七、病案选录
杨XX，女，39岁，1973年11月2日初诊。
病史：顽固性呕吐一个多星期。患者素日性情孤僻。少言寡语，近日因工作关系，情志不舒，食欲日减，胸闷嗳气，恶心呕吐，食后即吐，吐后则适，吐物为清水或食物，有时喝水也吐，近日呕吐加重，并感胁肋不适，气不够用，头昏脑涨，睡眠不实。曾服各种西药健胃止呕剂、镇静剂等，仍不能控制。脉弦，苔薄腻，胸透及消化道造影（一）。
辨证施治：情志不舒，肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆而致呕吐。治以疏肝和胃。降逆止呕之法。
处方：陈皮9g，半夏9g，旋覆花9g，代赭石24g，茯苓15g，白术9g，竹茹9g，柴胡6g，香附9g，白蘧仁6g，藿香9g，夜交藤15g。水煎服。
二诊：药后呕吐减轻，次数减少，能饮少量开水。仍不能进食。
上方加麦芽30g去竹茹。
三诊：服药二剂，呕吐明显减轻，睡眠好转，嗳气减少，胁肋胀满减轻。
仍宗原方去竹茹、藿香，代赭石改18g，加麦芽30g。薄荷6g共服十余剂，病愈。
（张立群汤方旺侯蓉蓉）
（第五节）噎嗝
一、概述
噎膈是因饮食不节、七情内伤、久病年老致食管狭窄，或津枯血燥致食管干涩，出现吞咽食物梗噎难下，甚则不能下咽入胃，食入即吐为主要表现的病证。
噎膈的证候表现较为复杂，一般规律是初起只表现为吞咽食物噎塞不顺，尚可咽下，继则随着噎塞的逐渐加重，出现固体食物难以下咽、汤水可入，最后汤水不下，咽后即吐。随着病邪日深，饮食逐渐不得，导致胃之阴津、脾之阳气均衰竭，出现全身虚脱，病情危重难医。也有终生梗噎不顺，一直未出现食饮格拒不下之症者。
西医学的食管癌、贲门癌，以及食管憩室、食管狭窄、食管炎、食管贲门失弛缓症、贲门痉挛、胃神经官能症等病症出现噎膈症状表现时，可参考本节内容辨证论治。
二、临床表现
初起咽部或食管内有异物感，进食时偶有滞留感，或轻度梗阻感；病情加重后呈持续性进行性吞咽困难，甚至食不得入，或食入即吐，夹有痰涎。常伴有咽部干燥，胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体消痩、肌肤甲错、精神疲惫等。
三、相关检查
胃镜检查为首选方法，可直接观察食管、贲门、胃体及病灶形态，并可在直视下作活组织病理学检查以确定病性。食管X线钡餐造影检查可观察到食管的蠕动，内壁的充盈、龛影，黏膜的变化，以及狭窄程度。食管CT扫描检查可显示食管与邻近纵隔器官的关系，但难以发现早期轻微病变。
四、鉴别诊断
1.噎膈与反胃二者均有食入即吐的症状。但噎膈以本虚标实为基本病理性质，正虚以阴虚有热为主，初起无呕吐，后期格拒，食物难下，食人即吐，此时病情较重，预后不良。反胃以正虚为主，多系阳虚有寒，饮食能顺利下咽，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，病证较轻，预后良好。
2.噎膈与梅核气二者症状均有咽中异物感。噎膈系痰积、瘀血等有形之物为主郁阻于食管致吞咽困难。梅核气是患者自觉咽中如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，但饮食下咽顺利，无阻塞，以气机郁滞为主，为无形之邪所致。
五、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨标本虚实主次噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰积、血瘀等标实之证。因忧思恼怒、饮食所伤，致气滞、痰积、血瘀者，以实为主；因热饮伤津、年老久病伤肾而致津枯血燥，甚则气虚阳微者，属虚。病变初期病程短者多属实，或实中夹虚；病变中后期病程长者多以虚为主，或虚中夹实。实证主要以吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛为证候特点；虚证主要以食管干涩，饮食不下，或食人即吐为证候特征。临床又常见虚实夹杂之证候，尤当详辨其主次。
2.辨病理性质本病初起以标实为主，当辨其气、痰、瘀三者的主次，一般先见痰气交阻，若病情发展则为瘀血内结；病久往往由实转虚，多表现为阴血枯槁，终致气虚阳微。临床以邪实正虚并见者为多。若病程短，咽中不适，略有噎塞，重者吞咽欠利，饮食不减，症状发生和加重与情志因素有密切关系，多责之于气；若吞咽不利或困难，呕吐痰涎，胸闷，苔腻，脉滑，多责之于痰；若病程久，胸骨后疼痛固定，饮食难下，呕吐紫红色血，舌紫，脉细或涩，则多责之于瘀。病程日久正虚为主，见形体消痩，皮肤干枯，舌红少津者，为津枯血燥；出现面色白光白，形寒肢冷，面浮足肿为主者，为气虚阳微。临证时必须辨明标本的各自性质。
（二）治疗原则
本病的治疗旨在扶正与祛邪，当按邪正虚实主次，权衡标本缓急而施治。以开郁理气、滋阴润燥为治疗原则。且根据具体病情、病期的不同，有所侧重地运用理气、化痰、祛瘀之法。如初期标实为主，重在理气、化痰、行瘀，伴有火盛者结合清热解毒，少佐扶正、滋阴润燥之品；后期以本虚为主，重在扶正，应根据阴血枯槁和阳气衰微的不同，分别治以滋阴润燥或温补中阳，并可酌情配用理气、化痰、散瘀之品。根据标本虚实的主次缓急确定相应治法，病变初期或标实为主者，重在治标，适当补虚。治标不可过用辛散香燥之品，以免伤及津液，治本应注意顾护胃气。
（三）分证论治
1.痰气交阻证
主症：吞咽时自觉食管梗阻不畅，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时症减，精神抑郁时加重；伴嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩；舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
证候分析：本证以痰气交阻，郁热伤津为主要病机。痰气交阻，食管不利则吞咽梗阻不畅，胸膈痞闷，甚则作痛；情绪舒畅，气机调畅则病减，精神抑郁则气机郁结，故病重，初期以气郁为主，易见此象；痰气交阻食管，易犯胃，胃气七逆，则嗳气呃逆，呕吐痰涎；气郁痰阻，津液不能上承下达，且郁热伤津，故咽干口燥，大便艰涩；舌质红、苔薄腻、脉弦滑皆为痰气交阻且郁热伤津之征象。本证以哽噎不畅，胸膈痞满，易随情绪增减，伴痰气交阻征象为辨证要点。
治法：开郁化痰，润燥降气。
方药：启膈散加减。若泛吐痰涎多，可加全瓜蒌、陈皮、半夏，或含化玉枢丹，以增化痰之力；若嗳气呕吐明显，加旋覆花、代赭石、姜汁增降逆和胃之效；若气郁化火，心烦口干，加山豆根、金果榄、栀子等增强清解郁热之效；若津伤较重，大便干涩，舌红少津，加玄参、天花粉、蜂蜜增强润燥生津之功；大便不通，加大黄、莱菔子等，便通即止，不可久用。
2.津亏热结证
主症：吞咽梗塞而痛，水饮可下，食物难入，或入而复出，甚则滴水不入；伴胸背灼痛，五心灼热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结，以及形体消痩，肌肤干枯；舌质红而干或带裂纹、脉弦细数。
证候分析：本证以胃津亏耗，胃失润降为主要病机。胃津亏耗，食管失于濡润，故吞咽时梗塞作痛；初期食管郁结不重，且进水则食管得润，故水饮尚可下，但固体食物则难下；热结食管，胃气上逆，故食后复出；津亏热结，其热在阴，故五心烦热；热结津伤，胃肠枯燥，故口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结；胃不受纳，无以化生精微，故形体消痩，肌肤干枯；舌质红而干或带裂纹、脉弦细数皆为津亏热结之征象。本证以吞咽梗塞症状较重，伴津亏热结征象为辨证要点。
治法：滋阴养血，清热生津。
方药：沙参麦冬汤加减。若胃火偏盛，加用山栀、黄连、芦根、山慈菇、山豆根、白花蛇舌草、半枝莲等清胃泻火解毒；食入即吐者加竹茹、生姜汁和胃止呕；若阴津枯竭，肠道失润，大便干结，加火麻仁、瓜蒌仁、何首乌润肠通便；若火盛灼津，大便不通，腹中胀满，可用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止；若食管干涩，口燥咽干，可另用五汁安中饮频频呼服，生津润燥，降胃散结。
3.瘀血内结证
主症：饮食难下，甚则滴水不入，或虽下而复吐；胸膈疼痛，固定不移，面色暗黑，肌肤枯槁，形体消痩；舌质紫暗，脉细涩。
证候分析：本证以瘀血内结为主要病机。病情深重，瘀血内结，阻于食管，因而胸膈疼痛，固定不移，饮食难下，甚则滴水不入；瘀阻位置偏下，则下而复吐；因饮食不入，生化乏源，津血亏虚不能充养肌肤，故肌肤枯槁，形体消痩；面色暗黑、舌质紫暗、脉细涩皆为瘀血内结之征象。本证以梗噎不入或下而复吐，伴瘀血内结征象为辨证要点。
治法：滋阴养血，破血行瘀。
方药：通幽汤加减。瘀阻重者加乳香、没药、丹参、三七、蜣螂等，增强活血通络之力；瘀结甚者可更加三棱、莪术、炙穿山甲、急性子等，增强破结消瘀之力；若呕吐甚，痰涎多，可加海蛤粉、法半夏、瓜萎等化痰止呕；若呕吐物如赤豆汁，为吐血，加云南白药化瘀止血；若服药即吐，难以下咽，可含化玉枢丹，开膈降逆后再服汤药。
4.气虚阳微证
主症：长期吞咽受阻，水饮不下，泛吐大量黏液白沫，肢体浮肿，面色白光白，精神疲惫，形寒气短，腹胀便溏；舌质淡，苔白，脉细弱。
证候分析：本证以阴损及阳，脾肾阳衰为主要病机。长期吞咽受阻，病情加重，脾阳衰微，饮食无以受纳和运化，津液输布无权，故饮食不下，泛吐痰涎；阳虚无以运化水谷、水液，故面色白光白，肢体浮肿，腹胀便溏；舌质淡、苔白、脉细弱皆为气虚阳微之征象。本证以噎膈日久，伴脾肾阳虚证候为辨证要点。
治法：温补脾肾，益气回阳。
方药：补气运脾汤加减。临床应用时可加旋覆花、代赭石增强降逆之力；若泛吐白沫，加吴茱萸、丁香、白蔻仁温胃降逆；若伴明显的口咽干燥、形体消痩等阴虚征象者，加石斛、麦冬、沙参滋养阴液；肾阳虚征象明显者，可加附子、肉桂、鹿角胶、肉苁蓉等温补肾阳。总之，噎膈的辨治主要是分清虚实的主次。急则治其标，即理气、化痰、行瘀，祛其邪毒；缓则治其本，以补气温阳、滋阴养血为主。临床用药多是虚实兼顾，标本同治。
六、其他疗法
（一）中成药
华蟾素注射液、六神丸、冬凌草片均适用于热毒郁结型；开郁顺气丸适用于气滞痰凝型；平消片适用于痰瘀互结之噎膈。
（二）单验方
（1）大黄鱼鳔1008，将鱼鳔洗净，沥干，用香油炸酥，取出制粉，装瓶备用。每次。每日3次，温水送服，可祛风活血、解毒抗癌，用于食管癌、胃癌。
（2）活壁虎5条，白酒500ml，用锡壶盛酒，将活壁虎放入，2天后可以服用。每次10ml，慢慢吮之，每日3次，饭前半小时服用。有祛瘀消肿之效，用于食管癌梗阻者。
（3）姜半夏、姜竹茹、旋覆花、代赭石、广木香、公丁香、沉香曲、豆蔻、川楝子、川朴、南北沙参、天麦冬、石斛、急性子、蜣螂、当归、仙鹤草。水煎服，日1剂。
（4）八仙膏。用藕汁、姜汁、梨汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、竹沥、蜂蜜等份和匀蒸熟，适量饮之，治疗噎食。
（蔡新章柳忠利张军）
（第六节）反胃
一、概述
反胃是饮食人胃，宿谷不化，经过良久，由胃反出的病证。
西医学的胃、十二指肠溃疡，胃黏膜脱垂症，胃部肿瘤，胃神经官能症等，凡并发胃幽门痉挛、水肿、狭窄，引起胃排空障碍，而出现反胃症状者，可参考本篇内容辨证论治。
主症：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒，神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏少，舌淡苔白滑，脉细缓无力。
治法：温中健脾，降气和胃。
方药：丁香透膈散（人参、白术、丁香、半夏、术香、香附、炙甘草、砂仁、神曲、
白豆蕺、麦芽）。若吐甚者，加代赭石、旋覆花；若脾胃虚寒，四肢不温者加附子、干姜，若面色自光白，四肢清冷，腰膝酸软，肾阳不足者，用右归丸。
二、其他疗法
简验方：
（1）雪梨1个，丁香50粒，梨去核，放人丁香，外用纸面包好，煨熟吃。
（2）守富1—2只（去腹由杂物），鸡蛋1个。用法：将鸡蛋一头打开，装人壁虎蒸熟，每日服1个，连服数日。
（3）木香调气散（《证治汇补》）。白豆蔻、丁香、木香、檀香、砂仁、甘草。
三、预防与调摄
此证之预防，就注意劳逸结合，增强体质；要怡情放怀，避免精神剌激；勿过量饮酒和恣食辛辣食物，免伤胃气；应外避六淫，免除外因之干扰。
在治疗中，宜内观静养，薄滋味，忌香燥，戒郁怒，禁房事。
（蔡新章柳忠利张军）
（第七节）呃逆
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要临床表现的病证。呃逆古称“哕”，又称“哕逆”。西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食道手术后等其他疾病所引起的膈肌痉挛，均可参考本节辨证论治。
一、病因病机
呃逆的病因有饮食不当，情志不遂，脾胃虚弱等。
（1）饮食不当进食太快太饱，过食生冷，过服寒凉药物，致寒气蕴蓄于胃，胃失和降，胃气上逆，并可循手太阴之脉上动于膈，使膈间气机不利，气逆上冲于喉，发生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。”若过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，致燥热内生，腑气不行，胃失和降，胃气上逆动膈，也可发为呃逆。如《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”
（2）情志不遂恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，脾失健运，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，胃气上逆挟痰动膈，皆可发为呃逆。正如《古今医统大全·咳逆》所说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”
（3）正气亏虚或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻等，均可损伤中气，使脾胃虚弱；胃失和降；或胃阴不足，不得润降，致胃气上逆动膈，而发生呃逆。若病深及肾，肾失摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动膈，也可导致呃逆。如《证治汇补·呃逆》提出：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。”
呃逆的病位在膈，病变关键脏腑为胃，并与肺、肝、肾有关。胃居膈下，肺居膈上，膈居肺胃之间，肺胃均有经脉与膈相连；肺气、胃气同主降，若肺胃之气逆，皆可使膈间气机不畅，逆气上出于喉间，而生呃逆；肺开窍于鼻，刺鼻取嚏可以止呃，故肺与呃逆发生有关。产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈。
二、临床表现
呃逆的主要表现是喉间呃呃连声，声音短促，频频发出，患者不能自制。临床所见以偶发者居多，为时短暂，多在不知不觉中自愈；有的则屡屡发生，持续时间较长。呃声有高有低，间隔有疏有密，声出有缓有急。发病因素与饮食不当、情志不遂、受凉等有关。本病常伴胸膈痞闷，胃脘嘈杂灼热，嗳气等症。
（1）临床表现以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主症。
（2）常伴胸膈痞闷，胃脘嘈杂灼热，嗳气，情绪不安等症。
（3）多有饮食不当、情志不遂、受凉等诱发因素，起病较急。
（4）呃逆控制后，作胃肠钡剂X线透视及内窥镜等检查，有助于诊断。
四、鉴别诊断
（1）干呕与呃逆同有胃气上逆的病机，同有声无物的临床表现，二者应予鉴别。
（2）呃逆的特点是气从膈间上逆，气冲喉间，其声短促而频；干呕的特点为胃气上逆，冲咽而出，其声长而浊，多伴恶心，属于呕吐病，不难鉴别。
（2）嗳气与呃逆也同属胃气上逆，有声无物之证，然呃逆的特点为声短而频，令人不能自制；嗳气的特点则是声长而沉缓，多可自控。
五、辨证论治
（一）辨证要点
