在技术上，子宫动脉插管具有较高的成功率，据文献报道成功率为92%~99.7%，常用的导管为4~5F的Cobra导管、RH或RS导管等。在困难的情况下，需选择微导管。插管困难、插管失败的原因有以下几种：①解剖变异。如子宫动脉狭窄、子宫动脉扭曲、子宫动脉呈串珠状、子宫动脉开口呈螺旋状或较大的角度。②人为的原因。如子宫动脉痉挛（发生率25%，影响3%的子宫动脉插管）、子宫动脉开口处内膜剥脱、子宫动脉破裂。③正在使用促性腺激素释放激素激动剂等。
当出现解剖变异时，应用微导管一般可以完成插管；当出现子宫动脉痉挛时，在动脉内推注30-60mg的罂粟碱可解除痉挛；当出现子宫动脉内膜剥脱时，即使应用微导管有时也难以成功；术中出现子宫动脉破裂，以即时栓塞、尽快结束手术为上策。
五、DSA影像学表现
在DSA造影上，子宫动脉从双侧髂内动脉前干分出，造影显示子宫动脉呈螺旋状扭曲，肌瘤越大，动脉越粗（图2-5）。子宫肌瘤大部分由双侧子宫动脉同时供血（图2-6），少数由单侧子宫动脉供血（图2-7）。在动脉早期显示子宫动脉主干增粗、弯曲（图2-8），在动脉末期见细小动脉显影（图2-9）。实质期可见同侧大部分瘤体染色，双侧染色的瘤体勾画出整个肌瘤的大小及形状，肿瘤染色明显，排空延迟（图2-10）。栓塞后可见子宫动脉远端闭塞，瘤体染色消失。张洪新等观察子宫肌瘤的DSA造影发现：①子宫动脉多数呈迂曲形态，部分患者起始段较细，长约2cm，内径1-2mm，中间段较起始段粗约2倍，内径3-5mm。②子宫动脉与髂内动脉、膀胱上、膀胱下动脉、阴部内动脉成角复杂，正位结合斜位可分为：60°以内；60°-90°；90°以上。
(一）子宫肌瘤的DSA影像学特点
不同类型子宫肌瘤在动脉内数字减影血管造影(interarterialdigitalsubtractionangiography，IADSA)上显示的形态是不同的，根据资料观察总结如下。
1.根据肌瘤的位置不同DSA的不同表现
(1)肌壁间子宫肌瘤。较小的壁间肌瘤IADSA上表现为子宫体局部造影剂浓集，可清楚地勾画出肌瘤的轮廓（图2-11)。较大的壁间肌瘤将正常的子宫肌层压向一侧成为附属品，而肌瘤占据主要位置（图2-12)。
(2）浆膜下子宫肌瘤。IADSA造影发现肌瘤呈半球形凸出于子宫体（图2-13)，或以一细小的蒂与子宫体相连，可清楚地显示肌瘤的形态及大小，肌瘤染色明显(图2-14)。
(3)黏膜下子宫肌瘤。IADSA显示肌瘤位于子宫造影视野的中央，肌瘤染色明显，呈规则的球形，周边染色较淡的为正常子宫肌层，两者之间具有明显的界限(图2-15-图2-17)。部分黏膜下子宫肌瘤在DSA的影像下显示不清(图2-18)。
(4)多发性子宫肌瘤。在IADSA造影上根据肌瘤的位置不同显示相应的DSA影像学表现(图2-19-图2-22)。
(5)宫颈肌瘤。在IADSA造影上表现为肌瘤位于宫颈部位，将子宫体顶向上方（图2-23、图2-24)。
2.根据肌瘤的大小不同影像学的不同表现
(1)巨大子宫肌瘤。巨大子宫肌瘤一般是指肌瘤的直径在10cm以上者，其IADSA影像学表现为双侧子宫动脉明显的增粗、增大，肌瘤占据整个盆腔或超出盆腔外进入腹腔，在常规的造影剂量和压力下无法使肌瘤全部显影，在造影剂足够的情况下能显示出肌瘤的轮廓。（图2-25、图2-26)。
（2）中等大小子宫肌瘤。一般是指肌瘤的直径在4-10cm者，其IADSA表现在常规的造影剂量及压力下可较清楚地显示肌瘤的大小和位置(图2-27）。
(3）较小的子宫肌瘤。是指肌瘤直径在4cm以下者，一般是多发性子宫肌瘤的患者，少于常规肌瘤的造影剂即可显示肌瘤的形态、大小和位置(图2-28）。
(1）富血管性子宫肌瘤。子宫肌瘤的血供较为丰富，占子宫肌瘤的绝大部分，有报道说占95%。表现为子宫肌瘤内部的血供丰富，在动脉造影的早期可见粗大的肌瘤外血管网(图2-29），在实质期可见丰富的肌瘤内血管网(图2-30）。各种类型的子宫肌瘤均有此表现，所占的比例不同，黏膜下子宫肌瘤几乎100%为富血管性。
（2）非富血管性子宫肌瘤。尚有5%的子宫肌瘤血供不丰富，为非富血管性子宫肌瘤。在DSA造影下表现为在动脉期肌瘤外层血管网较为细小(图2-31），在实质期肌瘤内血管网不丰富、染色较淡(图2-32）。各种类型的子宫肌瘤所占的比例不同，以浆膜下子宫肌瘤为主，黏膜下子宫肌瘤少见。
(二）子宫肌瘤的血供特点
子宫肌瘤主要由双侧子宫动脉供血，部分患者卵巢动脉也参与供血，在肌瘤处形成两组大小不同的血管网，分别称之为外层血管网和内层血管网。外层血管网又称大血管网，位于子宫肌瘤的表面，即子宫肌瘤的假包膜层内，它是由子宫动脉的分支血管构成，肌瘤越大、血流越丰富，则血管越粗大，在DSA影像上表现为纵横交错的血管网络，血管之间有交通支存在(图2-33)；内层血管网又称小血管网，位于肌瘤的内部，是从外血管网上新生的细小动脉，向肌瘤的深部生长，为肌瘤提供血液，在DSA影像上表现为细小的、弥漫的血管网（图2-34)。在DSA动态造影中，在动脉期，首先是外层血管网的显影，然后在实质期是内层血管网的显影，勾画出子宫肌瘤的轮廓，越大的子宫肌瘤越容易观察到此种现象。
(三）子宫肌瘤的血供类型
根据在DSA影像上双侧子宫动脉向子宫肌瘤供血的程度，我们将子宫肌瘤的血供分为三种类型，分型标准如下。
1.I型（一侧子宫动脉供血为主型）子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血，但一侧子宫动脉的供血量超过子宫肌瘤瘤体的1/2，另一侧子宫动脉供血量少于1/2。
2.n型（双侧子宫动脉供血为主型）子宫肌瘤由双侧子宫动脉供血，而且双侧子宫动脉的供血量均超过子宫肌瘤瘤体的1/2。
3.m型（单纯一侧子宫动脉供血型）子宫肌瘤的血供全部源自一侧子宫动脉，另一侧子宫动脉不参与供血。
在I型型中子宫肌瘤的血供均来源于双侧子宫动脉，只不过双侧子宫动脉供血的程度不同，占病例总数的87.8%；m型与前2型明显不同，肌瘤的血供只来源于一侧子宫动脉，而另一侧子宫动脉不参加供血，占病例总数的12.2%。王杰等统计50例子宫肌瘤患者的血供，I型、H型、m型的比例分别为84%(42例，左右各21例）、10%(5例）和6%(3例，1例右侧2例左侧），其中一侧优势型为绝大多数，占84%；双侧子宫动脉间存在明显吻合者5例、发现子宫副动脉者2例；有15例患者可见子宫动脉的卵巢支显影及卵巢实质染色，而通过卵巢血管吻合逆行显影同侧卵巢动脉者为5例，占10%。蒋国民等统计36例子宫肌瘤的DSA影像学资料发现子宫肌瘤供血丰富，双侧供血者32例，占88.9%，其中一侧优势型22例占68.8%(I型）；左右供血均衡型10例，占31.2%(H型）；单侧供血者4例，占11.1%(0型）。
研究子宫肌瘤血供类型的临床意义在于，可以根据子宫肌瘤的血供类型，决定栓塞时应用栓塞剂的种类和剂量，倡导完全个体化的子宫肌瘤动脉栓塞策略。对于单侧供血型子宫肌瘤拟采用较大的明胶海绵颗粒作非供血侧子宫动脉近端的临时阻断，旨在使血流发生动态性的重新分布，患侧行微球末梢性栓塞；对于其他两型则应根据血供的比例情况合理分配微球栓塞剂量，使子宫肌瘤完全坏死，而避免对正常子宫的不必要的伤害。当造影显示卵巢动脉显影时，则宜选择直径大于350)m的微球作子宫动脉栓塞，以期保护卵巢功能。
六、栓塞剂的选择和栓塞方式
(一）栓塞剂的选择
对子宫肌瘤动脉栓塞治疗在选择栓塞剂的问题上存在着较多的争议，采用的术式不同选用的栓塞剂范围亦有所不同。行UAE时选择的范围较宽如：中效栓塞剂-GF颗粒，永久性栓塞剂-PVA微粒、KMG、真丝线段、白及微粒、碘油乳剂等。行IIAEH时以中效栓塞剂-新鲜明胶海绵颗粒为好。某些可消灭血管床的极细材料如明胶海绵粉及液性材料如酒精等，对肾肿瘤的术前栓塞极为有效，但对髂内动脉栓塞却是不适宜或禁忌的。
在行子宫动脉或子宫动脉上行支的栓塞中，栓塞剂的选择应根据被栓塞血管的直径及希望血管闭塞的时间，同时要考虑其既往治疗史、本次治疗的目的、临床疗效及可能出现的并发症。目前在国外，PVA颗粒最常用，且为首选。
1.根据栓塞剂的特性选择
(1)PVA颗粒。PVA不能将血管内腔完全占据，血管内PVA形成的点阵中，外体反应（foreignbodyreaction)使血小板聚集和血栓形成，致动脉闭塞，最终致肌瘤内间质水肿、缺血性坏死和玻璃样变。肌瘤旁的子宫内膜仍能存活，但有水肿和慢性炎症。
PVA有150-250)m、150~500)m、355~500)m及500-710)m等不同规格，其中以355~500)m和500~710)m最常用。理想的颗粒大小尚未确定，但治疗结果相似。使用150-250)m的PVA，大部分停留在1~2mm直径的动脉中，小部分停留在更小的（<1~2mm，最小的0.3mm)动脉里。它可使肌瘤毛细血管网更长久的闭塞，因此能提供更好的疗效；但是将增加末端组织（器官）梗死的危险性，由其可能引起的严重并发症如卵巢早衰等，但临床上极少见。使用较大颗粒(500-710)m)的PVA可减轻栓塞后症状。
PVA在透视下不显影。使用时，需将其与造影剂混合。由于有相互聚集成簇的倾向，使得它的有效体积较单一颗粒时增大，导致栓塞过程中出现靶器官血管主干提前闭塞而影响治疗效果，这是其不足。因此，在使用时必须对其加以稀释，推注速度要慢，使其尽可能地到达血管的远端。
(2)明胶海绵。在临床应用中，作为栓塞剂的明胶海绵有两种；一种为明胶海绵粉，在术前将明胶海绵磨成粉末状，然后高温消毒，其颗粒直径约为40~60)m；另一种为新鲜明胶海绵颗粒，直径为1~3mm。
明胶海绵粉属非永久性栓塞剂，进入血管以后，引起急性、累及血管壁全层的坏死性动脉炎。使用后6天，见急性炎症反应和外体反应，伴巨细胞出现，上述反应引起血栓形成。血栓的残余物可存在数月。栓塞后7~21天，明胶海绵吸收；30天，细胞反应减小；45天，血管中未见明胶海绵或血栓。由于直径较小，使用后也会增加末端组织（器官）梗死的危险性。明胶海绵栓塞后持久的血管闭塞可能与其用量有关，如果用其密实填塞血管内腔，血管闭塞将是持久的。栓塞引起的感染已有报道。原因是明胶海绵含有大量气泡，有利于需氧菌的生长和繁殖。虽然明胶海绵具有最小的组织反应性和较好的疗效，但还需要大量具有确切随访结果的研究以进一步确定它的临床功效。
有学者认为，新鲜明胶海绵颗粒（直径1-3mm)易于被组织吸收，因此一般不用于子宫肌瘤的动脉栓塞治疗。根据文献报道，子宫肌瘤行动脉栓塞术时选用新鲜明胶海绵颗粒作为栓塞剂仍可达到理想的效果，而且在栓塞后2~4周被溶解、吸收，动脉可以再复通，为以后的治疗留有余地。实际上应用新鲜明胶海绵颗粒作为栓塞剂能否达到疗效，关键在于颗粒的大小，在应用时将细小的颗粒以造影剂及抗生素尽量搅拌成糊状，以利栓塞到更小的动脉血管。陈春林等报道，对42例子宫肌瘤应用新鲜明胶海绵颗粒进行动脉栓塞治疗，UAE治疗6~18个月后临床症状明显缓解，月经量减少26.3%-75.2%；UAE治疗后第12个月、第18个月肌瘤体积分别缩小77.7%、83.0%，子宫体积分别缩小54.90%、62.7%。在新鲜明胶海绵颗粒行子宫动脉栓塞后吸收的问题，一般认为在栓塞后14天吸收，动脉管腔复通。我们对此进行了专题研究，选择16例子宫颈癌的患者行双子宫动脉灌注化疗栓塞，栓塞剂选用直径1-3mm的新鲜明胶海绵颗粒，在栓塞后14-36天不等的时间内行广泛全宫切除术，切除的子宫标本进行大体观察和病理学观察。结果：在16个大体标本中子宫动脉主干及上行支内可见GF颗粒，伴有明显的血栓形成（图2-35），子宫体内的微小动脉在光学显微镜下部分血管处于复通状态（图2-36）、部分血管未见复通(图2-37）。由此可见，新鲜明胶海绵颗粒动脉栓塞后，血管复通的时间不同，大的血管复通时间所需时间较长，小血管复通所需时间较短，但同样会有较好的疗效。
(3）超液态碘化油与平阳霉素混合液。在国外，超液态碘化油与平阳霉素混合液的使用极为有限，但在国内使用较为普遍。陈晓明等对182例子宫肌瘤患者应用碘油平阳霉素乳化液行UAE治疗，其中62例碘油用量8-20ml(平均12ml)，平阳霉素8-16mg(平均14mg)；另外120例碘油用量6-10ml(平均8ml)，平阳霉素8mg；明胶海绵均栓塞至子宫动脉近端血流变缓慢为止，一般需明胶海绵0.5-1.5块（每块体积6cmx3cmx0.3cm)。在临床上已经见到应用碘油平阳霉素乳化液行子宫肌瘤栓塞后10个月而肌瘤仍呈进行性增长，子宫切除的标本在显微镜下未见肌瘤的明显坏死的病例。超液态碘化油与平阳霉素混合液应用于子宫肌瘤的栓塞治疗已经积累较多的病例，目前在国内应用较为广泛，也取得了一定的疗效。但不得不引起我们注意的是，超液态碘化油是液体栓塞剂，虽然其黏稠性较大，但在动脉血流的冲击下或使用较大栓塞压力时，可进入毛细血管网，同时也使正常子宫肌层、卵巢的毛细血管网被破坏，导致子宫肌层的大面积坏死，卵巢的坏死而导致卵巢的早衰。如果超液态碘化油的用量过大或栓塞时压力过大，也会出现肺栓塞。因此在选择超液态碘化油作为栓塞剂时应慎重。
