6—PD在磷酸戊糖旁路中是6—磷酸葡萄糖（G—6—P）转变为6—磷酸葡萄糖酸（G—6—PG）反应中必需的酶。G—6—PD缺乏时，使还原型三磷酸吡啶核苷（NADPH）减少，不能维持生理浓度的还原型谷胱甘肽（GSH）。从而使红细胞膜蛋白和酶蛋白中的巯基遭受氧化，破坏了红细胞膜的完整性。NAGPH减少后，使高铁血红蛋白（MHb）不能转变为氧合血红蛋白，MHb增加致红细胞内还可溶性变性珠蛋白小体（Heinzbody）形成明显增加，红细胞膜变硬，通过脾脏时被破坏，导致溶血。新生的红细胞G—6—PD活性较高，对氧化剂药物有较强的“抵抗性”，当衰老红细胞酶活性过低而被破坏后，新生红细胞即代偿性增加，故不再发生溶血，呈“自限性”。蚕豆诱发溶血的机理未明，蚕豆浸液中含有多巴、多巴胺、蚕豆嘧啶类、异脲咪等类似氧化剂物质，可能与蚕豆病的发病有关，但很多G—6—PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为还有其他因素参与，尚有待进一步研究。
（三）临床表现
根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5种临床类型。
1.伯氨喹型药物性溶血性贫血
是由于服用某些具有氧化特性的药物而引起的急性溶血。此类药物包括抗疟药（伯氨喹、奎宁等），镇痛退热药（阿司匹林、安替比林等），硝基呋喃类，磺胺类药，砜类药，萘苯胺，大剂量维生素K，丙磺舒，川莲，腊梅花等。常于服药后1—3天出现急性血管内溶血。有头晕、厌食、恶心、呕吐、疲乏等症状，继而出现黄疸、血红蛋白尿，溶血严重者可出现少尿、无尿、酸中毒和急性肾衰竭。溶血过程呈自限性是本病的重要特点，轻症的溶血持续1—2天或1周左右临床症状逐渐改善而自愈。
2.蚕豆病
常见于10岁以下小儿，男孩多见，常在蚕豆成熟季节流行，进食蚕豆或蚕豆制品（如粉丝）均可致病，母亲食蚕豆后哺乳可使婴儿发病。通常于进食蚕豆或其制品后24—48小时内发病，表现为急性血管内溶血，其临床表现与伯氨喹型药物性溶血相似。
3.新生儿黄疸
在G—6—PD缺乏症高发地区由G—6—PD缺乏引起的新生儿黄疸并不少见。感染、病理产、缺氧、给新生儿哺乳的母亲服用氧化剂药物或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血，但也有不少病例无诱因可查。黄疸大多于出生24天后达高峰，半数患儿可有肝脾肿大，贫血大多数为轻度或中度，重者可致胆红素脑病。
4.感染诱发的溶血
细菌、病毒感染可诱发G—6—PD缺乏者发生溶血，一般于感染后几天之内突然发生溶血，程度大多较轻，黄疸多不显著。
5.先天性非球形细胞性溶血性贫血（CNSHA）
在无诱因情况下出现慢性溶血，常于婴儿期发病，表现为贫血、黄疸、脾大，可因感染或服药而诱发急性溶血。约有半数病例在新生儿期以高胆红素血症起病。
（四）实验室检查
1.红细胞G—6—PD缺乏的筛选试验常用3种方法
（1）高铁血红蛋白还原实验：正常还原率>0.75；中间型为
0.74—0.31；显著缺乏者<0.30。此试验可出现假阳性或假阴性，故应配合其他有关实验室检查。
（2）荧光斑点试验—正常10分钟内出现突光；中间型者10—30分钟出现荧光；严重缺乏者30分钟仍不出现荧光。本试验敏感性和特异性均较高。
（3）硝基四氮唑蓝（NBT）纸片法—正常滤纸片呈紫蓝色，中间型呈淡蓝色，显著缺乏者呈红色。
2.红细胞G—6—PD活性测定
这是特异性的直接诊断方法，正常值随测定方法而不同：
（1）世界卫生组织（WHO）推荐的Zinkham法；
（2）国际血液学标准化委员会（SICSH）推荐的Clock与Mclean法；
（3）NBT定量法为13.1—30.0BNT单位。
（4）近年开展的G—6—PD/6—PGD比值测定，可进一步提高杂合子检出率，正常值为成人1.0—1.67，脐带血1.1—2.3，低于此值为G—6—PD缺乏。
3.变性珠蛋白小体生成试验
在溶血时阳性细胞>0.05，溶血停止时呈阴性。不稳定血红蛋白病患者此试验亦可为阳性。
（五）诊断
阳性家族史或过去病史均有助于临床诊断。病史中有急性溶血特征，并有食蚕豆或服药物史，或新生儿黄疸，或自幼即出现原因未明的慢性溶血者，均应考虑本病。结合实验室检查即可确诊。
（六）治疗
对急性溶血者，应去除诱因。在溶血期应供给足够水分，注意纠正电解质失衡，口服碳酸氢钠，使尿液保持碱性，以防止血红蛋白在背小管内沉积。贫血较轻者不需要输血，去除诱因后溶血大多于1周内自行停止。严重贫血时，可输给G—6—PD正常的红细胞1—2次。应密切注意肾功能，如出现肾衰竭，应及时采取有效措施。
新生儿黄疸可用蓝光治疗，个别严重者应考虑换血疗法，以防止胆红素脑病的发生。
（七）预防
在G—6—PD缺陷高发地区，应进行群体G—6—PD缺乏症的普查；已知为G—6—PD缺乏者应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。
（第五节）出血性疾病
一、特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（ITP）又称自身免疫性血小板减少性紫癜（ITP），是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。
（一）病因与发病机制
患儿在发病前常有病毒感染史。目前认为病毒感染不是导致血小板减少的直接原因，而是由于病毒感染后使机体产生相应的抗体，这类抗体可与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到损伤而被单核一巨噬细胞系统所清除。此外，在病毒感染后，体内形成的抗原一抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易被单核一巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。患者血清中血小板相关抗体（PAIgG）含量多增高。研究证实，辅助性T细胞（Th）和细胞毒T细胞（CTL）的活化及相关细胞因子紊乱是导致本病慢性化过程的重要原因。现已知道，血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。
（二）临床表现
本病见于各年龄时期小儿，多见于1—5岁小儿，男女发病数无差异，春季发病数较高。急性型患儿于发病前1—3周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水疸、风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，亦偶见于免疫接种之后。大多数患儿发疹前无任何症状，部分可有发热。以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为掀斑和紫癜，少见皮肤出血斑和血肿。分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。常伴有鼻出血或齿龈出血，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见，如一旦发生，则预后不良。出血严重者可致贫血，肝脾偶见轻度肿大，淋巴结不肿大。
80%—90%的患儿于发病后1—6个月内痊愈，10%—20%的患
儿呈慢性病程。其中部分患者经正规糖皮质激素、脾切除和一般免疫抑制剂治疗无效称为难治性ITP。病死率为0.5%—1%，主要致死原因为颉内出血。
（三）实验室检查
1.外周血象
血小板计数<100xl07L，出血轻重与血小板数多少有关，血小板<50x107L时可见自发性出血，<20x107L时出血明显，<10x10+/L时出血严重。慢性型者可见血小板大小不等，染色较浅。失血较多时可致贫血，白细胞数正常。出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良。
2.骨髓象
急性骨髓巨核细胞数增多或正常。慢性型巨核细胞显著增多，幼稚巨核浆细胞增多，核分叶减少，核一浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少，其细胞质中有空泡形成、颗粒减少和量少等现象。
3.血小板抗体测定
主要是PAIgG增高，但PAIgG增高并非ITP的特异性改变，其他免疫性疾病亦可增高。如同时检测PAIgM和PAIgA，以及结合在血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗GP！b/.a自身抗体和GPIb/K自身抗体等可提高临床诊断的敏感性和特异性。
4.血小板寿命测定
经放射性核素51Cr或mIn标记血小板测定其寿命，发现患者血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常为840天），一般不作为常规检查。
5.其他
束臂试验阳性，慢性ITP患者的血小板黏附和聚集功能可以异常。
（四）诊断与鉴别诊断
根据病史、临床表现和实验室检查，即可作出诊断。临床上主要根据病程的长短将本症分为两型：6个月为急性型，6个月为慢性型。
骨髓巨核细胞计数正常或增多，胞体大小不一，以小型为多，幼稚巨核细胞比例正常或稍高，产血小板计数明显增多，核浆发育不平衡，细胞浆出现空泡变性，产血小板巨核细胞明显减少巨核细胞减少。
本症还需与下列疾病相鉴别。
1.急性白血病
外周血白细胞不增高的急性白血病易与ITP相混淆，通过血涂片和骨髓检查见到白血病细胞即可确诊。
2.再生障碍性贫血
患者表现为发热、贫血和出血，肝、脾和淋巴结不肿大，与ITP合并贫血者相似。但再生障碍性贫血时贫血较重，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少，骨髓造血功能减低，巨核细胞减少有助于诊断。
3.过敏性紫癜
为出血性斑丘修，对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部，血小板数正常，一般易于鉴别。
4.继发性血小板减少性紫癜
严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少，化学药物、脾功能亢进、部分自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、恶性肿瘤侵犯骨髓和某些溶血性贫血等均可导致血小板减少，应注意鉴别。
（五）治疗
1.般治疗
在急性出血期间以住院治疗为宜，尽量减少活动，避免外伤，明显出血时应卧床休息。应积极预防及控制感染，避免服用影响血小板功能的药物（如阿司匹林等）。
2.糖皮质激素
其主要药理作用是：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制单核一巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板。常用泼尼松，剂量为1.5—2mg/（kg—d），分3次口服。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松0.5—2mg/（kg—d），或甲基泼尼松龙20—30mg/（kg—d），静脉滴注，连用3天，症状缓解后改口服泼尼松。用药至血小板数回升至接近正常水平即可逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。
3.大剂量静脉丙种球蛋白
其主要作用是：（1）封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核一巨噬细胞吞噬血小板的作用。
（2）在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板免受吞噬细胞破坏。（3）抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少。单独应用大剂量静脉丙种球蛋白的升血小板效果与激素相似，常用剂量为0.4—0.5g/（kg—d），连续5天静脉滴注；或每次1g/kg静脉滴注，必要时次日可再用1次；以后每3—4周1次。不良反应少，偶有过敏反应。
4.血小板输注
因患儿血循环中含有大量抗血小板抗体，输人血小板很快被破坏，故通常不主张输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血危及生命时才输注血小板，并需同时予以大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板被破坏。
5.抗—D免疫球蛋白
又称抗Rh球蛋白，其作用机制尚未完全清楚，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。其升高血小板作用较糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白慢，但持续时间长。常用剂量为25）50！g/（kg—d），静脉注射，连用5天为1个疗程。主要不良反应是轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。
6.脾切除
脾切除有效率约70%，适用于病程超过1年，血小板持续<50x109/L（尤其是<20x10；/L），有较严重的出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行。10岁以内发病的患者，其5年自然缓解机会较大，尽可能不做脾切除。术前必须做骨髓检查，巨核细胞数减少者不宜做脾切除。术前PAIgG极度增高者，脾切除的疗效亦较差。
7.部分性脾栓塞术
选择性插导管至脾门部脾动脉，经导管向脾动脉内注人直径300—550！m的聚乙烯微粒，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐渐吸收，达到部分切除脾脏之目的。部分性脾栓塞术后2小时，血小板即可明显升高。由于保留了脾脏的髓质即保留了脾脏的免疫功能，部分性脾栓塞术尤适应于儿童期糖皮质激素治疗无效的ITP。
8.免疫抑制剂
目前主要用于治疗慢性型ITP。环孢素A3）5mg/（kg—d），分2—3次口服，开始治疗剂量可稍大，应根据血药浓度调整剂量，疗程3—4个月，主要不良反应是肝肾功能损害。其他如长春新碱0.75—1mg，加0.9%氯化钠溶液静脉注射，每周1次，可连续用4—6次；环磷酰胺300—400mg，加5%葡萄糖溶液静滴，每1—2周1次，可连续用3—4次。亦可用硫唑嘌呤1.5—2.5mg/（kg—d），口服8—12周，观察疗效。对儿童慢性ITP应用细胞毒药物治疗一定要慎重，对其利弊要做综合评价。
9.其他
达那唑（danazol）是一种合成的雄性激素，对部分病例有效，剂量为10—15mg/（kg—d），分次口服，连用2—4个月。干扰素—！b对部分顽固病例有效，剂量为每次万—m万单位几，皮下或肌肉注射，每周3次，连用3个月。
二、血友病
血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，包括：（1）血友病甲，即因子又称抗血友病球蛋白，AHG）缺乏症。（2）血友病乙，即因子K（又称血浆凝血活酶成分，PTC）缺乏症。（3）血友病丙，即因子（又称血浆凝血活酶前质，PTA）缺乏症。其发病率为5（10/10万，以血友病甲较为常见（占80%—85%），血友病乙次之，血友病丙罕见。其共同特点为终生在轻微损伤后发生长时间出血。
（一）病因和发病机制
血友病甲和乙为X—连锁隐性遗传，由女性传递、男性发病。血友病丙为常染色体不完全性隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。
