3.检查注意事项若外周血有较多小球形红细胞（>10%），红细胞渗透脆性增加，有阳性家族史，无论有无症状，遗传性球形红细胞增多症诊断可成立；若外周血有较多小球形红细胞，红细胞渗透脆性试验增加，但家族史阴性，须除外免疫性溶血性贫血、不稳定血红蛋白病等原因产生的球形红细胞增多后，方可确定诊断；若有阳性家族史，但外周血小球形红细胞不够多（5%左右），须做渗透脆性试验、温育后的渗透脆性试验、自溶试验、酸化甘油溶血试验等加以证实；若外周血小球形红细胞不够多，又无阳性家族史，则诊断本病须借助较多试验，包括红细胞膜蛋白组分分析、基因分析等，并除外先天性非球形红细胞溶血性贫血等方可确诊。
治疗要点
1.脾切除脾切除对本病有显著疗效。
（1）脾切除的指征：栙血红蛋白≤80g/L的重型；栚血红蛋白80~110g/L、网织红细胞8%~10%，具有以下一种情况者也可考虑切脾：贫血影响生活质量或体能活动，贫血影响重要脏器的功能，发生髓外造血性肿块；栛年龄限制：主张10岁以后手术。对于重型HS，手术时机也应尽可能延迟至5岁以上。
（2）脾切除失败的原因：栙存在副脾；栚因手术中脾破裂而致脾组织植入腹腔形成再生脾，一般切脾后取得疗效，数年后再出现溶血；栛特殊的重型HS；栜诊断错误或同时合并其他溶血性疾患，如GPD缺乏症。
2.其他治疗多数HS患者应补充叶酸。溶血严重时应给予输血。
遗传性椭圆形红细胞增多症
遗传性椭圆形红细胞增多症（HE）是一组异质性家族遗传性溶血病，特点是外周血中有大量的椭圆形成熟红细胞。目前认为HE是一组由于红细胞膜蛋白分子异常而引起的遗传性溶血病。
男性和女性均可发病。
临床特点
（一）临床表现
HE最主要的特点是外周血中椭圆形红细胞大于25%，但其临床症状及血液学改变在不同类型的HE中差异很大。其主诉主要涉及贫血、黄疸及脾大。由于临床表现与分子病变之间尚未找到足够的相关性，因此目前只能根据临床表现和实验室检查进行临床分型。
1.普通型HE是最常见的HE，为常染色体显性遗传，多数为杂合子。一般无贫血及脾大，仅有轻度溶血，网织红细胞计数一般低于3%，外周血中椭圆形红细胞常超过40%（正常低于15%），渗透脆性试验正常或轻度增高。10%~15%的普通型HE杂合子可有明显溶血，椭圆红细胞及破碎红细胞相应增多。纯合子主要表现为慢性溶血性贫血，须要定期输血，脾切除疗效好。
2.遗传性热变性异形红细胞增多症（HPP）是一种罕见的常染色体隐性遗传病，临床可有轻中度甚至危及生命的溶血，外周血可见极端异形的红细胞。渗透脆性和自溶试验增加。脾切除效果好，但不能完全纠正。
3.球形细胞性HE患者常有HS及HE的特点，为常染色体显性遗传。临床可有轻中度溶血性贫血，血片中可见到较圆的椭圆形细胞、不同程度的小球形细胞和椭圆形细胞、不同程度的小球形细胞和椭圆形细胞，异形细胞和红细胞碎片少见。渗透脆性增加，脾切除效果好。
4.口形细胞性HE为常染色体显性遗传。其特点为血片中可见到较圆的椭圆细胞，椭圆形红细胞呈汤匙状，部分呈口形，杂合子型仅有轻微溶血无贫血，而纯合子型产生致死性溶血。
（二）误诊分析
1.避免漏诊依据临床表现、红细胞形态和家族调查，绝大多数HE可得到明确诊断。HE外周血中椭圆形红细胞数量绝大多数均大于25%，一般可达60%~90%，棒状细胞大于10%，除此之外，很少见到其他异形细胞。
2.避免误诊
（1）椭圆形红细胞也可见于部分正常人：但其数量很少超过15%，一般小于5%，且棒状细胞罕见。
（2）椭圆形红细胞也可见于其他血液病：如铁缺乏、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓病性贫血、巨幼细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等，但上述疾病除椭圆形红细胞外，多有其他异形细胞和临床征象，不能仅根据椭圆形红细胞的数量加以鉴别，阳性家族调查是较有力的依据。
辅助检查
1.首要检查
（1）红细胞形态：外周血成熟红细胞形态呈椭圆形、卵圆形、棒形或腊肠形。根据不同类型HE，可有小球形红细胞、小椭圆形细胞、口形红细胞。网织红细胞和有核红细胞形态正常。
（2）渗透脆性试验：根据不同类型HE，红细胞渗透脆性试验可正常或增高。
（3）热不稳定试验：正常红细胞在49~50℃时发生破裂和血红蛋白变性，而遗传性热变性异形红细胞增多症的红细胞在45~46℃就出现上述现象。
2.次要检查轻重不等的溶血性贫血血象和骨髓象，隐匿型可完全正常。且在慢性溶血过程中可发生胆石症和再生障碍性贫血溶血危象。
3.检查注意事项本病大多属常染色体显性遗传，多数患者有阳性家族史。如无阳性家族史，椭圆形红细胞占50%以上者也可诊断。
治疗要点
1.原则上对无症状或轻度贫血不影响健康的HE患者，不需要治疗，明显溶血性贫血者需行脾切除术。
2.脾切后，血红蛋白和网织红细胞均可恢复正常，但椭圆形红细胞仍然存在，且异形红细胞的数量和类型可增多。在遗传性热变性异形红细胞增多症（HPP），脾切后仅能部分减轻溶血。由于婴幼儿HE中一部分可自行缓解，脾切除术应在3岁以后、最好在5岁以后进行。合并胆石症者应行胆囊切除。
遗传性口形红细胞增多症
遗传性口形红细胞增多症（HST）是一种常染色体显性遗传性溶血病，临床可有中重度溶血，外周血口形细胞可达10%~30%，平均红细胞体积（MCV）增高，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）减低，渗透脆性增加，脾切除无效。
临床特点
（一）临床表现
HST溶血程度轻重不一，轻者仅有口形红细胞增多而无溶血征象，病程中，偶尔由于感染而发生再生障碍性贫血危象。一般在家系调查中才被发现，重者可有危及生命的溶血，同一家族成员的HST溶血轻重也不同。大多数HST可有间歇发作的贫血和黄疸，重症患者常有脾大。
（二）误诊分析
1.避免漏诊依据临床表现、外周血中口形红细胞增多和家族调查，诊断一般无困难。
2.避免误诊
（1）继发性口形红细胞增多症：除外周血口形红细胞增多外，一般无溶血，具有相应疾病的特点和缺乏家族史，鉴别不困难。
（2）Rh缺乏综合征：是一种非常罕见的常染色体隐性遗传性溶血病，发病率为1/600万，主要的病变是基因缺失或基因表达障碍，Rh血型抗原可完全缺乏，也可部分缺乏。临床主要表现为轻中度贫血，血红蛋白80~130g/L，网织红细胞6%~12%，MCV和MCHC正常。外周血中可见到多量口形红细胞和少量球形红细胞。渗透脆性增加，自溶试验阳性，葡萄糖或三磷腺苷（ATP）可纠正。红细胞寿命缩短，膜脂和膜蛋白正常。
脾切除能改善溶血。
辅助检查
1.首要检查外周血涂片可见红细胞中央苍白区呈一狭长条状的口形细胞。正常人此种细胞低于4%，如高于5%则视为病理性口形红细胞增多。
2.次要检查可有轻重不等的溶血性贫血的特点。
3.检查注意事项除外毬珠蛋白生成障碍性贫血，肝病，肌强直症以及氯丙嗪、奎尼丁、长春碱治疗后，或铅中毒、乙醇中毒等引起的口形细胞增多。
治疗要点
1.轻者无需治疗或仅需对症治疗，重者可输血。
2.脾切除效果不一，有人主张先进行放射性核素检查，提示红细胞在脾中滞留明显者可考虑切脾。切脾后部分患者的血红蛋白可增高，另一些则无效。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。异常血细胞缺乏一组通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面的膜蛋白（GPI连接蛋白），导致细胞性能发生改变。溶血、全血细胞减少及血栓形成是其主要临床表现。
临床特点
（一）主要表现
1.贫血绝大多数患者有不同程度贫血，常为中、重度。由于贫血大都是缓慢发生的，患者常有较好的适应能力，所以往往血红蛋白虽然降低但仍能活动，甚至可以工作。此外，由于长期血管内溶血，皮肤有含铁血黄素沉积，因而面色及皮肤常为暗褐色。
2.血红蛋白尿典型的血红蛋白尿呈酱油或浓茶色。一般持续2~3日，不加处理可自行消退，重者1~2周，甚至持续更长时间。有些患者的血红蛋白尿频繁发作，也有些患者偶然发作或数月发作一次，另有一些患者虽然尿色不深，但尿潜血持续阳性。
还有约25%的患者在很长的病程或观察期内从无发作。能引起血红蛋白尿发作的因素有感冒或其他感染、输血、服用铁剂、劳累等。血红蛋白尿发作时可有发冷发热、腰痛、腹痛等症。
3.出血约1/3的PNH患者有轻度出血表现，如皮肤、牙龈出血，女性患者也可月经过多，个别人有大量鼻出血、眼底出血、术后大出血等。
4.黄疸不到一半的PNH患者有轻度黄疸。
5.肝脾大多数患者没有肝脾大，约1/4的PNH患者只有轻度肝大，不到15%有轻度脾大。
（二）次要表现
1.感染PNH患者容易遭受各种感染，特别是呼吸道和泌尿道感染，感染又可诱发血红蛋白尿发作。在我国，严重的感染往往是PNH患者死亡的主要原因。
2.血栓形成不同部位的血栓形成在欧美的PNH病例中占23%~50%，是这些地区PNH患者的主要死亡原因。下肢静脉栓塞最多见，其次为脑血栓形成，极个别有肝门静脉或肠系膜血栓形成。
3.胆石症PNH作为长期溶血病合并胆石症者并不多。可能由于无症状，实际病例会更多些。
4.肾衰竭PNH患者肾内有含铁血黄素沉着，但临床上发生肾功能损伤者并不多见。小部分病例有轻度蛋白尿和（或）血中尿素氮增高。近年来用磁共振成像分析发现，大多数PNH患者的肾皮质信号强度减弱，提示有含铁血黄素沉着，为长期血管内溶血的结果，自身免疫溶血性贫血的患者则无。
5.转化在PNH患者中约有20%与再生障碍性贫血（再障）相互转化，绝大部分为再生障碍性贫血过程中或痊愈后经过一段时间转为PNH。近年来报道不少再生障碍性贫血患者经抗淋巴细胞（或胸腺细胞）球蛋白（ALG、ATG）治疗或其他免疫治疗好转后，有10%~31%患者转为PNH。最近用检测血细胞表面GPI连接蛋白的方法发现大约有30%再生障碍性贫血患者的外周血或骨髓细胞中可查到具有PNH特征的细胞，提示再生障碍性贫血患者本来就有转变为PNH的可能性，能否转化取决于残存的正常造血细胞的多少和PNH克隆能否取得生长或生存优势。很少一部分（约5%）PNH患者经过一段时间转为再生障碍性贫血。另有些患者同时具有PNH和再生障碍性贫血两者的特点。以上这些情况统称PNH再生障碍性贫血综合征。
再生障碍性贫血转为PNH的多，PNH转为再生障碍性贫血的少，兼有两者特点者也不是很少。另外，个别PNH患者可转为白血病，其中以急性髓细胞白血病为主。
（三）误诊分析
1.避免漏诊本病虽称阵发性睡眠性血红蛋白尿症，但并非都有血红蛋白尿，即使有也不一定是发作性，更非必然在睡眠时出现。而且只有少数患者以血红蛋白尿为首发表现。再加上合并症和疾病的转化等，临床表现多种多样，致使PNH患者常常不能得到及时诊断，甚至长时间漏诊、误诊。在有血红蛋白尿或有长期慢性贫血的患者，特别是伴有白细胞和（或）血小板减少而骨髓增生活跃者，都应在鉴别诊断中想到本病。确诊本病需要一些实验室诊断方法。
及时确定诊断的关键因素：
（1）认识本病临床表现的多样性。
（2）密切注意血红蛋白尿的出现，每日分段查尿潜血，连续数日，有助于发现肉眼不易察觉的血红蛋白尿。
（3）对确定PNH的实验检查结果要有正确的判断。试验检查阳性取决于异常血细胞的多少，刚刚发生溶血后立即检查，可能由于异常红细胞已破坏而使实验结果呈阴性。大量输血后正常细胞增多，异常细胞相对减少，也会影响结果。所以不能因一次结果阴性而否定诊断，应该多次检查并同时作多种检查。近年来应用特异的抗体和流式细胞仪技术有可能发现一些早期或将发展为PNH的病例，并且可以检测异常中性粒细胞等，从而减少输血带来的影响。
2.避免误诊因为在其他某些病症如骨髓增生异常综合征等也可出现少量类似PNH的异常红细胞，再生障碍性贫血过程中出现少量异常细胞也可能是一过性的而不一定必然发展为PNH。
（1）再生障碍性贫血：PNH容易与之混淆的原因是47.3%病例也有全血细胞减少。两者的主要鉴别点是再生障碍性贫血表现为骨髓增生减低，而PNH表现为骨髓增生活跃（特别是红系）。
若骨髓增生减低而又能查出类似PNH。异常红细胞或是有PNH的临床及实验室所见但骨髓增生低下者，应怀疑是否有疾病的转化或两者兼有（属再生障碍性贫血-PNH综合征）。
（2）缺铁性贫血：PNH因长期反复血红蛋白尿而失铁，可伴有缺铁现象，但与缺铁性贫血不同的是补铁后不能使贫血得到彻底纠正。
（3）营养性巨幼细胞贫血：因溶血促使骨髓代偿性过度增生，叶酸可能相对不足，造成巨幼细胞贫血，但补充叶酸后并不能彻底纠正本病所致贫血。
（4）骨髓增生异常综合征（MDS）：个别PNH患者骨髓象可有病态造血现象，甚至原始粒细胞轻度增高或在外周血中有少量原始粒细胞。有些学者甚至将PNH也视为MDS的一种。但据我们观察，PNH的病态造血或原始细胞增多现象系一过性，可以消失。极个别患者可完全变为MDS。另一方面，一些MDS患者也可具有类似PNH的异常血细胞，但其基本特点和疾病的发展仍以MDS为主，很少发生典型的血红蛋白尿或PNH的表现。
（5）自身免疫性溶血性贫血：个别PNH患者直接抗人球蛋白试验可阳性。另一方面，个别自身免疫性溶血性贫血患者的糖水溶血试验可阳性，但经过追查这些试验都可转为阴性，更重要的是这两种疾病各有自己的临床特点和实验室检查特点，鉴别不困难。
此外，在大多数情况下肾上腺皮质激素对自身免疫溶血性贫血的治疗效果远比PNH为好。
辅助检查
1.首要检查流式细胞仪技术检测：血细胞质特异抗体CD55、CD59阴性细胞大于10%。
2.次要检查实验室检查：Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或含铁血黄素检查）阳性。
3.检查注意事项
