2.吞咽困难进行性加重，由间歇性发作变为持续性，常伴有胸骨后不适或食物滞留感。可在暴饮暴食后或吃过冷过热饮食后发作，与精神情绪有一定关系，突然发作者常伴有情绪紧张。
3.反胃及呕吐是仅次于吞咽困难的症状，在55%—90%的病人中存在，常在进餐中、餐后或卧位时发生，特别是夜间睡眠时，常迫使患者猛醒坐起。
4.有无咳嗽、痰多等症状，多为反胃或呕吐物吸入呼吸道内、引起肺部感染等并发症所致。
5.少数病人有严重自发性胸骨下疼痛。
6.可有家族史。
［体检要点］1.患者可有体重下降、消瘦、贫血等营养不良表现。
2.肺部感染者可闻及双肺湿罗音和痰鸣音。
［辅助检查］1.X线检查法X线平片中有时可见扩张的食管，胃内气泡消失。最常见的是胃内气泡消失。其次，由于病人夜间的反胃或呕吐，导致支气管炎、肺炎、肺脓肿肺纤维化等肺部并发症，其X线所见是相应疾病的表现。
2.食管钡餐检查贲门失弛缓症的X线主要特征为食管体部蠕动消失，吞咽时远端括约肌无松弛反应，钡剂在胃食管接合部停留。该部管壁光滑，管腔突然狭窄，呈典型的鸟嘴样改变。不论何种体位食管始终不能完全排空。晚期食管高度扩张伴有延长和迂曲，可形成巨大食管。
3.食管镜检查无特殊征象，特别是对无食管扩张的病例，但借此可除外食管的器质性改变或癌的合并症。食管镜下多为正常的食管，见到食管扩张、贲门部闭合，但食管镜通过并无阻力。
4.食管测压检查是诊断贲门失弛缓症最准确和特异的方法。
可见：（1）吞咽后食管体部正常蠕动消失；（2）食管下括约肌不松弛或松弛不完全；（3）食管内静息压正常或上升。
［诊断要点］1.具有吞咽困难、反胃及呕吐、胸痛等症状。
2.有长期进食困难导致的体重下降、贫血等营养不良表现。
3.X线检查可见胃内气泡消失，典型病例行钡餐检查可见食管下端呈鸟嘴样改变。
4.食管测压检查示食管舒缓功能障碍，食管内静息压正常或上升。
［病历记录要点］1.在病历中详细记录病人的性别、年龄和家族中是否有类似病情成员，及可能有的同类病员病情。家族中是否有恶性肿瘤史。
2.病人的主要症状及其特点、好发的时间、程度，以及和精神、心理等因素的关系。
3.病历中必须有和其他可引起吞咽困难的疾病的鉴别，特别是和恶性肿瘤的鉴别点。
4.辅助检查结果特别是有重要诊断意义的辅助检查，如食管X线、钡餐检查、食管测压检查结果等。
［门急诊处理］1.贲门失弛缓症的患者，某些食物（如冷食、硬食等）易引起吞咽困难，因此，对这类病人的食物应是细、碎或粥状为宜。睡眠采用半卧位，餐后1—2小时不宜卧位。
2.药物治疗目前一般仅适合轻症、老年及拒绝其他治疗方法的患者，主要有硝酸盐类、钙离子通道阻滞剂和β肾上腺素能兴奋剂。
处方如下：
（1）硝酸甘油，0.5mg×100片，用法：0.5mg，餐前15分钟嚼碎，舌下含化，一天3次
或，消心痛，10mg×100片，用法：20mg，口服，一天3次
（2）硫氮 酮，30mg×100片，用法：60—90mg，口服，一天3次
（3）地西泮（安定），2.5mg×20片，用法：10mg，临时口服
（4）西沙必利，5mg×20片，用法：10mg，口服，一天3次
3.当患者药物治疗效果不佳时，可用气囊、水囊、金属或塑料扩张器行扩张治疗。
4.有下列情况者，应考虑住院手术治疗：（1）小儿及青少年贲门失弛缓症；（2）重症贲门失弛缓症，食管明显扩张且屈曲明显；（3）有反复性吸入性肺炎病史；（4）精神性贲门失弛缓症，长期保守治疗无效；（5）无法行扩张或扩张失败者；（6）与贲门癌无法鉴别者。
（第六节）食管裂孔疝食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔，此孔称为食管裂孔。
胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁突入胸腔，称为食管裂孔疝。本病好发于50岁以上女性，特别是肥胖的经产妇，男性发病率较低。
［问诊要点］1.有无典型的临床症状，如灼心及反酸，心窝部或胸骨后烧灼感、疼痛、反胃、上腹饱胀、嗳气等，疼痛可轻可重，重者疼痛难忍，并可向颈、耳、上胸、背部、左肩和右肩放射。平卧、弯腰、进食酒精和酸性食物均可能诱发或加重症状。
2.有胃液反流者表现为胸骨后不适、反酸，可因玩耍、举重、用力大便而加重，进食或服用抗酸剂而缓解。
3.有反流症状的病人中，有10%—15%发生器质性狭窄，以致吞咽困难、吞咽疼痛、食后呕吐。
4.可有便血，主要是食管炎和胆囊炎所致，可致贫血。中年肥胖女性有缺铁性贫血而无特殊原因者应考虑食管裂孔疝的可能。
5.疝囊较大时，可压迫心、肺、纵隔，产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状，压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞感或吞咽困难。
［体检要点］大多数病人没有典型的临床体征，少数食管裂孔疝病人可有贫血、发绀等表现。
［辅助检查］1.X线钡餐检查是诊断食管裂孔疝的重要手段，可见食管裂孔疝的X线征象：（1）膈上疝囊；（2）食管下括约肌环升高和收缩；（3）疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影；（4）食管胃环的出现——但需用手法帮助才能显示出疝。食管裂孔疝的间接X线征象：（1）膈食管裂孔增宽（＞2cm）；（2）钡剂反流入膈上疝囊；（3）食管胃角（His角）变钝；（4）胃食管前庭部呈尖幕状。
2.食管动力学检查可能发现压力双峰、胃食管连接处长度增加、胃食管连接处压力随疝滑动而波动。
3.内镜检查可观察反流性食管炎等并发症。
［诊断要点］1.多见于50岁以上女性，特别是肥胖的经产妇。
2.症状主要有三方面：胃食管反流症状；并发症的症状；疝囊压迫症状。
3.X线钡餐检查可以直接发现膈上的疝囊或通过间接的X线征象而提示膈上疝囊的存在。
［病历记录要点］1.患者的体形特征和婚育史。
2.患者的临床症状和体征。注意有无反流性食管炎表现和胸骨后疼痛，有无消化道穿孔表现。
3.辅助检查的结果。重点是X线消化道造影检查征象。
4.记录发病的特点和治疗情况。
［门急诊处理］1.进行合适的生活调理。低脂饮食、避免进食过多、睡觉前不宜进食，睡眠时抬高床头15°，戒除烟酒和咖啡，并避免过度增加腹压，保持大便通畅，肥胖者应减肥。
2.针对胃食管反流而采用抗反流、减少胃酸分泌的药物，处方如下：
（1）吗叮啉，10mg×30片，用法：10mg，口服，一天3次
（2）雷尼替丁，150mg×30片，用法：150mg，口服，一天2次
反流症状较重者选用：
（3）奥美拉唑，20mg×7片，用法：20mg，口服，一天1次
3.有下列情况者应考虑住院手术治疗：（1）并发严重食管炎，内416第三十章食管疾病科治疗效果不佳；（2）有顽固性的消化道出血、食管狭窄等反流性食管炎的并发症；（3）疝囊较大，有压迫症状或经常嵌顿者；（4）有急性嵌顿等急症状态；（5）食管旁裂孔疝。
（第七节）食管癌食管癌是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是人类常见的恶性肿瘤，占食管肿瘤的90%以上。本病的发病率随年龄增高而增高，多见于50岁以上老年人，男性发病率高于女性。
［问诊要点］1.有无早期症状，本病早期主要症状：（1）食管内异物感，异物感的部位多与食管病变相一致；（2）食物通过缓慢和停滞感，以食管上、中段者较多；（3）胸骨后疼痛、闷胀不适或咽下痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛；（4）咽部干燥与紧缩感；（5）剑突下或上腹部疼痛。
2.有无中晚期症状：（1）进行性咽下困难是食管癌最突出的症状；（2）咽下疼痛为隐痛、灼痛或刺痛；（3）呕吐；（4）声音嘶哑；（5）咳嗽和呼吸困难；（6）晚期可有恶液质表现。
3.有无身体其他部位的不适表现，如腹胀、腹痛等。
［体检要点］1.早期食管癌病人多无明显的阳性体征发现。
2.如果肿瘤扩散，出现远处转移，可查及颈部肿大淋巴结，并可有肝脾肿大、腹部包块。
3.肿瘤局部压迫气管和支气管可出现喘鸣音，并可出现血性胸、腹水及黄疸等。
［辅助检查］1.X线钡剂造影检查中晚期食管癌，表现为病变段充盈缺损、管腔狭窄、管壁僵硬、黏膜紊乱、溃疡龛影和梗阻，病变上端食管腔有不同程度扩张。狭窄部位附近可见到软组织阴影。
2.食管脱落细胞学检查适用于大规模的人群普查，方法简便，可直接发现癌细胞。
3.内镜检查对中、晚期病例确诊可达100%，其表现为结节状或菜花样肿物，肿物质硬而脆，触之易出血，还可见溃疡、管腔狭窄。早期食管癌主要是黏膜改变。
4.B超和CT对食管癌原发肿块的诊断意义不大。但腹部B超检查能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等；CT能发现气管、支气管、心包及主动脉有无受侵，及纵隔、腹腔淋巴结和肝脏有无转移。
5.对颈部肿大淋巴结的活检可以确定是否有远处转移。
［诊断要点］1.多见于50岁以上老年男性。
2.有进行性的吞咽困难病史，伴有局部疼痛症状。
3.有恶性肿瘤的高消耗性以及吞咽困难所导致的营养不良、进行性消瘦。
4.X线钡餐造影检查可见食管黏膜紊乱、管壁僵硬，有龛影或充盈缺损，局部可见软组织块影。
5.内镜检查可以直接发现病灶并了解病变范围情况。
［病历记录要点］1.患者居住的地区，是否为流行病学统计的高发地区。
2.临床症状和体征。
3.X线钡餐造影、食管镜、B超和CT辅助检查结果。
［门急诊处理］1.食管癌诊断一经成立，凡病变范围较局限（5—6cm内），无远处转移，无手术禁忌证者，应首先考虑住院手术治疗。
2.手术禁忌证：（1）恶病体质；（2）病变＞5cm有明显外侵，并有局部及远处淋巴结或器官转移；（3）重要脏器如心、肺等有严重合并症如肺功能低下、心脏病伴心衰等。
3.对无法耐受手术或不愿接受手术治疗者，可选用放射治疗或化学治疗。食管癌因多为鳞癌，对放疗较为敏感。
（黄浩岳沈振亚）
