（第一节）超声引导下羊膜腔穿刺
羊膜腔穿刺在产科应用十分广泛，按穿刺目的分为诊断性羊膜腔穿刺和治疗性羊膜腔穿刺。中孕引产羊膜腔内注药一般无须超声引导，仅用于某些特殊病例或穿刺失败者。但是诊断性和治疗性羊膜腔穿刺，考虑胎儿的安全性，应用超声引导，可大大提高穿刺的成功率，减少盲穿引起的并发症。羊水取材安全性高、结果准确。细胞培养成功率高，染色体核型形态好分裂象多，一旦在羊水培养失败后可选择胎儿血。目前胎儿染色体检查更多地采用羊水细胞培养。
(一）适应证
(1)孕妇或其丈夫染色体异常。
(2)孕妇年龄"35岁。
(3)血清学筛查高危。
(4)曾生育21三体等染色体异常胎儿者。
(5)B超提示胎儿异常包括脉络丛囊肿、胃泡未显示、胎儿颈部透明层增厚以及胎儿心脏异常。
(6)穿刺羊水可用于胎儿染色体核型分析、DNA分析、胎儿性别判定、胎儿畸形的诊断；胎儿病毒感染的诊断；羊水生物化学分析；AFP、胆红素、雌三醇；羊膜腔穿刺造影可显示胎儿体表有无畸形及肠管是否通畅。
(二）禁忌证
(1)孕妇有不规律宫缩或阴道出血等先兆流产症状。
(2)术前24小时内有两次体温37.5°C以上。
(3)孕妇或胎儿存在凝血功能异常。
(三）穿刺时间
进行染色体分析或生物化学分析、性别判定，穿刺时间以15-20周为最佳，此时操作比较容易，且羊水内有足够的活细胞可用于培养；孕20~24周的羊水细胞培养仍能成功。因此，对于高危孕妇穿刺时间可以适当放宽。更早的羊膜腔穿刺术11~14周，虽然在技术上是可行的，但早期羊膜腔穿刺术尤其是小于13周的穿刺术相比绒毛膜取样术或中期羊膜腔穿刺术，胎儿流失率高出2%，胎儿肢体畸形（马蹄内翻足）发病率也高出1.6%，而且对胎儿肺发育也存在不利影响。
(四）穿刺方法
1.术前准备孕妇排空膀胱，取仰卧位，先行超声检查，观察胎儿有无异常、胎盘位置及羊水量，选择合适的穿刺点，尽量避开胎盘、胎儿头面部，多在羊水池最大又贴近腹壁的胎儿肢体附近。
2.超声引导下穿刺经实时超声引导穿刺，或经B超定位后穿刺，穿刺针20-23G，长15~18cm。穿刺针沿穿刺引导线进针，大于探测深度1~1.5cm长度，由腹壁进入子宫壁、羊膜及羊膜腔，一针穿刺成功，拔出针芯即有羊水流出，接5ml注射器先抽取2ml羊水，再换20ml注射器缓慢抽取羊水20ml送检。将针芯插回穿刺针内，迅速拔针，敷以无菌干纱球压迫5分钟后胶布固定。避免反复穿刺致使胎盘出血使羊水受母血污染。
3.术后注意事项术毕观察胎儿胎动及胎心搏动情况，术后7天孕妇回院常规产检。
(五）术后并发症的观察及处理
1.先兆流产或先兆早产吸氧、左铡卧位休息，口服沙丁胺醇，必要时静脉输注硫酸镁抑制宫缩。
2.局部穿刺点出血压迫止血。
(六）注意事项
1.穿刺点变动如果在皮肤消毒后，出现了子宫收缩或胎动，就有可能使原来探测到的羊水池位置发生改变。术者最好在消毒后仔细观察腹部子宫收缩情况，询问孕妇是否感觉到胎动。如果发生了宫缩或胎动，必须用超声重新探测羊水池位置和确定穿刺点。
2.胎盘附着在子宫前壁时穿刺的方法如果胎盘附着在子宫前壁躲避不及，应选择胎盘较薄弱之处进针。如果羊水池条件很好，又无胎体，即使胎盘较厚，也可选择作为穿刺点，但进针前要准确测量好皮肤到羊膜腔的距离。由于超声探头有一定重量，腹壁较松弛，探测的腹部到羊膜腔内的深度一般要小于实际的深度1~2Cm，因此术者对进针的深度要有充分的估计，如果进针的深度不够，穿刺针很可能停留在胎盘组织内，抽吸的不是羊水而是血液。另外，即使术者准确地把握了进针的深度，那么在操作时进针也应果断、迅速，直接刺入羊膜腔内，只要进针过程中没有明显的落空感.就不要轻易在中间组织内停留或拔出针芯试抽取，以免抽取到胎盘血或血沾染针管影响羊水细胞的培养和诊断。
3.手术风险孕中期羊膜腔穿刺术的相对危险较小。一般包括妊娠丢失"流产）、宫内感染、羊水渗漏、不能获取标本、可能的胎儿损伤等。超声引导下羊膜腔穿刺可使并发症降低到最低限度，羊膜破裂<1%，自然流产率0.2%~1.2%，感染率0.3%~2%。并发症发生率与B超监护经验，术者手术操作经验有一定关系。有文献报道，羊膜腔穿刺术所带来的流产风险为1%左右。对于确有强烈手术指征的孕妇第1次穿刺困难、未取到羊水者，停止操作；间隔1~2周第2次再做1次穿刺，以减少术后流产的可能性。
4.失败原因穿刺失败的原因可能为肥胖腹壁过厚、较厚的胎盘前壁附着、近子宫底部腹中线两侧羊水暗区过少、前次腹部手术瘢痕、子宫极度旋转、胎盘水肿，或孕妇极度焦虑紧张等。穿刺抽出血液，出血可来自腹壁、子宫壁、胎盘，或刺伤胎儿血管，应立即拔出穿刺针并压迫穿刺点，加压包扎穿刺点。若胎心无明显改变，待1周后再行穿刺。
（第二节）脐血管穿刺术
用胎儿血标本进行各种测定，以了解胎儿有无先天性缺陷及评估胎儿在宫内的状况，是围生医学产前诊断的一大进展，使产前诊断进入分子遗传学阶段。脐带血进行染色体分析、凝血因子检查及基因诊断等，能够避免母体血污染，诊断更为准确，为宫内治疗开辟了一个新的途径。
(一)适应证
(1)胎儿溶血病。可做胎儿血细胞、网织红细胞记数，测定血型、血色素、血清胆红素、血浆蛋白、IgG抗体等。
(2)有遗传病分娩史或家族史、产前筛查高危的孕妇行胎儿染色体检查。
(3)胎儿宫内发育迟缓时了解胎儿体内酸碱平衡情况。
(4)了解胎儿有无弓形虫、巨细胞病毒等宫内感染情况。
(5)先天性胎儿血小板减少症。
(6)血友病凝血因子检查。
(7)对进行性肌营养不良等遗产性疾病进行产前诊断。
(二）禁忌证
(1)孕妇或胎儿存在凝血功能异常。
(2)有不规律宫缩或阴道出血等先兆流产症状。
(3)孕妇体内有感染者。
(三）手术时间
脐带血管穿刺的时间一般在妊娠中期，即妊娠20~22周，因为此时的脐带较为粗大，容易穿刺中血管，而且此时胎儿也较大，能够提供较多的血样用于诊断。
(四）操作方法
1.穿刺方法脐带血管穿刺的方法主要是经腹壁穿刺胎儿脐带的静脉。
2.术前用药穿刺前一般给予孕妇少许镇静药，如地西伴10mg，不仅可以使孕妇镇静，而且还可以减少胎动，有利于穿刺成功。
3.超声引导下穿刺患者取仰卧位，先行产科常规超声检查，记录胎心率，寻找脐带的穿刺部位。常规消毒铺巾用22号长穿刺针在预先确定的穿刺点处进针，从腹壁穿过子宫肌层，避开胎盘先做羊膜腔穿刺，脐带穿刺可取三个部位，距脐带根部1cm处，距胎儿脐窝1cm处，脐带游离段。穿刺针垂直于脐带表面，短暂停顿后，快速用力地垂直刺入脐血管，取出针芯，由助手固定穿刺针，接上注射器回抽有血液即表明穿刺成功，如果回抽没有血液，考虑穿刺针在脐带组织中，可适当调整针尖方向，再回抽，直至回抽到血液为止。穿刺结束后，插入针芯后取出穿刺针，有时脐血管针孔处可见滚珠状血液流出，可持续10-70秒。观察胎动、胎心等10分钟，并注意穿刺点渗血及胎盘血肿情况。次日超声复查胎心搏动、胎动、胎盘及羊水等情况。
(五）并发症及其安全性
多数文献报道脐静脉穿刺对母儿是安全的，其并发症包括脐血管出血发生率为23%-37%，持续时间0~70秒多无严重后果。胎儿心动过缓发生率7%，由于脐血管痉挛导致胎心持续过缓，严重时胎死宫内。偶有胎死宫内的发生，其发生率为0.8%-1.6%，其他少见的并发症有胎儿感染、出血、流产、早产、母胎输血等。
(六）影响穿刺成功的因素
1.术者的手术操作经验包括对穿刺部位的选择、脐蒂部的定位。较长较直的游离脐带较容易穿刺，第1次未穿中脐带时，应迅速将穿刺针调整到脐血管的同一平面继续穿刺。穿刺时间太长会引起子宫收缩或腹肌紧张，改变穿刺针的方向。
2.穿刺手法穿刺用力的方向应与超声引导的方向一致，腹壁肥厚及后壁胎盘的孕妇，脐带距腹壁较远，穿刺较一般人困难。
3.胎儿体位及胎动胎儿身体遮盖脐带时，脐蒂不易暴露，穿刺难以进行，让孕妇改为侧卧位，或轻轻推动胎儿数次，待胎儿改变体位后，再继续操作。胎动频繁时，难以进针，耐心等待胎儿安静后才进针，术前半小时给予孕妇镇定药有助于减少孕妇的紧张情绪，减少胎动。
（第三节）超声引导下取卵术
经阴道超声引导下取卵术，常用于辅助生育技术中卵子的回收，为下一步胚胎培养或移植收集卵子，是一种安全、有效、相对简便的取卵术式，具有可重复性强，不必住院等优点。阴道壁靠近卵巢，可在清晰的近场内操作，是IVF常规的收集卵子的方法。
(一)适应证
(1)输卵管因素导致的不孕。输卵管阻塞、输卵管缺如、输卵管结扎后再妊娠。
(2)子宫内膜异症经手术或药物治疗后仍未孕。
(3)宫颈黏液异常。
(4)原因不明性不孕。
(5)男性少精子症、弱精子症等导致的不孕。
(6)遗传缺陷需要植入前产前诊断者。
(二）禁忌证
(1)生殖道的感染。
(2)身体其他部位的明显感染。
(三）术前准备
1.设备配套的实时超声显像仪，阴道探头、穿刺支架、穿刺取卵针、一次性试管、控制良好的负压吸引器、试管架等。
2.患者准备
(1)术前30分钟肌内注射哌替啶100mg或50mg，如患者恐惧、害怕疼痛，或卵巢在子宫后方，取卵有一定困难者，可采用静脉麻醉。取卵术前的静脉麻醉一般采用丙泊酚，要求麻醉科医师监测，需要完善术前各项检查，开放静脉，手术过程中行动态心电监护、血氧饱和度的监护等。麻醉药的用量取决于手术时间的长短。
(2)取卵术的阴道准备。患者以膀胱截石位固定在手术床上，生理盐水反复冲洗阴道直至干净，用消毒纱布或大棉球擦干，对于少数分泌物过多或者可能存在轻度阴道感染的患者可先用消毒液擦洗后，再用生理盐水擦洗。
(四）手术操作
1.术前准备患者术前应排空膀胱，麻醉或镇痛后按无菌要求铺巾，操作全程按无菌操作，B超探头涂上耦合剂后套上经消毒的乳胶薄膜套，装上穿刺针后置入阴道。检查盆腔及双卵巢情况，盆腔是否有异常的暗区或渗出的卵泡液，检查穿刺针与负压吸引仪的连接是否正确，负压一般选择13.3kPa，调出B超显示屏上穿刺针导线。
2.超声引导下穿刺调整阴道探头位置使显示屏上的穿刺针导线稳定在穹窿组织与将穿刺侧卵巢间最近的距离上，尽量避开阴道壁血管、子宫肌层、子宫颈及宫旁血管网，进针快而准确，进针时，B超探头相对固定或稳定，当穿刺针进入卵泡时，启动负压抽吸，针尖平面可以行各角度的旋转，卵泡尽量显示出最大平面，以较彻底地抽吸每个卵泡的卵泡液，直至目标卵泡完全塌陷。尽量穿刺10mm直径以上的所有卵泡；位于同一穿刺线上的卵泡可自浅至深于一次进针内完成，对不同穿刺线上的卵泡，退针至卵巢表面（不退出阴道壁），改变穿刺方向再行穿刺；进针前或出针后以含肝素HEPES缓冲液冲洗针管；一侧穿刺结束后再行穿刺另侧。
在手术中要与实验室交流，注意抽吸过程中的捡卵数与抽吸卵丘数是否一致，若差异较大时要寻找原因，检查抽吸过程是否顺利，负压的情况等。同时手术过程中要注意观察是否有盆腔区的出血及增大，要考虑有无发生内出血的可能，手术过程中，要观察患者的一般情况，监测相关的生命体征，如血压、脉搏、呼吸及患者的意识状态。双侧卵巢取卵困难，如必须过子宫肌层时，尽量避免穿刺子宫内膜以免对胚胎移植造成不良影响。对双卵巢位置异常高的患者若经调整体位及按压腹部均不能穿刺者，个别患者有可能改为开腹或腹腔镜下取卵。
3.术后注意事项阴道取卵手术结束后，一定要检查盆腔中是否存在出血情况，阴道穿刺点是否有出血。若一切均正常结束手术，拭净阴道血污，如有穿刺点出血，可用宫颈钳短时钳夹穿刺点，血止之后可置纱布填塞压迫，数小时后取出；术毕平卧休息3~6小时，据使用麻醉的种类决定患者留观时间，并经手术医生检查无异常后方可离院。
(五）穿刺取卵术的效果
