（第一节）心悸
一、概述
心悸是指因气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。心悸病情较重者为惊悸，若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。
根据本病的临床表现，各种原因引起的心律失常，如心动过速，心动过缓，过早搏动，心房颤动或扑动，房室传导阻滞，病态窦房结综合征，预激综合征及心功能不全，神经官能症等，凡具有心悸临床表现的，均可参考本病辨证论治。
二、临床表现
1.惊悸
（1）自觉心惕不安，不能自主。
（2）有忧思惊恐，七情刺激等诱发因素。
（3）发作时间短，时发时止。
（4）脉象可见迟、数、结、代。临床凡具备第1—3项者即可诊为惊悸。
2.怔忡
（1）自觉心惕不安，不能自主。
（2）无任何诱发因素而产生。
（3）持续时间长，无间断性。
（4）脉象可见迟、数、结、代。临床凡具备第1—3项者可诊为怔忡。
三、鉴别诊断
1.奔豚奔豚之症候《难经·五十六难》：“发于小腹，上至心下，若豚状或上或下无时。”《金匮要略·奔豚气病脉症治篇》亦云：“奔豚病从小腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还上，皆从惊恐得之。”既奔豚发作之时亦有心胸躁动不安之感，其鉴别要点在于惊悸怔忡系属心中剧烈跳动，发自于心，奔豚乃向上冲逆，发自小腹。
2.卑慄沈金鏊认为：“卑谍，心血不足病也，与怔忡病一类，其症胸中痞塞，不能饮食，如疾如醉，心中常有所歉，爱居暗室，或倚门后，见人即惊避无地，每病至数年，不得以癫症治之也。”（《杂病源流犀烛》）卑谍亦有胸中痞塞不适，为心血不足所致。惊悸怔忡与卑谍区别在于：卑谍之胸中不适由于痞塞，而惊悸怔忡则由于心跳动不安，并且脉象可有结代、迟数之改变。
四、辨证论治
（一）辨证要点
（1）分清虚实。心悸证候特点多为虚实相兼，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。
（2）辨明惊悸怔忡。凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，但也存在内虚因素。病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属实证，或虚中夹实。病来虽渐，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。
（二）分证论治
1.心血不足
主症：心悸头晕、自觉心中有空虚感，神倦失眠，健忘，面色苍白无华，气短自汗，舌淡红，脉细弱。
治法：补益气血，养心安神。
方药：归脾汤加减。
黄芪18g，党参15g，白术12g，当归12g，龙眼肉10g，远志6g，酸枣仁15g，黄精15g，炙甘草6g。水煎服。
加减：若兼心阴不足者，加麦冬12g、五味子6g、玉竹15g。惊恐者，加龙齿30g，且重用酸枣仁。心动悸脉结代者，可用炙甘草汤加减。
2.心阳不振
主症：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷。舌质淡白，脉虚弱或沉细。
治法：温补心阳，安神定悸。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
桂枝15g，龙骨、牡蛎各20g，党参18g，熟附子12g，茯苓15g，甘草6g。水煎服。
3.心虚胆怯
主症：心悸，善惊易恐，坐卧不安，多梦易醒，饮食少思，恶闻声响。舌淡红，苔薄白，脉小弦或数。
治法：益气养心，镇惊安神。
方药：安神定志丸。
茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿。
加减：可酌加琥珀、磁石、朱砂。心阴不足加柏子仁、五味子、酸枣仁。心虚胆怯者加炙甘草。
4.阴虚火旺
主症：心悸不宁，时作时止，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，面赤升火、耳鸣腰酸，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火，养心安神。
方药：天王补心丹加减。
麦冬15g，生地黄18g，玉竹15g，当归10g，黄连9g，栀子10g，酸枣仁15g，柏子仁12g，茯苓12g，磁石20g，甘草6g。水煎服。
加减：虚烦咽燥，口干口苦等热象较著用朱砂安神丸，阴虚火旺兼五心烦热用知柏地黄丸。
5.水饮凌心
主症：心悸眩晕，胸腔痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉弦滑。
治法：振奋心阳，化气行水。
方药：苓桂术甘汤加味。
桂枝15g，白术12g，茯苓15g，甘草6g，法半夏12g，陈皮6g，生姜10g，泽泻12g。
加减：可酌加法半夏、陈皮、生姜。浮肿甚者可用真武汤加减。
6.瘀血内阻
主症：心悸怔忡，心痛时作，胸闷不舒，短气喘息，肢冷形寒。舌紫暗，有瘀斑，瘀点，脉涩或结代。
治法：活血化瘀，理气通络。
方药：血府逐瘀汤。
桃仁12g，红花10g，丹参20g，赤芍12g，川芎9g，延胡索12g，柴胡10g，枳壳9g，当归12g，生地黄15g，牛膝10g，龙骨、牡蛎各20g，甘草6g。水煎服。
加减：若痰浊者，加法夏12g，薤白12g，瓜蒌仁10g。
五、预防与调摄
（1）保持心情愉快，避免情志内伤。惊悸怔忡每因情志内伤、恐惧而诱发。经常保持心情愉快，则可避免情志为害，减少发病。
（2）饮食有节，起居有常。平素饮食不宜过饱，生活有一定的规律。保证一定的休息和睡眠，注意劳逸结合。
（3）注意寒暑变化，避免外邪侵袭。防止因感受风、寒、湿、热等外邪，而诱发心悸，或使病情加重。
（4）轻症患者，可作适当的体力活动，以不感觉劳累为限度。应避免剧烈活动及强体力活动。重症患者，平时即觉心悸、气短较甚，甚至面浮肢肿，脉象结代，则应卧床休息。
（5）药物治疗十分重要，治疗过程中应坚持服药，症状缓解后，亦当遵医嘱服药巩固一段时间。
六、病案选录
例一：李xx，男，56岁，1974年10月18日初诊。
病史：患者四五年来，经常心悸，气短，咳嗽吐痰，劳动后尤甚。近一月病情加重，心悸气短更甚，不能下楼活动，睡眠不能平卧，伴咳嗽，吐白色黏痰，身冷恶寒，口干不欲饮，纳呆，浮肿，两胁疼痛，舌体胖，有齿痕，舌苔薄白而腻，脉细弱，结代。
检查：面色萎黄，呼吸急促，眼睑浮肿，左肺呼吸音减弱，心界扩大，心前区可闻雷鸣样之舒张期杂音，心律绝对不整，心率160次/min，脉搏80次/min，肝大1cm，有压痛，下肢水肿。胸透：心脏普遍扩大，肺动脉段突出，两肺阴影增重。心电图检查：心房纤颤，左右心室肥厚。
辨证施治：证属心阳不振，水气凌心，治以温阳利水之法。
处方：茯苓24g，白术12g，黄芪15g，当归9g，炙甘草3g，远志6g，泽泻12g，猪苓6g，桂枝9g，柴胡知，五味子知，北五加皮15g，生龙牡各30g。
二诊：服药两剂，心悸、气短、咳嗽明显减轻，吐痰亦少。心脏杂音如前，心律仍不齐，心率75次/min，脉搏64次/min，肝大0.5cm，脉、舌如上。宗原方北五加皮改12g，
泽泻改6g。
此后以温阳利水，养心复脉之法，服药近30剂，病情平稳。生活得以自理，恢复正常活动。
例二：孙XX，女，32岁，1974年7月8日初诊。
病史：心悸、失眠近四年，伴胁肋不适，恶心，呃逆，四肢发困，身冷恶寒，至今仍身穿毛衣毛裤，精神不振，面色萎黄，四肢肿胀。患者生育七胎，现正哺乳婴儿。舌质暗，苔白，脉沉弦细。经胸透，肝功能检查皆属正常。
辨证施治：气血亏虚，心失所养而发为心悸，治以补养气血之法。
处方：黄芪12g，党参9g，白术9g，茯苓12g，当归15g，白芍9g，陈皮9g，半夏9g，柴胡4g，香附9g，川断18g，枸祀子12g。
二诊：服药二剂后，身冷感明显好转，昨日脱去毛衣毛裤，肿胀减轻，舌苔薄白。仍宗原方。
三诊：又服四剂，诸症均明显好转，心不悸，食欲增，睡眠佳，精神好，唯稍感乏力，动自汗出。乃以上方为基础，酌加远志、枣仁、生龙牡等，共服十余剂，病情恢复。
（孙伟郝立鹏）
（第二节）胸痛
一、概述
胸痛包括胸痹、心痛、真心痛、厥心痛等，是指患者自觉胸膺部痞闷疼痛或胸痛彻背的一种病证。现代医学中的各种心脏疾患、胸膜炎、肺炎、肺脓肿、肋间神经痛等以胸痛为主症时可参照本病进行辨证施治。
二、临床表现
胸部疼痛不适，突然发作或发作有时，有的可引及肩背部疼痛，或持续不解。多有七情、气候变化、饮食劳倦等诱因。
三、鉴别诊断
临床上需要与胸痛加以鉴别的主要是胃脘痛。两者互为彼邻之脏，发病时又每多相互波及，故正确加以识别，具有重要临床意义。其鉴别要点主要有二。其一，明确判断疼痛位置；心在上，胃在下，其痛自有不同。其二，胃痛受饮食影响更加直接而迅速，反之，心脏之痛受饮食影响则间接而迟缓，即便如此，二者在主诉上仍有时难以明辨，需要借助现代仪器检查和耐心的临床观察。
四、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨疼痛部位局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹甚至臂臑、手指者，为痹阻较著；胸痛彻背，背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。
2.辨疼痛性质闷痛是胸痹心痛的临床表现，闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；天阴加重，多唾痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，属痰浊为患；心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足之症。灼痛为灼热疼痛，兼烦躁气粗，舌红苔黄，脉数有力者，为热邪犯心所致；若胸闷而灼痛阵发，痰稠，苔黄腻，脉弦数，为痰火所致；灼痛兼见心悸，眩晕，五心烦热，口干，盗汗，舌红少津，脉细而数者，属心阴不足，心火内炽，阴虚内热之证。绞痛是疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；若绞痛兼见四肢厥冷，脉细欲绝，冷汗如油，则为阳虚暴脱危重之象。此外，剧烈绞痛，也可因劳累过度，七情喜怒，饮食饮酒等因素而诱发，不可皆以为寒邪或虚寒所引起。刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，瘀筋，脉涩或结代，由心脉瘀涩所致。隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，常为气阴两虚表现。
3.辨疼痛程度疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。
（二）分证论治
1.气滞血瘀
主症：胸部刺痛固定不移，日轻夜重，兼胸闷不舒，脉沉涩，舌紫暗。
治法：活血化瘀通络。
方药：血府逐瘀汤。
当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。
加减：痛剧加玄胡、田七、制乳没。
2.痰湿阻胸
主症：胸部疼痛，痛处多固定，兼胸脘痞闷，咯吐痰沫形体肥胖，舌苦自腻，脉缓滑或弦滑。
治法：化湿祛痰，宣通胸阳。
方药：二陈平胃汤。
半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、甘草。可加白芥子、薤白。兼心悸加远志、菖蒲。加减：兼饮食少思，食而不消，可加麦芽、山楂。
3.胸阳痹阻
主症：胸部闷而痛，痛彻肩背，感寒痛甚，胸闷气短、心悸，甚则短气不得卧，舌苔白，脉沉细。
治法：宣阳通痹。
方药：栝蒌薤白半夏汤。
栝蒌、薤白、白酒、半夏。可酌加桂枝、杏仁、橘皮、枳实。痛甚加檀香、玄胡、郁金、降香。
加减：痛定唇紫，舌暗脉涩加川芎、丹参、红花。阴寒甚可合乌头赤石脂汤。
4.痰热壅肺
主症：胸痛咳喘，咳痰黄稠，或见咯血，或咳痰腥臭，烦闷发热，舌苦黄腻，脉滑数。治法：涤痰泻热，宽胸开结。
方药：千金苇茎汤。
鲜芦根、薏米仁、冬瓜仁、桃仁。
加减：可加银花、连翘、鱼腥草。咳痰带血可加栀子、黄芩、茅根、藕节。兼肺阴损伤，加沙参、麦冬、阿胶。初起兼风热表证可用银翘散加杏仁、贝母。
五、其他疗法
1.简验方
（1）冠心苏合丸（苏合香油、冰片、朱砂、檀香、青木香、乳香）每服一粒，痛时服用或每日2—3次。
（2）苏冰滴丸（苏合香酯、冰片）每服2—3丸，每日2次。
（3）瓜蒌片。每次服4片，每日3次。
（4）复方丹参注射液（每毫升含生药丹参、降香各2g），肌肉注射，每次2ml，每日1—2次。
2.针灸
（1）针刺膻中，内关，留针20—30分钟，捻转3—5次。
（2）主穴为心俞、厥阴俞；配穴为内关、足三里、间使。
六、预防与调摄
1.预防根据心痛一证的发病特点，在预防方面应注意以下几个方面：
（1）注意调摄精神，避免情绪波动。
（2）注意生活起居，寒温适宜。
（3）注意饮食调节，避免膏粱厚味，并注意纠正偏食。
（4）注意劳逸结合，坚持适当的体育锻炼。
2.调摄对于心痛的调摄主要有以下几点：
（1）使患者情志舒畅，建立战胜疾病的信心，减轻思想负担，不致过于紧张，以利于气血畅达，脏腑功能协调。
（2）逐步引导患者循序渐进地做适当活动，根据不同的病情采取打太极拳、散步、快走等方式，逐渐锻炼身体的适应能力，以达到“气血流通”，利于康复。
（3）饮食上避免过食肥甘，少食多餐，禁酒远酒，避免脾胃大伤、湿浊内阻，以配合药物治疗。
（4）心痛发作时应告患者保持心情平静，及时休息，立即给予速效止痛药物，避免加重病情，防止发生意外。
（5）疼痛缓解后亦不能过饱过劳，陈士铎主张的“但痛止后，必须忍饥一日”（指减量）是有一定道理的（《辨证录》）。
七、病案选录
蔡xx，男，50岁，工程师，1976年5月15日初诊。
病史：左胸肋部灼痛三天，并向左肩放射，自觉全身发热，两上肢肌肉灼痛，呼吸则胸胁疼痛加重，不能平卧，疼痛以夜间尤甚，伴口干、腹胀、尿赤，便干，脉沉涩，舌青紫，有瘀斑，苔白腻，舌边有齿痕。
辨证施治：瘀血内停，脉络不和，气滞不疏，夹有湿浊，治以活血祛瘀，理气止痛为主，佐以利湿之品。
处方：当归15g，赤芍12g，川芎6g，蒲黄6g，五灵脂6g，桃仁9g，红花3g，香附9g，木香6g，茯苓15g，泽泻6g，甘草3g。
二诊：服上方二剂后，疼痛明显减轻，一夜安睡至天明，现感左胁刺痛，手足发热，脉舌如前。上方加元胡6g。二剂。
三诊：胸胁痛减轻，精神好转，唯感口干、口苦。原方去香附，加黄芩6g，川楝子6g。四诊：自就诊以来，其服中药8剂，胸胁痛基本消失，口稍干，不苦，二便正常，舌质恢复正常色泽，舌苔薄白，脉沉弦，乃以疏肝理气之法，以善其后。又服四剂，诸症痊愈。
（孙伟李爱萍）
（第三节）消渴
一、概述
消渴是以多饮、多食、多尿，身体消痩或尿浊，尿有甜味为特征的病证，其病机主要是禀赋不足，阴津亏损，燥热偏胜，且多与血瘀密切相关。
历代文献记载的消渴病与西医学的糖尿病基本一致，西医学的尿崩症，因其有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。
二、临床表现
凡以多饮、多食善饥、多尿、消痩或尿有甜味为特点的疾病，临床中可诊为糖尿病。以三多主次分为上、中、下三消。以口渴多饮为主，属肺为上消。以多食善饥为主，属胃为中消。以尿多为主，属肾为下消。患者由于老幼、体质、病理之差异，临床症状却不一。并常伴有乏力、自汗、心烦、肤燥等症。
在病史询问中可见本病多发生在中年以后，尤其老年性糖尿病亦为常见。病史中或有饮食不节，或因醇酒炙傅，或因素体肥胖，或为精神因素或家庭遗传。
三、鉴别诊断
1.与精神性消渴鉴别常见于七情郁结，精神失养的癫狂患者，此类患者或有多饮多尿，或有多食善饥，但化验检查尿比重、尿糖、血糖均无变化。而此类病常常具有一些精神症状，如登高而歌，弃衣而走，不避亲疏；或默默无言，向脶而泣等精神症状。
