原发性肺癌脑转移在CT平扫图像上通常表现为比脑组织略低密度影，在MRIWI上多表现为稍低信号，在AWI上表现为稍高信号当出血时，则可在CT呈高密度，在MRI上WI和AWI均呈高信号。转移瘤内出血在影像上的形态表现具有多样性，可以表现为单纯脑内血肿，瘤体不明显，也可以有明确的肿瘤存在，瘤体内有出血或少量渗血后者在影像上容易诊断，而前者有时容易误诊为脑内单纯血肿，延误疾病的治疗除了出血，CT平扫呈高密度常见的原因包括钙化，肿瘤细胞内核浆比例高以及含黏液或蛋白量高的病变等。Aki2hiko有报道一例CT呈高密度的转移瘤，术前诊断为肿瘤内出血，手术和病理检查肿瘤内既没有出血，也无钙化，只是发现肿瘤内有广泛的凝固性坏死，内含高浓度的蛋白量使得肿瘤在CT上表现为类似血肿的高密度。由于就诊时一般脑内出血性转移瘤的出血处于细胞外正铁血红蛋白期，在MRI的；WI像和；WI像均呈高信号，而含蛋白量高的病变信号变化较大，在；WI上可呈高信号，在；WI可呈高或低信号，随TE时间的延长信号逐渐减低在对病变的隔期复查中，肿瘤内出血逐渐吸收，密度和信号发生改变，有一定的规律性，而非出血性病变短时间内变化不大增强扫描可起到一定的鉴别诊断作用，但须注意边缘环状强化并不是转移瘤的特征性改变，有时脑内血肿也可表现出边缘强化明确了有出血性改变以后，脑内出血性转移瘤的鉴别诊断应包括脑梗死性出血，高血压性脑出血，脑内血管畸形破裂出血等脑内转移瘤多位于皮层下区等转移瘤好发部位，而脑梗死和血肿等脑血管病变多位于基底节区等好发部位，多沿脑血管的分布区发病，所以发现有不典型部位的出血，虽然没有明确的占位征象，也应高度怀疑有肿瘤自发出血的可能，多数情况下增强扫描可显示出在平扫未显示的肿瘤；MRI检查的敏感性优于CT检查；隔期复查通过观察不同病变的变化特点也有助于明确诊断总之，脑内出血性转移瘤在影像上的表现复杂，应注意结合病变的位置，形态，信号特点以及临床发病过程等综合分析：①脑内转移瘤与单纯性脑内出血的好发部位不同，后者以高血压动脉硬化性脑出血最多，出血部位多位于基底节区，而脑内转移瘤好发生大脑皮层下方等部位，在发现有不典型部位的出血性病变应考虑有转移瘤出血的可能。②出血性转移瘤比单纯急性脑内血肿形态变化较大，边界不及血肿清楚，密度或信号相对欠均匀，临床发病过程比出血相对缓慢。③结合脑转移瘤的其他一些常见表现特点，如小结节大水肿，白质区手指样水肿等。④增强后扫描肿瘤多呈不规则环形或结节状强化。⑤隔期追查可见脑内血肿和肿瘤出血的转归不同，出血病灶应是逐渐吸收变小，而出血性转移瘤则逐渐增大。
3.X线平片颅脑平片对脑转移瘤也非常重要。可见到颅高压征、松果体钙化斑移位等X线征象，特别是对颅骨转移，诊断价值更大。胸部X线检查，可对肺癌脑转移患者确诊。
4.PET-CTPET-CT价格昂贵，但其特殊的解剖和功能图像同时显影的特点有助于肿瘤的定性诊断及疗效评估，同时对寻找原发肿瘤也有一定价值。
(二）其他
腰穿检查：多数患者脑脊液压力增高，蛋白含量增高，偶可检出转移瘤细胞，对诊断提供帮助。而超声波、脑电图、脑血管造影和脑室造影也可显示异常，但定位、定性价值远不如CT、MRI和PET-CT。
五、诊断及鉴别诊断
(一)诊断
既往有原发肿瘤史的患者，如出现头痛、恶心、呕吐和局限性定位体征，应首先想到脑转移瘤。对无此病史，年龄在40~60岁的患者，出现颅内压增高和神经系统定位体征，并在短期内病情进展较快，呈进行性加重，CT和MRI等影像学检查出现典型的表现：如脑实质内类圆形占位，强化后明显增强，周围脑组织水肿，特别是多发占位者，支持转移瘤的诊断。但有部分患者首先出现颅内症状，诊断为转移瘤后才在其他部位找出原发病灶，也有的患者查不出原发病灶。对怀疑转移瘤的患者应行肺部检查，而后行腹腔实质脏器的超声检查或消化道造影检查，有阳性发现者可行CT、内窥镜及活检，以明确诊断。
(二）鉴别诊断
1.胶质瘤特别是胶质母细胞瘤在病史和影像上均与转移瘤有相似之处，但胶质瘤很少多发，无原发肿瘤病史，瘤周水肿多呈片状，而转移瘤多呈指套状。
2.脑膜瘤主要是幕下脑膜瘤与单发结节型脑转移瘤相鉴别：转移瘤可找到脑外原发瘤，与小脑幕无关系；而脑膜瘤无脑外原发瘤，与小脑幕关系密切，且重度强化，其程度远大于轻中度强化的结节型脑转移瘤。
3.脑脓肿脑脓肿和囊性转移瘤在影像上很难区分，一般靠病史鉴别，如多有感染病史，心脏病病史，中耳炎病史等，而转移瘤可有肿瘤病史。
4.脑出血当转移瘤卒中出血时，呈急性发病，需与脑出血相鉴别，一般强化CT和MRI检查在转移瘤的患者可见肿瘤结节，另外，还可根据出血的部位、形态、有无高血压病史来判断。
5.血管网状细胞瘤病灶多位于幕下小脑半球，呈囊实性改变，表现大囊小结节，增强扫描，小结节增强明显，瘤周可见流空血管影。
六、治疗
根据患者病情可选择药物治疗、手术治疗、放射治疗和化学治疗。
(一)药物治疗
对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的患者首先给予药物治疗，如激素、脱水药等，一般都能迅速缓解高颅压的症状，待病情平稳后再采取其他治疗方法。
(二）手术治疗
单纯手术治疗，复发率可达40.9%，中位生存期为14个月。对先、后发现脑转移瘤与原发瘤的患者，一般应先切除原发病灶，后切除转移瘤。但对颅内症状明显的患者，也可先行颅脑手术切除脑转移瘤，而后再切除原发病灶。对原发病灶不能切除的患者，为缓解症状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。
对单发转移瘤，如原发病灶已切除，患者一般条件好，未发现其他部位转移者，应及早手术切除病变，术后附以放、化疗。多发脑转移瘤不宜手术治疗，因手术不能缓解颅压高，但为延长患者生命和改善生活质量，也可手术切除占位较大的责任肿瘤，位于哑区的转移瘤可行脑叶切除，待颅压高缓解后，再行放、化疗。手术定位要准确，力争全切肿瘤，如开颅后颅压高，脑组织肿胀，可采取各种方法降低颅压，这样手术后效果住、死亡率低。手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能全切肿瘤。
(三）放射治疗
应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的患者应慎重，因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高加重，诱发腩疝。一般淋巴肿瘤、睾丸癌及乳癌对射线较敏感，黑色素瘤、肾癌和结肠癌较差。常规剂量为20~50Gy。
1.全脑放疗全脑放疗常用于多发腩转移瘤，微小病变，曾被认为是脑转移瘤的标准治疗方式，一般总剂量30Gy，分10次照射，有效率为60%~80%，中位生存期为4~6个月，1年生存率为14%-20%。手术后辅助性全脑放疗能提高局部控制率，但对生存期的影响尚不肯定。而Rodrigus等认为，手术后加全脑放疗，可以明显延长患者1年生存率。目前多主张术后辅以全脑放疗，以消灭手术部位的残存瘤灶和脑内其他部位的亚临床灶。对不能手术的多发脑转移瘤患者，全脑放疗的作用已得到普遍认可，可使患者平均生存期提高至3~6个月。1年以上的不良反应是脑白质病变。
2.立体定向放射治疗立体定向放射治疗技术是射线高剂量区和病变靶区立体形状高度一致的精确放疗技术，可有效提高肿瘤区照射剂量，但周围正常组织射线剂量锐减，受损较少。由于脑组织对放射线较敏感，重要功能区过量照射可影响相应功能或引起脑组织不可逆损伤。为使射线集中到病变区，杀伤肿瘤细胞，最大限度地保护周围的正常脑组织，立体定向放射治疗技术应用到脑转移瘤，以期提高疗效并减轻放射治疗副反应。立体定向放射治疗1年局部控制率为85%，2年为65%-77%，12.18个月生存率分别为58%、46%。多采用分次治疗，次数多，分状剂量低，其副反应较轻。立体定向放射治疗联合常规全脑放疗可能会成为以后治疗脑转移瘤良好的局部治疗方法，特别是对多发转移瘤患者效果佳。X-刀、7-刀对脑转移瘤的效果也非常好。常见不良反应是放射性脑坏死。
(四）化学治疗
由于脑转移瘤对血脑屏障有一定破坏，化学治疗对脑转移瘤有一定效果。乳癌、小细胞肿瘤反应最好，但由于耐药问题后期疗效较差，一般不作为首选治疗手段，可以作为手术或放疗的辅助治疗。化疗药物一般为卡氯芥，或根据原发肿瘤的类型及转移瘤细胞培养+药敏试验筛选敏感化疗药物治疗，因为对原发瘤有反应的药物并不预示转移瘤也有相似的反应。在非小细胞肺癌脑转移患者中，应用全脑放疗加COAPC方案同步化疗是安全的，并且可显着延长生存期。需注意各种化疗药的特点及毒副作用。
(五）其他
如间质内放、化疗、生物免疫治疗及基因治疗等近年来出现的治疗方法对脑转移瘤的治疗提供了新的思路，但具体作用还有待进一步临床资料证实。
七、预后和进展
影响患者预后的因素有：全身器官及神经系统功能状况、年龄、原发瘤情况（病变部位及范围、病理类型、是否已控制）、脑转移瘤的数量及部位、手术切除情况、有无颅外转移灶、有无复发、原发灶到转移灶出现的时间间距等。原发肿瘤确诊至脑转移瘤出现间隔期较长年龄<60岁和女性患者的中位生存期较长，而未治疗的转移性脑肿瘤平均生存期仅1~2个月。
单发脑转移瘤术后全脑放射治疗后局部推野，可进一步提高局部控制率，并将中位生存时间从7个月延长至12个月。多发脑转移瘤全部切除，其生存期达14个月，若多发脑转移瘤未全部切除，生存期仅6个月。此外有研究表明立体定向放射治疗与手术加全脑放疗治疗单发脑转移瘤平均生存期相似，且均大于单独采用全脑放射治疗，但多数学者倾向于手术联合全脑放疗。全脑照射加立体定向放射治疗与单纯立体定向放射治疗治疗颅内转移瘤的疗效有争议。Li等认为立体定向放射治疗加全脑照射在延长生存期、局部控制率及改善生活质量等方面并不优于单纯立体定向放射治疗治疗。Sheehan等认为对于单发病灶加全脑放疗，无论对于局部控制率还是生存率均无益处，而且还会引起不必要的后遗症。Goyal等认为对于多个转移灶的患者远期复发率较高，配台全脑放疗可以降低远期复发率。因此，单个病灶并不主张立体定向放射治疗常规配合全脑放疗，但对多发灶脑转移应配合全脑照射为宜。目前对脑转移瘤的治疗主张根据患者具体情况采用包括新疗法在内的综合治疗。
