（2）遗传性生长激素缺乏（HGHD）。GH1基因缺陷引起单纯性生长激素缺乏症（IGHD），而垂体Pit—1转录因子缺陷导致多种垂体激素缺乏症（MPHD），临床上表现为多种垂体激素缺乏。IGHD按遗传方式分为I（AR）、（AD）、H（X连锁）3型。此外，还有少数矮身材儿童是由于GH分子结构异常、GH受体缺陷（Laron综合征）或IGF受体缺陷（非洲Pygmy人）所致，临床症状与生长激素缺乏症相似，但呈现GH抵抗或IGF—1抵抗，血清GH水平不降低或反而增高，是较罕见的遗传性疾病。
2.继发性
多为器质性，常继发于下丘脑、垂体或其他颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤和头颅创伤等，其中产伤是国内生长激素缺乏症最主要的病因。
3.暂时性
体质性青春期生长延迟、社会心理性生长抑制、原发性甲状腺功能减低等均可造成暂时性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常。
三、临床表现
特发性生长激素缺乏症多见于男孩，男：女为3：1。患儿出生时身长和体重均正常，1岁以后出现生长速度减慢，身高落后比体重低下更为显著，身高低于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下（或低于平均数减两个标准差），身高年增长速率，智能发育正常。患儿头颅呈圆形，面容幼稚，脸圆胖，皮肤细腻，头发纤细，下颌和颏部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐。患儿虽生长落后，但身体各部比例匀称，与其实际年龄相符。骨骼发育落后，骨龄落后于实际年龄2岁以上，但与其身高年龄相仿，骨.融合较晚。多数青春期发育延迟。
一部分生长激素缺乏患儿同时伴有一种或多种其他垂体激素缺乏，这类患儿除生长迟缓外，尚有其他伴随症状：伴有促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏者容易发生低血糖；伴促甲状腺激素（TSH）缺乏者可有食欲缺乏、活动较少等轻度甲状腺功能不足的症状；伴有促性腺激素缺乏者性腺发育不全，出现小阴茎，至青春期仍无性器官和第二性征发育等。
器质性生长激素缺乏症可发生于任何年龄，其中由围生期异常情况导致者，常伴有尿崩症。颅内肿瘤则多有头痛、呕吐、视野缺损等颅内压增高以及视神经受压迫的症状和体征。
四、实验室检查
1.生长激素刺激试验
生长激素缺乏症的诊断依靠GH水平的测定。生理状态下，GH呈脉冲式分泌，这种分泌与垂体、下丘脑、神经递质以及大脑结构和功能的完整性有关，有明显个体差异，并受睡眠、运动、摄食和应激的影响，故单次测定血GH水平不能真正地反映机体的GH分泌情况。因此，对疑诊患儿必须进行GH刺激试验，以判断其垂体分泌GH的功能。
经典的GH刺激试验包括生理性刺激试验（睡眠、运动）和药物刺激试验。生理性刺激试验要求一定的条件和设备：深睡眠试验必须在脑电图的监测下，于睡眠的第三期或第四期采血测GH才能得到正确的结果；运动试验则必须达到规定的强度，才能产生促进GH分泌的作用。因此，生理性试验在儿童中难以获得可靠的资料。药物刺激试验是借助于胰岛素、精氨酸、可乐定、高血糖素、左旋多巴等药物促进GH分泌而进行的，作用机制随药物而不同，GH分泌峰值的大小和呈现的时间也不同。为排除外源因素的影响，刺激试验前应禁食、卧床休息，于试验前30分钟放好留置针头，在上午8）10时进行试验。
一般认为GH的峰值在试验过程中<10！g/L即为分泌功能不正常。GH峰值<5！g/L，为GH完全缺乏；GH峰值5—10！g/L，为GH部分缺之。由于各种GH刺激试验均存在一定局限性，必须两种以上药物刺激试验结果都不正常时才可确诊为生长激素缺乏症。一般多选择胰岛素加可乐定或左旋多巴试验。对于年龄较小的儿童，尤空腹时有低血糖症状者应用胰岛素时应注意监护，因其可能引起低血糖惊厥等严重反应。
此外，若需区别病变部位是在下丘脑还是在垂体，须进行GHRH刺激试验。
2.血GH的24小时分泌谱测定
正常人生长激素峰值与基值差别很大，24小时的GH分泌量可以比较准确地反映体内GH分泌情况。尤其是对GHND患儿，其GH分泌功能在药物刺激试验可为正常，但其24小时分泌量则不足，夜晚睡眠时的GH峰值亦低。但该方法繁琐，抽血次数多，不易为患儿接受。
3.胰岛素样生长因子（IGF—1）和IGFBP—3的测定
IGF—1主要以蛋白结合的形式（IGFBPs）存在于血循环中，其中以IGFBP—3为主（95%以上）。IGFBP—3有运送和调节IGF—1的功能，其合成也受GH—IGF轴的调控，因此IGF—1和IGFBP—3都是检测GH—IGF轴功能的指标。两者分泌模式与GH不同，呈非脉冲式分泌，较少日夜波动，血循环中的水平比较稳定。血清IGF—1出生时的水平非常低，随后在儿童期缓慢升高，在青春发育期升高显著，以后随着年龄的增长而有所减少。青春期女孩出现高峰的时间约早于男孩2年。IGFBP—3的水平变动与其相似，但变化较小。目前IGF—1、IGFBP—3.般可作为5岁到青春发育期前儿童生长激素缺乏症筛查检测，但该指标有一定的局限性。正常人IGF—1和IGFBP—3水平受各种各样的因素影响，如性别、年龄、营养状态、性发育程度和甲状腺功能状况等，故必须建立不同性别和年龄组儿童的正常参考值范围。
另外，IGF—1测定还可监测GH治疗后的反应，并具有一定的鉴别诊断意义。如矮小儿童GH激发试验中GH峰值正常，而IGF—1低下，但在注射外源性GH后，IGF—1升高，生长速率加快，表明该儿童的生长激素分子有变异；如IGF—1不升高，生长不加速，则表明生长激素分子无变异，可能系生长激素受体缺陷。
4.其他辅助检查
（1）X线检查：常用左手腕、掌、指骨正位片评定骨龄。生长激素缺乏症患儿骨龄落后于实际年龄2岁或2岁以上。
（2）CT或MRI检查：已确诊为生长激素缺乏症的患儿，根据需要选择头颅CT或MRI检查，以了解下丘脑一垂体有无器质性病变，尤其对检测肿瘤有重要意义。
5.其他内分泌检查
生长激素缺乏症诊断一旦确立，应检查下丘脑一垂体轴的其他功能。根据临床表现可选择测定TSH、T4或促甲状腺素释放激素（TRH）刺激试验和促性腺激素释放激素（GnRH）刺激试验以判断下丘脑一垂体一甲状腺轴和性腺轴的功能。
6.染色体检查
对矮身材患儿具有体态发育异常者应进行核型分析，尤其是女性矮小伴青春期发育延迟者，应常规行染色体分析，排除常见的染色体疾病如Turner综合征等。
五、诊断和鉴别诊断
1.诊断
依据：（1）匀称性身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常儿童生长曲线第3百分位数以下者（或低于平均数减两个标准差）。（2）生长缓慢，生长速率<5cm/年。（3）骨龄落后于实际年龄2年以上。（4）两种药物激发试验结果均示GH峰值低下。（5）智能正常，与年龄相称。（6）排除其他影响生长的疾病。
2.鉴别诊断
引起生长落后的原因很多，需与生长激素缺乏症鉴别的主要有以下几种。
（1）家族性矮身材：父母身高均矮，小儿身高常在第3百分位数左右，但其年生长速率>5cm/年，骨龄和年龄相称，智能和性发育正常。
（2）体质性青春期延迟：多见于男孩。青春期开始发育的时间比正常儿童迟3—5年，青春期前生长缓慢，骨龄也相应落后，但身高与骨龄一致，青春期发育后其最终身高正常。父母一方往往有青春期发育延迟病史。
（3）特发性矮身材（ISS）：病因不明，出生时身长和体重正常；生长速率稍慢或正常，一般每年生长速率<5cm；两项GH激发试验的GH峰值！10！g/L，IGF—1的浓度正常；骨龄正常或延迟。无明显的慢性器质性疾病（肝、肾、心、肺、内分泌代谢病和骨骼发育障碍），无心理和严重的情感障碍。
（4）先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征）：女孩身材矮小时应考虑此病。本病的临床特点为身材矮小；第二性征不发育；具有特殊的躯体特征，如颈短、颈蹼、肘外翻、后发际低、乳距宽、色素痣多等。典型的Turner综合征与生长激素缺乏症不难区别，但嵌合型或等臂染色体所致者因症状不典型，应进行染色体核型分析以鉴别。
（5）先天性甲状腺功能减低症：该症除有生长发育落后、骨龄明显落后外，还有基础代i射率低、智能低下，故不难与生长激素缺乏症区别。但有些晚发性病例症状不明显，需借助血T4降低、TSH升高等指标鉴别。
（6）骨骼发育障碍：各种骨、软骨发育不全等，均有特殊的面容和体态，可选择进行骨骼X线片检查以鉴别。
（7）其他内分泌代谢病引起的生长落后：先天性肾上腺皮质增生症、性早熟、皮质醇增多症、黏多糖病、糖原累积病等各有其特殊的临床表现，易于鉴别。
治疗
1.生长激素
基因重组人生长激素（hGH）替代治疗已被广泛应用，目前大都采用0.1U/kg，每晚临睡前皮下注射一次，每周6—7次的方案。治疗应持续至骨髓闭合为止。治疗时年龄越小，效果越好，以第1年效果最好，身高增长可达到10—12cm/年以上，以后生长速度逐渐下降。在用rh）H治疗过程中可能出现甲状腺素缺乏，故须监测甲状腺功能，若有缺乏，应适当加用甲状腺素同时治疗。血清IGF—1和IGFBP—3水平检测可作为rhGH疗效和安全性评估的指标。
应用rhGH治疗的不良反应较少，主要有：（1）注射局部红肿，与rhGH制剂纯度不够以及个体反应有关，停药后可消失。（2）少数患者注射后数月会产生抗体，但对促生长疗效无显著影响。（3）较少见的不良反应有暂时性视盘水肿、颅内高压等。（4）此外研究发现有增加股骨头骺部滑出和坏死的发生率，但危险性相当低。目前临床资料未显示hGH治疗可增加肿瘤发生或复发的危险性，但对恶性肿瘤及严重糖尿病患者建议不用AGH，
2.性激素
同时伴有性腺轴功能障碍的生长激素缺乏症患儿骨龄达12岁时可开始用性激素治疗。
男性可注射长效庚酸睾酮25mg，每月1次，每3个月增加25mg，直至每月100mg；女性可用炔雌醇1—2g/d，或妊马雌酮自0.3mg/d起酌情逐渐增加，同时需监测骨龄。
（第三节）中枢性尿崩症
尿崩症（DI）是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征。造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素（ADH，又名精氨酸加压素，AVP）分泌或释放不足引起，称中枢性尿崩症。
一、病因
AVP是由下丘脑视上核和室旁核神经细胞合成的一种9肽，其编码基因位于20P13。AVP的分泌受很多因素的影响，其中最重要的是细胞外液的渗透压和血容量。位于下丘脑视上核和渴觉中枢附近的渗透压感受器同时控制着AVP的分泌和饮水行为，正常人血浆渗透压为280—290mmol/L，波动范围为±1.8%。AVP基因结构异常、下丘脑及神经垂体发育缺陷，或下丘脑一神经束一神经垂体区域受到炎症、肿瘤、外伤、手术、自身免疫损伤等均能产生中枢性尿崩症。可分为三类。
1.特发性
因下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性病变所致，多数为散发，部分患儿与自身免疫反应有关。
2.器质性（继发性）
任何侵犯下丘脑、垂体柄或神经垂体的病变都可发生尿崩症。
（1）肿瘤：约1/3以上患儿由颅内肿瘤所致，常见有颅咽管瘤、视神经胶质瘤、松果体瘤等。
（2）损伤：如颅脑外伤（特别是颅底骨折）、手术损伤（尤其下丘脑或垂体部位手术）、产伤等。
（3）感染：少数患儿是由于颅内感染、弓形虫病和放线菌病等所致。
（4）其他：如Langerhans细胞组织细胞增生症或白血病细胞浸润等。
3.家族性（遗传性）
极少数是由于编码AVP的基因或编码运载蛋白！的基因突变所造成，为常染色体显性或隐性遗传。如同时伴有糖尿病、视神经萎缩和耳聋者，即为DIDMOD综合征，是由于4p16的WFS1基因多个核苷酸变异所致，又称Wolfram综合征。
二、临床表现
本病可发生于任何年龄，以烦渴、多饮、多尿为主要症状。饮水多（可>3000ml/m2），尿量可达4—10L，甚至更多，尿比重低且固定。夜尿增多，可出现遗尿。婴幼儿烦渴时哭闹不安，不肯吃奶，饮水后安静。由于喂水不足可发生便秘、低热、脱水甚至休克，严重脱水可致脑损伤及智能缺陷。儿童由于烦渴、多饮、多尿可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等症状。如充分饮水，一般情况正常，无明显体征。
三、实验室检查
1.尿液检查
每日尿量可达4—10L，色淡，尿比重<1.005，尿渗透压可<200mmOl/L，尿蛋白、尿糖及有形成分均为阴性。
2.血生化检查
血钠、钾、氯、钙、镁、磷等一般正常，肌酐、尿素氮正常，血渗透压正常或偏高。无条件查血浆渗透压者可用公式推算：渗透压=2x（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮，计算单位均用mmol/L。
3.禁水试验
旨在观察患儿在细胞外液渗透压增高时的浓缩尿液的能力。患儿自试验前一天19—20时开始禁食，直至试验结束。试验当日晨8时开始禁饮，先排空膀胱，测定体重、采血测血钠及渗透压；然后每小时排尿一次，测尿量、尿渗透压（或尿比重）和体重，直至相邻两次尿渗透压之差连续两次<30mmol/L，或体重下降达53，或尿渗透压！800mmol/L，即再次采血测渗透压、血钠。
结果：正常儿童禁饮后不出现脱水症状，每小时尿量逐渐减少，尿比重逐渐上升，尿渗透压可>800mmol/L，而血钠、血渗透压均正常。尿崩症患者持续排出低渗尿，血清钠和血渗透压分别上升超过145mmol/L和295mmol/L，体重下降3%—5%。试验过程中必须严密观察，如患儿烦渴加重并出现严重脱水症状需终止试验并给予饮水。
4.加压素试验
禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素5U（或精氨酸加压素0.1U/kg），然后两小时内多次留尿，测定渗透压。如尿渗透压上升峰值超过给药前的50%，则为完全性中枢性尿崩症；在9%—50%者为部分性尿崩症；肾性尿崩症小于9%。
5.血浆AVP测定
