子宫动脉栓塞治疗虽然在症状性子宫肌瘤的治疗上表现出极大的潜力和独特的优势，但尚有以下问题值得我们关注：①中远期疗效尚有待进一步观察。②肌瘤的再发率、复发率和肌瘤血管再通率需要作出进一步评估。所谓复发是指治疗的肌瘤由于治疗的不彻底而再次生长，再发是指在原有肌瘤之外出现新的肌瘤。复习文献子宫肌瘤的动脉栓塞治疗已有12年的历史，未见有治疗后肌瘤复发的报道；关于再发，2000年LaurentBrunereau等报道子宫肌瘤动脉栓塞58例中，1例患者在治疗后2年出现再发肌瘤。③最佳栓塞剂的选择及新型栓塞剂的筛选是今后值得注意的问题，因为子宫肌瘤的血管构筑既不同于一般的恶性肿瘤，也不同于血管畸形类(如血管瘤）病变，对栓塞剂性质的基本要求为封闭肿瘤血管床，局部组织反应轻或无（减轻栓塞后疼痛症状）。④改善栓塞技术，减少对正常组织的损伤。⑤不同类型子宫肌瘤的血管构筑要进一步明确，这对选择适应证有帮助。⑥对远期副反应及并发症尚有待进一步的观察，尤其是4子宫动脉栓塞后对卵巢有无影响及影响的程度，另外栓塞治疗作为透视监视下的治疗手段，治疗期间的X线辐射对生育期妇女卵巢及卵细胞的影响也值得注意。
但毫无疑问的是，子宫动脉栓塞术应用于子宫肌瘤的治疗已取得极大的突破和成功：首先对消除子宫肌瘤造成的月经多、继发性贫血临床效果肯定，部分病例经过5年的追踪观察，无肌瘤缩小后又再次增大的现象；其次使不开腹治疗子宫肌瘤成为现实，达到真正的微创治疗。子宫动脉栓塞术可望代替传统的子宫肌瘤手术治疗方法，其具有创伤小，副反应轻，恢复快、治疗留有余地及易被患者接受的优点。
（第三节）子宫肌瘤的介入性射频治疗
子宫肌瘤为子宫局限性良性增生性病变，多数病例不必全身用药和进行整体子宫切除，通过针对肌瘤本身的局部处理有可能获得良好的效果。大量动物及离体子宫的肉眼、光镜及电镜观察结果表明，以射频为治疗源，通过射频电极的热效应可使子宫肌瘤快速凝固，从而起到治疗作用。
子宫肌瘤的介入性射频消融术就是在超声实时监视和引导下，将射频电极及经过阴道、宫颈等自然腔道送入宫腔，用射频电极直接穿刺肌瘤瘤体内（黏膜下肌瘤）或经子宫内膜穿入肌瘤内（肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤），自动精确地控制射频治疗的功率、时间，使肌瘤组织产生生物高热效应，从而发生凝固、变性和坏死，最后被正常组织吸收或自动排出。
一、设备和器械
目前专用于子宫肌瘤射频消融治疗的设备仅见于西安半边天医疗器械有限公司生产的“BBT妇科多功能射频治疗仪”。主要结构包括射频治疗源、射频电极（自凝刀）、自凝刀操作手柄、回路极板等。
射频治疗的关键器具为射频电极，即所谓自凝刀。自凝刀从结构上分电源接头、刀体、刀头三部分。自凝刀释放能量的形式、范围是能够控制的，适合不同部位肌瘤的治疗要求；在超声下显示清楚，便于穿刺定位；自凝刀的各部分及其绝缘层在高温的作用下不变形而保持稳定的性能；绝缘层能够经受得起一定的抗冲击，在高温或消毒液的条件下不会剥落。
二、适应证和禁忌证
(一)适应证
子宫肌瘤直径）5cm；如肌瘤直径）3cm，可同时治疗2-3个肌瘤；肌瘤>5cm，可先用米非司酮或内美通2-3个月，使其缩小至5cm再治疗；各种大小的黏膜下肌瘤。
(二）禁忌证
心、肺、肾功能不全；极度贫血；严重感染；生殖道恶性疾病；有凝血机能障碍；带蒂浆膜下肌瘤不适合经阴道治疗。
三、木前准备
治疗时间最好选择月经干净后3-7天内，如有出血不止，可先吸刮内膜，再凝固治疗；常规妇检了解有无合并其他盆腔疾病，有节育环应先取出；查血常规及心电图；术前10分钟肌注哌替啶50mg，安定及654-2各10mg；如肌瘤大于5cm，又未脱出宫颈外口者，最好选择在硬膜外麻醉下进行治疗，以便操作。
四、操作技木
(一)黏膜下肌瘤的射频治疗
(1)患者膀胱保留尿液，取截石位，将电极板置腰骶部，功率参数预置到40W，外阴消毒铺巾，穿腿套。
(2)暴露并消毒阴道和宫颈。
(3)钳夹宫颈，在B超监视下进行操作，用探针探及肌瘤或息肉的大小及蒂附着的部位。
(4)宫内口较小，组织钳或凝固刀不易进入宫腔时，可先用7-8号扩宫器扩宫颈。
(5)用6号刮头刮宫腔2周。
(6)将自凝刀由蒂一侧向另一侧绕蒂环形凝固，直至蒂完全脱离为止，钳夹肌瘤，将其拉出，残端处用刮凝刀刮凝以防止出血，将肌瘤送病理检查和作标本。
(7)治疗后观察，宫颈有无活动性出血，5-10分钟后，如有鲜红色血液流出，考虑为蒂部出血，可再次刮凝蒂部附着处，如出血较少，可用宫缩剂或宫腔甲硝唑（灭滴灵）消毒后填塞纱布4小时取出。
(8)宫腔切刮蒂部有难度时，也可采取直接凝固肌瘤的办法，将其凝固完善，以后可自行排出体外，在治疗过程中尽量避免损伤内膜组织。
(二）子宫肌壁间肌瘤射频治疗
B超及自凝刀操作人员在进行自凝刀治疗子宫肌瘤时，既要确保安全，又要治疗完善，为达到此目的，在整个治疗过程中必须牢记三点：在三个不同时期，从两个切面观察一个点。
自凝刀治疗子宫肌瘤操作过程分为自凝刀宫腔运行期、肌瘤穿刺期和治疗期三个时期，下面分别予以介绍。
1.自凝刀在宫腔运行期即在B超纵切面监视下，将治疗刀缓慢地送到肌瘤的边缘。肌瘤位于前后壁者，可容易地将自凝刀送到肌瘤边缘；肌瘤位右侧壁时，钳夹宫颈左侧向下牵引，在B超监视下先将刀送入宫腔，然后观察肌瘤，再将B超向右偏歪，把刀尖与肌瘤联系在一条线，并指导刀尖向肌瘤边缘推进，直到肌瘤边缘；肌瘤位位于左侧壁时，操作与右侧相反；肌瘤位于宫颈内口前壁或后壁时，刀尖有时辨识不清，必要时要将宫颈上牵，刀杆稍放平位，可有助于观察。如肌瘤位于两侧壁，应先纵切将刀尖引导至宫腔中间停止，再观察肌瘤的位置及与刀的关系，最后将刀尖引向肌瘤中点缘。B超始终要与刀尖及刀杆平行，应清楚观察到刀体的弯形，不能与刀杆交叉，否则误导可能穿出子宫，刀尖推送中应无明显阻力。
2.肌瘤穿刺期肌瘤穿刺期即将自凝刀安全准确地穿刺到子宫肌瘤内，此期是该项技术的关键所在，也是难点之处，在整个穿刺过程中，B超以纵切面观察为主，辅以横切和纵切交换观察。
(1)穿刺点的选择。
1)在肌瘤直径）3cm时，穿刺点应在肌瘤的中间。
2)肌瘤直径>3cm时，穿刺应选择在瘤体中心或1/3处，穿刺先穿刺肌瘤一侧或一极，然后穿刺肌瘤另一侧或一极。这是因为自凝刀每治疗一次变性凝固范围直径为3cm如果是5cm的肌瘤，应穿刺治疗2次。先穿中间，再穿两头，则中间治疗3cm，两头各余下1cm的肌瘤组织，还要各穿刺1次，这样反而需三次穿刺治疗，治疗次数越多，后面再穿刺难度越大（因反光强），危险性越高。
3)穿刺点及准备穿刺的线路要对肌瘤部分的中间。
4)穿刺时，适当牵拉宫颈，用手指的力量推自凝刀将其缓慢插入肌瘤。
5)插入肌瘤的1/4~1/3深度时，要横切观察，进一步确定是否在肌瘤合适的位置。
(2)穿刺深度。
1)黏膜下及壁间肌瘤穿刺时，一般可将自凝刀尖送至肌瘤对侧包膜，但一般不宜穿过包膜。
2)浆膜下不带蒂的肌瘤穿刺时，其刀尖距浆膜表面最少>8mm，以免穿出子宫壁。
(3)穿刺的顺序。先穿后壁，后穿前壁；先穿外侧，后内侧；先上端，后下端；先治肌瘤，后治内膜。
(4)穿刺方式。
1)子宫肌瘤硬度不一，一般在不开机的状态下将自凝刀可直接穿入肌瘤中间。
2)如肌瘤太硬，不易穿刺时，可将刀尖先顶住肌瘤，然后启动开关约10秒，停止，然后缓慢插入一部分，然后再开-停-穿，直至达到理想的深度为止。
(5)自凝刀最后进一步的检查。这一步是保证自凝刀安全治疗的关键的一步，穿刺满意后，再左右偏转B超的上半部分，观察刀尖是否误穿透肌瘤或子宫正常壁层；最后进行横切，由下向上横切可见自凝刀杆呈强光点，逐渐上推观察，最后可观察到刀尖的亮点仍在肌瘤内侧可进行治疗。
3.治疗期如果刀尖在正常肌层内，开始治疗时会有疼痛感，自凝刀周围反映出的图像呈线状，穿刺位置正常时，治疗时疼痛不明显，自凝刀刀头周围反映出的图像呈圆形状。
在穿刺位置确定后，可启动开关，约10秒后停止，观察自凝刀刀头周声像应增强，刀体更清晰，然后继续治疗。治疗时，这时B超要纵切观察刀尖部的图像，最初期肌瘤中间刀尖部应呈强反光点。在整个治疗过程应不断停止观察治疗范围和动态连续观察刀尖的位置，其间不应随意移动刀体。
(1)在整个治疗期呈强反光团时为气化期，有时可观察到气体四周弥散。
(2)凝固收缩期，反光团强度稍变浅，刀体变清楚，到肌瘤变成强反光团，或自动报警时则停止治疗；治疗停止，再观察肌瘤的治疗是否完全，并检查刀体位置，如果肌瘤中间没有强反光点，应立即停止治疗，检查穿刺部位是否正确。
4.治疗停止后的观察在停止治疗后，特别要注意肌瘤与正常肌层组织的界线，要保证凝固后，界线比较清楚并且不要急于拔出自凝刀，可稍等一分钟左右(由于肌瘤局部有渗出液，湿润自凝刀而不沾组织，容易拨出），此期间再用B超横切及纵切观察治疗局部的强反光团是否在子宫内（保证完全），是否在肌瘤所在部位（以保证有效），确实无误后再拔出自凝刀。
5.治疗中可能出现的问题及处理
(1)肌瘤不易穿刺。不管是哪个部位的肌瘤，如果经认真B超观察定位面多次不易将自凝刀穿刺到肌瘤中间时，此次治疗应放弃，并使用消炎、止血和促宫缩药，同时可服用米非司酮一个月后再行治疗。
(2)多发肌瘤的处理。如果肌瘤小于3cm，可一次治疗3~4个肌瘤，如果肌瘤是4Cm，一次最多只治疗2个肌瘤。
五、木后处理及注意事项
(一)术后处理
1.防感染可静脉用药3~5天，常规用量青霉素、甲硝唑。
2.促宫缩益母草或肌注催产素。
3.促肌瘤吸收可用百消丹或桂枝茯苓胶囊。
4.止血可常规用口服或静脉用止血药，如果肌瘤大于5cm，或肌瘤合并出血多，又不愿意消融内膜，或肌腺瘤及黏膜下不带蒂的肌瘤治疗后，可服用米非司酮12.5mg，一日一次，连用2~3个月。
(二）注意事项
(1)肌瘤"6cm或部位太偏不易穿刺时，最好暂时不要用自凝刀治疗，最佳的治疗方案为：①先服用3个月的米非司酮，可以使肌瘤缩小，变软，B超检查，确保肌瘤缩小到5cm(直径），便可以用自凝刀治疗；变软的肌瘤，组织松散，含水量大，自凝刀治疗时，穿刺容易，定位准确，热传导快，传热范围准确，治疗效果好。②先服药再商定治疗方案。
(2)穿刺时B超始终要与刀体方向一致，重点是观察刀尖。
(3)有生育要求者，壁间肌瘤>4Cm暂不要治疗（该治疗技术对妊娠、分娩是否有影响尚无定论）。
(4)治疗过程中严密观察治疗范围，如果30W，治疗6分钟不报警，应停止治疗，只要保证治疗范围完全就行。
(5)治疗过程中如果治疗不完全，但在补作时，刀不易观察清楚时，不能强行此次治疗终止，3个月后可再次补做治疗。
六、并发症的预防及处理
(一)腹痛
1.近期腹痛治疗过程中及治疗后腹痛，一般可能有四个方面的问题：①误伤到正常肌层。②肌瘤靠近浆膜层。③感染。④穿孔误伤肠管或膀胱。前二者对症处理，会逐渐减轻至消失，如腹痛逐渐加重并确有腹膜刺激征，请外科会诊，并应先禁食，半卧位，输液消炎，不见好转，应考虑肠穿孔需手术治疗。
2.远期腹痛治疗10天后出现腹痛，原因可能为感染，需消炎处理；肌瘤脱落嵌顿，需妇科检查，取出肌瘤；如合并有不同类型的子宫肌（腺）瘤同时内膜消融，治疗时及治疗后腹痛较重，用哌替啶50mg肌注，或口服曲马朵一片，或口服吲哚美辛25mg，3次/d，连服3天。
(二）出血
一般情况治疗肌瘤不应出血，但如有出血，其原因可能：①蒂断截面出血，需再次凝固。②内膜脱落出血，治疗前合并出血多者，应刮除功能层，治疗后应辅米非司酮处理。
(三）类人流综合征
治疗中或治疗后出现血压下降、脉搏缓慢者，应及时输液，抬高四肢或用阿托品和升压药，如多巴胺、麻黄碱等。
(四）发热
较少见，如出现发热，主要是坏死组织吸收所致，在用抗生素的同时，加用少量的激素，5天左右基本能控制。
(五）治疗不全
如果肌瘤较大或位置较偏，而一次治疗不完全时，可在治疗后服用米非司酮、百消丹或桂枝茯苓胶囊3~4个月后再次治疗。
(六）穿孔
由于在B超监视下穿刺，一般不会穿出子宫，另外，由于自凝刀在穿刺时，运行比较缓慢，再加上肠管活动度大，表面有致密的浆膜层，因此一般不易穿透肠管。
由于特殊的原因将自凝刀误穿出子宫，首先将刀拔出，用催产素，半卧位观察1~2天，无明显腹痛等情况，即可让患者出院，1个月左右可再次治疗。如果穿透膀胱，先拔出刀，膀胱放置尿管3天后拔出，可让其出院，但如果自凝刀穿出子宫又没有发现，而开始凝固后才发现，一般需开刀修补肠管或膀胱。
(七）阴道流液
对于黏膜下肌瘤，治疗后流液时间稍长，量稍多，可以对症消炎，加阴道局部擦洗即可，内膜消融治疗后，常见阴道流出稍多淡黄色液3~4周，此期间注意感染发生，也可适当服用甲硝唑预防感染。
(八）感染
肌瘤消融治疗后阴道有臭味烂肉状物质排出，下腹坠痛时，在全力用抗生素的同时，可以局部擦洗并消除异常组织织，内膜治疗后7~10天，如出现腹痛加重，阴道排液增多，并有臭味，考虑有引发感染可能，其应静脉点注氨苄西林4~6g/d，加甲硝唑250ml/d，连用5天，视情况停药或延长治疗时间。
(九）宫颈粘连
如有腹痛，阴道流少量液体或脓液，应作B超，如宫腔有积液，考虑宫颈粘连，先用探针探及并分离粘连，继续用扩宫器扩大宫颈管，使宫腔内液体流出，再用甲硝唑液冲洗宫腔，继之用碘酒及酒精消毒宫腔，静脉用抗生素3~5天，如再次发生粘连，可在宫腔置引流管保留3~5天，每天用甲硝唑液或庆大霉素冲洗一次。
（第四节）子宫肌瘤的其他介入治疗
一、超声引导子宫肌瘤无水乙醇注射治疗
