（1）40%—50%的人丑一溶血病发生在第一胎。其原因是：〇型血的母亲在首次妊娠前，已受到自然界A或B血型物质（某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等）的刺激，产生了抗A或抗B抗体（IgG）。
（2）在母子ABO血型不合中，仅1/5新生儿发生ABO溶血病。其原因为：（1）胎儿红细胞抗原性的强弱不同，导致抗体产生量的多少各异。（2）血浆及组织中存在的A和B血型物质，可与来自母体的抗体结合，使血中抗体减少。
2.Rh溶血
Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、c、d、e（d抗原未测出只是推测），其抗原性强弱依次为D>E>C>c>e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE，由于e抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见。传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性。但由于母亲Rh阳性（有D抗原），也可缺乏Rh系统其他抗原如E，若胎儿有该抗原时，也可发生Rh溶血病，故本节将缺少Rh血型系统中任一抗原者均称之为Rh阴性，反之称之为Rh阳性。
（1）Rh溶血病一般不发生在第一胎，是因为自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘剥离（包括流产及刮宫）时，Rh阳性的胎儿血（>0.5—lm1）进入母血中，经过8—9周产生IgM抗体（初发免疫反应），此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgG抗体，但胎儿已经娩出。如母亲再次妊娠（与第一胎Rh血型相同），怀孕期可有少量（0.05—0.lm1）胎儿血进入母体循环，于几天内便可产生大量IgG抗体（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。
（2）既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病（外祖母学说）。
（3）抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病，主要由于母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。另外，母亲为RhD阴性，如父亲的RhD血型基因为杂合子，则胎儿为RhD阳性的可能性为50：，如为纯合子则为100，其他Rh血型也一样。
二、病理生理
ABO溶血除引起黄疸外，其他变化不明显。Rh溶血可引起胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。由于重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿（胎儿水肿）。贫血时，髓外造血增强，可出现肝、脾肿大。胎儿血中的胆红素经胎盘人母亲肝脏进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显。出生后，由于新生儿胆红素的能力较差，因而出现黄疸。若血清未结合胆红素过高，则可透过血一脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染、坏死，发生胆红素脑病。
三、临床表现
症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿除黄疸外，无其他明显异常。Rh溶血病症状较重，严重者甚至死胎。
1.黄疸
大多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病在生后第2—3天出现。血清胆红素以未结合型为主，但如溶血严重，造成胆汁淤积，结合胆红素也可升高。
2.贫血
程度不一。重症Rh溶血，生后即可有严重贫血、胎儿水肿或伴有心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，也可于生后3—6周发生晚期贫血。
3.肝脾大
Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病患儿则不明显。
四、并发症
胆红素脑病为新生儿溶血病的最严重并发症，早产儿更易发生。多于生后4—7天出现症状，临床将其分为4期。
1.警告期
表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续12—24小时。
2.痉挛期
出现抽搐、角弓反张和发热（多与抽搐同时发生）。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期持续12—48小时。
3.恢复期
吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。
4.后遗症期
胆红素脑病四联症：（1）手足徐动。经常出现不自主、无目的和不协调的动作。（2）眼球运动障碍。眼球向上转动障碍，形成落日眼。（3）听觉障碍。耳聋，对高频音失听。（4）牙釉质发育不良。牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。
典型病例依据病史及临床表现不难诊断，但患儿的头部MRI检查则更有助于该病的诊断。
五、辅助检查
1.检查母子血型
检查母子ABO和Rh血型，证实有血型不合存在。
2.确定有无溶血
溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白<145g/L可诊断为贫血；网织红细胞增高（>6%）；血涂片有核红细胞增多（>10/100个白细胞）；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。
3.致敏红细胞和血型抗体测定
（1）改良直接抗人球蛋白试验：即改良Coomb：试验（既往常用的试验已淘汰），是用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏。（匕溶血病其阳性率高而人80溶血病阳性率低。该项为该新生儿溶血病的确诊试验。
（2）抗体释放试验：通过加热使患儿血中致敏红细胞的血型抗体释放于释放液中，将与患儿相同血型的成人红细胞（AB0系统）或0型标准红细胞（Rh系统）致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。该项是检测致敏红细胞的敏感试验，故也为新生儿溶血病的确诊实验。
（3）游离抗体试验：在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞（ABO系统）或O型标准红细胞（Rh系统）致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离的ABO或Rh血型抗体，并可能与红细胞结合引起溶血。该项实验有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价，但不是新生儿溶血病的确诊试验。
六、诊断
1.产前诊断
凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B>1：64，提示有可能发生ABO溶血病。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2—4周检测一次，当抗体效价上升，贝U提示可能发生Rh溶血病。
2.生后诊断
新生儿娩出后黄疸出现早且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs或抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。
七、治疗
（一）产前治疗
1.提前分娩
既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1：32或1：64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且羊水L/S>2者，提示胎肺已发育成熟，应考虑提前分娩。
2.血浆置换
对血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分娩的孕妇，进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血。
3.宫内输血
对胎儿水肿或胎儿Hb<80g/L，而肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注人脐血管或胎儿腹腔内，以纠正贫血。
4.苯巴比妥
孕妇于预产期前1—2周口服苯巴比妥，可诱导胎儿UDPCT产生增加，以减轻新生儿黄疸。
（二）新生儿治疗
1.光照疗法
简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。
（1）原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。波长425—475nm的蓝光和波长510—530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不一定表明血清未结合胆红素已降至正常。
（2）设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露。照射时间以不超过4天为宜。
（3）不良反应：可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱甘肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充核黄素（光疗时每日3次，5mg/次；光疗后每曰1次，连服3日）。当血清结合胆红素>68！mol/L（4mg/dl），并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分及钙剂。
（4）指征：（1）血清总胆红素>205xmol/L（12mg/dl）。（2）已诊断新生儿溶血病，若生后血清胆红素>85！mol/L（5mg/dl）便可光疗。
（3）超低出生体重儿（ELBW）的血清胆红素>85mol/L（5mg/dl），极低出生体重儿（VLBW）的血清胆红素>103mol/L（6mg/dl）（因小早产儿易发生胆红素脑病）。此外，也有学者主张，对所有高危儿进行预防性光疗。
2.药物治疗
（1）供给白蛋白：输血浆每次10—20ml/kg或白蛋白lg/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。
（2）纠正代谢性酸中毒：应用5%碳酸氢钠提高血PH值，以利于未结合胆红素与白蛋白联结。
（3）肝酶诱导剂：常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2—3次口服，共4—5日；也可加用尼可刹米每日100mg/kg，分2—3次口月艮，共4—5日。
（4）静脉用免疫球蛋白：可阻断单核一吞噬细胞系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞，用法为lg/kg，于6—8小时内静脉滴人，早期应用临床效果较好。
3.换血疗法
（1）作用：（1）换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。（2）换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。（3）纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。
（2）指征：大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病。符合下列条件之一者即应换血：（1）产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素>68mol/L（4mg/dl），血红蛋白<120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。（2）生后12小时内胆红素每小时上升>12mol/L（0.7mg/dl）者。（3）总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。（4）不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。（5）小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。
（3）方法：（1）血源。Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿同型的血液，紧急或找不到血源时也可选用。
型血；母0型、子或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和0型红细胞的混合血，也可用抗A或抗B效价不高的0型血或患儿同型血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。（2）换血量。一般为患儿血量的2倍（150—180ml/kg），大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。也有人主张用3倍血，以换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体，但所需时间较长并对患儿循环影响较大。（3）途径。一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血，也可选用动、静脉或外周动、静脉进行同步换血。
4.其他治疗
防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。
（第八节）新生儿颅内出血
新生儿颅内出血是新生儿期最严重的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。
一、病因
（1）早产。胎龄32周以下的早产儿，在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质。该组织是一未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞、缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血；出血向内可穿破室管膜进人脑室内引起脑室内出血；血液外渗可扩散至脑室周围的白质。
（2）缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症可直接损伤毛细血管壁。
（3）外伤，主要为产伤所致。
（4）其他原因，如新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足或患其他出血性疾病。
二、临床表现
主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。常见的症状与体征有：（1）神志改变，如激惹、嗜睡或昏迷。（2）呼吸改变，如增快或减慢，不规则或暂停。（3）颅内压力增高，前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫。（4）眼征，如凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等。（5）瞳孔对光反应消失。（6）肌张力，增高、减弱或消失。（7）其他，不明原因的苍白、贫血和黄疸。
根据出血部位不同，临床上分为以下几型。
1.脑室周围一脑室内出血（PVH—IVH）
这型是新生儿颅内出血中常见的一种类型。
2.原发性蛛网膜下腔出血（SAH）
出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。
3.脑实质出血（IPH）
多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高、破裂而出血。
4.硬膜下出血（SDH）
这型是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。
5.小脑出血（CH）
