(2)无移位型骨折：如Gardon栺型或Gardon栻型，需卧床休息，皮牵引或穿防旋鞋4~16周，然后逐步离床活动。对于其中一部分患者转变为移位型骨折，目前绝大部分主张手术治疗，对于年老体弱、麻醉耐受性差的患者，可采取基础麻醉加局部麻醉，采用空心钉经皮固定。
(3)基底型股骨颈骨折：此类骨折骨折线位于后关节囊支持带以远，容易愈合，很少发生股骨头缺血性坏死，但骨折段产生的弯曲力矩很大。
若行3枚空心螺丝钉内固定，螺丝钉在远骨折段内缺乏有效支撑结构，成为点状固定。难以承受轴向负载，易于失效。故通常采用动力髋螺丝钉(DHS)附加1根防旋螺丝钉。也可以采用具有双拉力钉结构的股骨近端髓内钉。
3.人工关节置换
(1)适应证：栙年龄：大于65岁，预期寿命不大于10~15年者，对于小于65岁的新鲜骨折，可先考虑行内固定治疗；栚严重骨质疏松；栛全身状况差，身体虚弱，难以耐受二次手术；栜局部并存其他疾病：如骨折前已有股骨头坏死、严重骨关节炎、类风湿等；栞存在神经系统疾病：如频繁全身性癫痫发作，严重帕金森、脑卒中引起偏瘫等；栟骨折不愈合或陈旧性股骨颈骨折，年龄超过60岁；栠内固定失败，无再次内固定条件；栢治疗依从性差的患者。
(2)关节置换类型选择：采用全髋或者半髋一直存在争议，实际具体应用中应当理性客观对待，对于身体条件差、并发疾病多的高龄患者应首选半髋置换。
二、股骨转子间骨折
股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。多与骨质疏松有关，女性多于男性。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合，故其预后远较股骨颈骨折为佳。
主诉
患者外伤后髋部出现疼痛、肿胀，患肢不能活动。
诊断
粗隆间骨折部位血运丰富，很少发生骨折不愈合以及股骨头缺血性坏死，但易发生髋内翻。
1.临床表现伤后髋部肿胀、疼痛，不能站立或行走，瘀血、下肢活动受限和短缩外旋。
2.辅助检查
(1)体格检查：转子区后外肿胀瘀斑，压痛明显，压痛点位于大转子处。
下肢外旋、短缩、畸形明显，可达90曘。轴向叩击痛阳性。
(2)X线检查：首选骨盆正位和患髋侧位X线检查，一般结合临床表现均能确诊。
治疗要点
1.非手术治疗(1)适应证：栙因患者一般情况太差，无法耐受手术及麻醉；栚上前活动能力很差或已失去负重行走功能或存在严重意识障碍；栛预期生存期不超过6个月；栜陈旧损伤无症状患者。
(2)治疗方法：牵引疗法：对于稳定与非稳定骨折，分别应牵引8~12周。
2.手术治疗(1)手术指征：稳定或不稳定骨折，年龄较大，又无明显手术禁忌证者，手术可使患者早期离床，减少并发症。年轻患者，为争取良好复位，亦可选用手术治疗。
(2)内固定：栙简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。可用于稳定性骨折，如Evans栺a、栺b等稳定性骨折或高龄身体状况很差患者。
栚侧钢板类固定物：目前主要为动力髋螺丝钉(DHS)内固定。栛股骨近端髓内固定：如Gamma钉、股骨近端髓内钉PFN或股骨近端髓内钉。
(3)人工关节置换：手术适应证目前争议较大，但以下是较明确的手术适应证：栙患侧髋关节既往已存在有症状的病变，如股骨头坏死；栚骨折严重粉碎，闭合复位困难，需要切开复位，且骨质严重疏松，内固定难以保证质量；栛内固定失败需翻修。
术后2日开始功能锻炼，主要为髋膝距小腿关节的矢状面屈伸运动、直腿抬高等。待伤口疼痛消失后即应离床锻炼活动。
三、股骨大、小转子骨折
主诉
患者外伤后髋外侧(小粗隆为髋内侧)疼痛。
诊断
单纯大转子骨折可见于老年人因直接撞击引起；少数可因臀中小肌前列收缩引起。多数仅累及一部分，而非整个大转子。小转子骨折多因髂腰肌的强烈收缩将小转子撕脱。
1.临床表现大粗隆为外伤后髋外侧(小粗隆为髋内侧)疼痛。
2.辅助检查
(1)体格检查：患肢活动时疼痛加重，局部压痛明显(大粗隆为外伤后髋外侧，小粗隆为髋内侧)。纵向叩击痛阳性，可伴有皮下瘀血。
(2)X线检查：移位的骨折通过X线基本可确定诊断，可见移位骨折快。
治疗要点
1.非手术治疗
(1)适应证：栙单纯大转子骨折多数仅累及一部分，而非整个大转子，外展肌功能大部分得到保留，即使少许移位，日后功能影响不大，多采取保守治疗；栚单纯小转子骨折。
(2)治疗方法：对症药物，支撑器具保护下行走。
2.手术治疗
(1)适应证：单纯大转子骨折且为青壮年、骨折移位多者可考虑手术。
(2)手术方法：张力带或拉力螺丝钉固定。
四、髋关节脱位
髋关节结构稳固，必须有强大的外力才能引起脱位。髋关节脱位是一种严重损伤。在脱位的同时软组织损伤亦较严重。且常合并其他部位或多发损伤。因此患者多为活动很强的青壮年。
主诉
患者外伤后髋部肿胀、疼痛、畸形，下肢活动受限。
诊断
1.临床表现伤后髋部疼痛，不能站立或行走，下肢活动受限，远端麻木。中心脱位严重者可合并骨盆骨折，伴有盆腔内脏器损伤及休克。
(1)前脱位：伤肢较后脱位长，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可扪及股骨头。
(2)后脱位：伤后即感髋部疼痛，下肢功能丧失，仰卧困难；伤肢屈曲内收、内旋畸形，下肢缩短，膝落于健侧大腿上，足趾接触健足内侧缘；臀部明显隆起，可扪及脱位的股骨头。
(3)中央型脱位：股骨头移位轻者，仅有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；直肠指检时，常在伤侧触到包块(股骨头)及疼痛。
2.辅助检查
(1)体格检查：
1)前脱位：伤肢呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可摸到股骨头。被动活动，引起肌肉痉挛和剧烈疼痛。
2)后脱位：患肢畸形，臀部隆起为股骨头所在处，大腿呈内收、内旋、屈曲短缩畸形。根据髂坐线、Bryant三角和作Shoemake线交点检查均显示股骨大粗隆上移的征象，髋关节套叠(或望远镜试验)为阳性，下肢短缩，不能外展和伸直。被动活动时出现疼痛加重，保护性痉挛。在陈旧性损伤中患髋屈氏试验阳性。同时注意有无坐骨神经损伤使膝以下感觉运动损失呈瘫痪状态。
3)中心脱位：股骨头移位轻者，仅有局部压痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；直肠指检时，常在伤侧触到包块(股骨头)及疼痛；患肢轴向叩击痛阳性。
(2)X线检查：可提示股骨头移位的情况及有无合并骨折。
治疗要点(一)非手术治疗1.适应证栺型前脱位，无骨折的后脱位，以及不伴股骨骨折的栺型中心性脱位。
2.手法复位(1)前脱位：患者仰卧位，一助手把住骨盆，另一助手握住小腿，屈膝90曘，缓慢增加髋部外展、外旋及屈曲，并向外方牵引即加重畸形手法，使股骨头与闭孔或耻骨上肢分离。此外术者站立在对侧，一手把住大腿上部向外侧按压，一手用力将股骨头向髋臼内推进，同时在牵引下内收患肢，当感到股骨头纳入髋臼的弹响时即已复位，放松牵引后畸形消失。如手法复位失败，应及早切开复位。术后牵引固定时应保持患肢于内收、内旋、伸直位。
(2)后脱位：患者仰卧地面的垫子上，常用复位方法为Allis法：一助手将患者骨盆固定，术者骑跨在腿上，用双手抱起胫骨上端使膝髋各屈曲90曘，牵引、外旋伸直下肢。在牵引外旋过程中可听到清脆的响声，说明股骨头已复位，患肢畸形消失，髋关节可做各向活动。复位后拍摄X平线片证实。
复位患肢进行皮肤牵引或石膏固定。髋关节放置在功能位上外展30曘屈曲15曘，固定时间3~5周。并鼓励患者进行功能锻炼。足趾距小腿关节活动，股四头肌收缩防止肌萎缩。待固定、牵引去除后逐步下地持拐行走，练习膝髋屈曲幅度直至恢复正常。
(3)中心脱位：轻度股骨头内移，髋臼骨折不重的可不必复位，需卧床休息10~12周，做短期皮肤牵引以缓解症状。股骨头内移比较明显的，需用骨牵引复位。股骨髁上牵引有时效果不好，最好在大粗隆下方钻入粗大螺丝钉经股骨颈至股骨头内，做侧方牵引。床旁摄片核实复位情况，一般牵引4~6周，3个月后方能负重。
(二)手术治疗1.手术指征包括：栙手法复位无效；栚栻~桋型前脱位；栛栻~桇型中心脱位；栜髋臼复位不良股骨头不能复位者；栞同侧有股骨骨折者。
2.手术方法(1)前脱位可通过WatsonJones切口或Hardinge直接外侧入路进行切开复位，术后制动4周，借助拐杖部分负重6~8周。
(2)对于栺型后脱位的治疗意见是完全一致的，以急症闭合复位为原则。对于合并有骨折(栻~桋型)的治疗意见则不完全一致，其中多数人皆主张早期手术切开复位和内固定。因为将主要骨折块行内固定后，可恢复关节的平滑和稳定性；同时还可探查关节内有无碎小骨折片，如有则应清除。术后制动3~4周。
(3)中心脱位髋臼毁损明显，治疗较困难。一般主张切开复位与合适的内固定。但第桇型例外，因髋臼毁损严重往往会发生创伤性关节炎，必要时可实行关节融合术。术后患肢牵引4~6周后，双拐负重逐步行走。
（第七节）股部创伤
一、股骨转子下骨折
股骨小转子下和股骨干峡部以内发生的骨折为转子下骨折，占股骨上段骨折的5%~11%，占转子周围骨折的27%。其年龄分布有两组，20~40岁及60岁以上。老年组骨折多由低能量创伤所致。年轻组骨折多由高能量损伤造成，常合并其他骨折和损伤。
主诉
患者受伤后髋部明显疼痛、肿胀，患肢活动受限。
诊断
股骨转子下骨折时内侧骨皮质为高压，外侧皮质张力大，是一个高机械应力集中区域，此区由皮质骨构成，加之此类骨折大多为粉碎性骨折，故骨折愈合慢，常易造成骨折不愈合。
1.临床表现伤后局部明显疼痛、肿胀、局部出血较多，常伴有失血性休克，由于外力强大，应注意多发伤及复合伤。
2.辅助检查(1)体格检查：患肢内收、短缩畸形，多发伤或合并其他损伤时出现相应体征。
(2)X线检查：基本可确定诊断，但需包括从髋到膝的股骨前后位和侧位片及骨盆前后位片，因为常可能有合并伤，故需细致检查骨盆和膝关节。
侧位片需包括大转子骨折所延伸的范围，特别要明确是否涉及梨状窝的前侧和后侧。
治疗要点
(一)非手术治疗
1.适应证年轻人严重粉碎性骨折，在不易获得稳定内固定或开放骨折，牵引治疗方法及注意事项同转子间骨折，但愈合时间比转子间骨折愈合时间长。
2.治疗方法转子下骨折可采用Russell牵引，将髋关节屈曲外展，肢体置中立位，直至骨折牢固愈合。对于严重性骨折牵引时间需延长，可长达16周。
(二)手术治疗
1.手术指征目前认为手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法。
2.手术方法
(1)Enders针：固定强度较弱，其结果不甚满意。对于稳定型骨折(横断及蝶形)Enders针则不足以控制旋转、成角及短缩。术后需加牵引维持3~6周，很大地限制了肢体活动，从而减慢了肢体的功能恢复。目前，除特殊情况外，Enders针很少应用。
(2)传统髓内针：髓内针固定的牢固程度主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度。股骨转子下骨折的近端髓腔宽大，至中部逐渐变窄，再向远端又逐渐增宽。只有髓腔最窄处与髓内针相接触。年轻的患者，由于骨松质密度较大，传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用。传统髓内针固定仅适用于年轻患者中的稳定型骨折。
(3)钢板螺丝钉：特点是螺丝钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中，这样便可使骨折近端得以充分固定。此类内固定物在钢板与股骨头颈的固定螺丝钉之间有一固定的角度。
(4)角度钢板：根据骨折部位的高低，可选择90曘或130曘角度钢板。角度钢板在股骨头颈中的部分呈铲状，较螺丝钉能较好地控制旋转。但铲状部分插入股骨头颈的操作较复杂需准确定位。插入前需充分开好骨窗以避免入点部分劈裂。角度钢板为偏心位固定与Richards钉、DHS相比固定后钢板上所承受的弯曲应力更大。
(5)带锁髓内针：其优点在于，闭合复位下操作手术创伤小、对骨折端环境干扰小，由于中心位固定，具有良好的抗弯曲应力强度。常用的标准带锁髓内针有Zickel钉、RussellTaylor重建钉等。
二、股骨干骨折
股骨干骨折系指小转子下2~5cm至股骨髁上2~5cm的股骨骨折。
骨折由强大的直接或间接暴力导致。由于股骨部肌肉发达，血供丰富，对骨折后的愈合有利，但同时骨折也常伴随严重的软组织损伤及出血。又由于股部肌肉对骨折端的牵引力大，因此对骨折移位的复位及维持影响较大。
主诉
患者患肢肿胀、疼痛、活动受限。
诊断
(一)临床表现
一般有受伤史，伤后肢体剧痛，活动障碍，局部肿胀压痛，有异常活动，患肢短缩，远端肢体常外旋。
(二)辅助检查1.体格检查股骨干骨折多因强暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。
(1)全身表现：股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000~1500ml。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。
(2)局部表现：可具有一般骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。
严重移位的股骨下1/3骨折，在腘窝部有巨大的血肿小腿感觉和运动障碍，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，末梢血循环障碍，应考虑有血管、神经的损伤。
2.X线检查X线表现，一般于正、侧位X线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向，值得注意的是，如果导致骨折的力量不是十分剧烈而骨折情况严重，应注意骨质有无病理改变的X线征象。
