.药物治疗
(1)局部可涂抹疱疹净，抑制单纯疱疹病毒。吗啉胍(病毒灵)10~20mg/(kg·d)，分3次口服，有一定疗效。此外，还可应用西瓜霜、锡类散等，发热者可给予退热处理。
(2)疼痛严重者，可饭前给予2%利多卡因涂抹局部。
(3)可涂5%金霉素鱼肝油糊剂，每1~2小时1次，预防继发细菌感染。有继发感染者可用抗生素。
三、溃疡性口腔炎
溃疡性口腔炎多为链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌感染所致。
主诉
患儿哭闹、口腔疼痛，拒食，可伴发热。
诊断
1.临床表现
(1)可因局部疼痛而有哭闹、拒食，伴有流涎增多。
(2)口腔黏膜充血、水肿，可见境界清楚的溃疡。表面有灰白色或黄色假膜。
2.辅助检查血常规检查白细胞计数升高，以中性粒细胞为主。
治疗要点
控制感染，加强口腔护理，对症支持治疗。
1.饮食食物以微温或凉的半流质饮食为宜。
2.抗感染如青霉素类或第一代头孢菌素类药物。
(1)青霉素：10万~40万U/(kg·d)，分2~3次静脉滴注。
(2)头孢氨苄(先锋霉素IV)：25~100mg/(kg·d)，分2~4次口服。
(3)头孢唑林(先锋霉素V)：25~100mg/(kg·d)，分2~4次静脉滴注。
3.局部用药溃疡可用1%甲紫或5%金霉素鱼肝油或康复新液。
4.止痛可用2%利多卡因或0.5%丁卡因局部涂抹。
（第七节）流行性腮腺炎
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道传染病，最常累及腮腺、舌下腺和颌下腺，发病较少，全年均可发病，冬春季多发，多发于学龄前及学龄期儿童。其特征为腮腺非化脓性肿胀及疼痛，并有累及全身各种组织的倾向，大多有发热及轻度不适，常见并发症为不同程度的无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎，以及睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎及肾炎。
主诉
患儿可有腮腺肿大伴低热、食欲缺乏、恶心、呕吐、结膜炎、咽痛等。
诊断
(一)临床表现
1.潜伏期14~24日，以17~18日最为多见。
2.前驱期1~2日，常有发热、倦怠、肌肉酸痛、食欲减退，呕吐，头痛、结膜炎、咽炎等，偶可首先出现脑膜刺激征，多数患者可无前驱期，以耳下部肿、痛为最早症状。
3.腮肿期腮肿一般多为两侧性，可先见于一侧，1~2日后另一侧也肿大，肿胀的腮腺以耳垂为中心，向周围蔓延，2~3日达高峰，局部疼痛，张口或咀嚼时更明显，表面灼热，颊内腮腺管口可见红肿，颌下腺及舌下腺也先后受累。腮腺肿胀4~5日后减退，全病程1~2周。
(二)辅助检查
1.外周血象白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。有并发症时白细胞计数可增加，偶有类白血病反应。
2.血清和尿淀粉酶测定90%患者的血清淀粉酶有轻至中度增高，尿中淀粉酶也增高，有助于诊断。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比，但其增高也可能与胰腺和小肠浆液造酶腺病变有关。
3.血清学检查(1)中和抗体试验：低滴度为1暶2即提示现症感染。
(2)补体结合试验：对可疑病例有辅助诊断价值，双份血清(病程早期及第2~3周)效价有4倍以上的增高，或一次血清效价达1暶64者有诊断意义。如条件许可，宜同时测定S抗体和V抗体。S抗体增高表明新近感染，V抗体增高而S抗体不增高时仅表示以往曾受过感染。
(3)血凝抑制试验：受病毒感染的鸡胚，其羊水及尿囊液可使鸡的红细胞凝集，腮腺炎患者的恢复期血清有强大抑制凝集作用，而早期血清的抑制作用则较弱，如两次测定效价相差4倍以上，即属阳性。
治疗要点1.一般治疗卧床休息，保持口腔卫生，应呼吸道隔离至腮腺肿胀完全消退后3日。清淡饮食，避免酸性等刺激性饮食。并发胰腺炎者，禁饮食，输液以维持营养，酌情给予维生素B、维生素C等。
2.抗病毒治疗(1)复方板蓝根冲剂：0.5~1袋，每日3次，口服，连用5~7日。
