三、麻醉药物与麻醉方法的选择
（一）局部麻醉和神经阻滞
局部浸润和神经阻滞麻醉操作简便，对全身影响小，适用于高危休克病人，但仅限于表浅外伤清创缝合或肢体手术。上肢手术最常用臂丛神经阻滞，下肢手术可在腰丛和坐骨神经阻滞下完成手术。神经阻滞一般单次用药剂量较大，而局麻药的血药浓度与血浆白蛋白含量成反比。休克病人因大量失血和输液，多存在低蛋白血症，对局麻药耐受能力下降，易于发生局麻药中毒，要严格控制单位时间的用药剂量。
循环状态不稳定或范围大需时长的手术，不要勉强在局麻下进行，避免术中病情加重处理不便。局麻（包括神经阻滞）与全麻联合应用，使病人有可能在浅麻醉下完成手术，可显著减少麻醉药用量，减轻麻醉药对机体功能的影响，有利于保证休克病人麻醉期间循环呼吸管理，也有利于术后恢复。
（二）椎管内麻醉
在休克未纠正前禁止应用椎管内麻醉，尤其禁止应用蛛网膜下腔麻醉。无论硬膜外麻醉还是蛛网膜下腔麻醉均产生交感神经阻滞，导致的血管扩张将减少静脉回流，减少心排量，降低外周血管阻力。交感神经阻滞范围决定于注药部位和药量。尽管在阻滞部位以上可以出现反射性血管收缩，但动脉血压仍会下降。T4以上高位阻滞时，心脏交感神经也被阻滞，使病人在外周血管扩张时不能产生代偿性心动过速，血压下降会更明显。处于代偿阶段的休克病人，其动脉血压在很大程度上依赖于血管收缩，椎管内麻醉使阻滞区域血管扩张可导致严重低血压，无复苏准备可使病人出现灾难性后果。
饱胃病人下腹部以下手术，如循环功能代偿尚好可以考虑应用硬膜外麻醉，减少全麻胃内容物反流误吸危险。麻醉应在血容量得到一定补充，病情初步稳定后进行。小量多次试探用药，每次用量不超过常规用量的1/2，注药后密切观察循环反应，出现血压下降或改变体位时血压下降提示血容量不足，应继续输血补液，情况紧急时先应用适量麻黄碱支持血压。严格控制麻醉平面在可满足手术需要的最低水平。麻醉平面过高，腹肌张力下降，病人不能形成有效咳嗽保护气道，仍然可能发生误吸。少数诊断明确的失血性休克病人，如异位妊娠破裂出血，病变部位明确，手术时间短，若循环尚稳定，可先放置硬膜外导管，先在全麻下开始手术，待出血控制，低血容量状态基本纠正后分次注药，建立硬膜外麻醉逐渐取代全麻。术中密切观察血压心率变化，术后可保留导管提供硬膜外镇痛。
休克合并凝血功能障碍或有感染败血症病人不选用椎管内麻醉。
（三）全身麻醉
1.吸入麻醉药
几乎所有的现代吸入麻醉药都有循环抑制作用，影响程度与吸入浓度有关。作用途径包括抑制心肌收缩力、改变外周血管张力和影响自主神经活动。吸入麻醉期间易于出现节性心律等室上性心律失常，心电图P波消失，处于代偿期休克病人可因丧失心房有效收缩而导致心排量下降，血压降低。休克病人常见的动脉低氧血症也加重吸入性麻醉药的循环抑制作用。
在吸入性麻醉药中氟烷和恩氟烷心肌抑制明显，尤其氟烷降低心排量和心肌收缩力，同时抑制颈动脉窦压力感受器反射，不出现代偿性心率加快，更易导致低血压。此外氟烷降低儿茶酚胺引发心律失常的阈值，休克病人内源和外源性儿茶酚胺升高，麻醉更不宜应用高浓度氟烷。异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要是由于外周血管扩张的结果。与其他吸入麻醉药相比，氧化亚氮心肌抑制作用最轻，吸入浓度25%有镇静作用，25%～50%镇痛，麻醉维持浓度30%～70%。氧化亚氮因麻醉作用较弱，常与其他药物配伍应用。但患有气胸、肠梗阻或需要高FiO2病人不宜应用。吸入麻醉药造成的低血压可通过降低吸入麻醉药的浓度，加快液体输注速度，谨慎地使用增强心肌收缩力药物或血管收缩药迅速缓解。
休克病人对麻醉药耐受能力降低，尤其低血容量状态下，皮肤和胃肠道血管收缩，心脑等重要器官血流占心排量的比例相对增加，少于正常用量的麻醉药即可使病人进入麻醉状态，休克病人由于低心排和过度换气，吸入麻醉肺泡浓度升高速度加快，肺泡浓度高导致血药浓度高，心功能抑制等药物毒副作用也相应增加。由于多数吸入麻醉药的循环抑制作用是剂量依赖型，因此休克病人麻醉时倾向于小量联合应用，如氧化亚氮氧气肌松药，辅以小量恩氟烷或异氟烷，麻醉作用相加而循环抑制减轻。
更多情况是吸入麻醉药与静脉药物配伍。
2.静脉麻醉药
（1）氯胺酮
应用氯胺酮后产生血压升高和心率加快，静脉注射后3～5min心率和平均动脉血压上升20%～25%，20min后逐渐恢复到用药前水平。这一特点使氯胺酮在休克病人麻醉中占有重要地位。动物实验也表明，与氟烷等吸入性麻醉药相比，氯胺酮麻醉易于维持失血动物血压，提高休克动物的存活率。氯胺酮的循环兴奋作用是通过交感神经介导的，静脉注射后2min血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度升高，15min后恢复到用药前水平。血儿茶酚胺水平变化时相与用药后血压心率变化相吻合。氯胺酮除直接作用于CNS导致交感介质释放外，还可抑制神经节后交感神经末梢对去甲肾上腺素再摄取。用于感染性休克病人，氯胺酮可减少对正性肌力药的需要量。静脉诱导用量1～2mg/kg。临床常与肌肉松弛药和小量安定类药物配伍应用，后者可减少氯胺酮副作用。离体实验表明氯胺酮对心脏有直接抑制作用，在内源性儿茶酚胺储备减少或交感神经系统代偿能力下降的危重病人，用药后偶可表现为血压下降和心排量减少。在出血性休克动物实验中，氯胺酮麻醉在维持动脉血压同时，动脉血乳酸浓度明显升高，提示氯胺酮维持动脉血压并未改善总体组织低灌注状态，甚至要以牺牲组织灌注为代价。
（2）依托咪酯
依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力也不阻断交感反应，适用于并存低血容量和循环状态不稳定的休克病人，由于降低脑代谢和脑血流，尤其适用于合并颅脑损伤的休克病人。诱导用量0.2～0.4mg/kg，静脉注射后一个臂脑循环时间即可入睡，心率和心排量基本不变，由于外周阻力降低，平均动脉血压稍有下降（＜15%）。但随诱导剂量加大，动脉血压下降会更明显，因此在循环血量严重不足病人应用依托咪酯亦应谨慎。和其他静脉麻醉药一样，依托咪酯无镇痛作用，气管插管等强刺激时会发生血压升高反应，诱导前2～5min静脉注射芬太尼0.05～0.1mg或与氧化亚氮联合应用可减轻插管应激反应。依托咪酯用药后偶发一过性肾上腺皮质功能抑制，可通过补充外源性激素治疗。
（3）咪达唑仑
苯二氮类药物具有减轻焦虑和遗忘作用，常与镇痛药联合应用于休克病人麻醉诱导和维持。
咪达唑仑是目前麻醉中最常应用的苯二氮类药物。0.2mg/kg静脉注射后出现血压下降、心率加快，血流动力学影响与硫喷妥钠3mg/kg静脉注射相当。心排量不变，提示血压下降是由于外周阻力降低的结果。麻醉诱导剂量0.1～0.2mg/kg静脉注射，诱导前应基本纠正低血容量状态，危重病人减小用量。咪达唑仑蛋白结合率高，在休克合并低蛋白血症时（如大量液体复苏后）其作用强度和时间也明显增加。由于遗忘作用突出，维持较浅麻醉时小量应用咪达唑仑可避免病人术后对术中过程的不良回忆。
3.阿片类镇痛药
麻醉性镇痛药中以芬太尼对循环影响最小，不抑制心肌功能，也无组胺释放作用。50μg/kg静脉注射后血压、心率和心排量无明显变化。一般1～2μg/kg用于提供镇痛，2～20μg/kg与吸入性麻醉药联合用于阻断气管插管和手术应激反应，50μg/kg也可单独用于手术麻醉。缺点是术中有时镇静程度不足，不能完全阻断对手术刺激的交感反应，术后需要机械通气。目前倾向于应用中等剂量20～30μg/kg芬太尼与低浓度吸入性麻醉药或小剂量苯二氮类药物联合用于循环欠稳定病人手术麻醉。但有地西泮与大剂量芬太尼联合用于低血容量病人导致动脉血压和外周血管阻力明显下降的报告，临床应予警惕。
休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血浆游离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也使血药浓度易于升高。因此安全处理休克病人麻醉的关键是无论选择何种药物，均应小量分次用药，依据病人反应决定用药总量。
瑞芬太尼以其独特的药代动力学优势将替代芬太尼。
4.肌肉松弛药
休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。很多休克病人病情紧急，全麻诱导希望尽快完成气管插管，控制气道。
琥珀胆碱仍然是目前显效最快的肌肉松弛药，1～2mg/kg静脉注射，1min内即可提供满意肌松，循环影响轻微，是休克病人快速诱导插管的常用药物。琥珀胆碱重复用药或与氟烷联合使用可导致心律失常，在大范围软组织损伤、严重烧伤和截瘫病人可因严重高血钾导致心搏骤停。
非去极化肌松药种类很多，可根据临床要求选择应用。美维松（米库氯铵）作用快，维持时间短，适用于快速诱导插管。中短效药物维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心动过缓，需静脉注射阿托品对抗。阿曲库铵不依赖肝肾代谢，无药物蓄积危险，用量大或注射速度快与美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。顺阿曲库铵在保留阿曲库铵代谢优点同时避免了组胺释放作用。中长效药物中泮库溴铵用药后心率增快，可对抗芬太尼心率减慢作用，罗库溴铵和哌库溴铵在临床用量不阻断交感神经节，无组胺释放作用，都可用于休克病人。
休克病人由于全身低灌注状态和肝肾功能减退影响药物代谢速度，肌松药作用时间延长，病人耐量减小，应用肌松药应适当减量。循环处于代偿边缘病人应用肌松药有可能导致血压下降，用药前后要注意观察。休克病人全麻期间在积极补充血容量，改善循环状态同时应给予足够麻醉深度，避免过分依赖肌松药。
四、麻醉管理
（一）严重创伤性失血性休克
（1）及时正确的病因治疗是根本。
（2）失血量达到3000ml，HCT小于25%时，以输血治疗为主，在维持HCT高于20%的基础上应用晶体液或胶体液，最好维持术毕HCT达到30%。同时注意纠正凝血因子、血小板、纤维蛋白原地丢失。此外，应防止低渗性组织水肿。血流动力学稳定后，若尿量仍低于每小时0.5ml/kg，应给予呋塞米10～20mg利尿以防治肺水肿和组织水肿。
（3）在严重创伤性休克患者活动性出血未有效止血前，可考虑目标导向液体复苏。高张晶体液/胶体液与等张晶体液相比，更有利于降低创伤病人的死亡率。
（4）加强监测，包括创伤性血流动力学监测。
（5）大量输血时应注意血液质量和相互交叉反应，加强对低体温、凝血功能紊乱、急性肺损伤等并发症的防治。
（6）预防MODS的发生。
（二）严重感染性休克
1.液体复苏
此类患者血流动力学的特点最初为高排低阻，然后进入低排高阻，晚期为低排低阻。液体复苏应在CVP、MAP、ECG、HR、HCT、PCWP及尿量监测指导下进行，以胶体液为主，或高张晶体液/胶体液混合输注，增加回心血量并有强心利尿作用。贫血患者应积极输血。
2.血管活性有的应用
早期的高排低阻可以增加外周血管阻力为主，如多巴胺每分钟5～10μg/kg或肾上腺素每分钟0.01～0.2μg/kg。
当出现低排高阻时，在强化扩容的基础上，可考虑正性肌力药和扩血管药联合应用，如多巴胺2～5μg/kg联合多巴酚丁胺2～10μg/kg。如果发生心衰可考虑硝酸甘油或硝普钠0.5～5μg/kg。
晚期则为低排低阻、全心功能障碍，出现MODS甚至MOF，死亡率极高。
3.纠正酸中毒和电解质紊乱
目前常用纠酸药仍为5%碳酸氢钠，首次1～2ml/kg，反复监测血气和乳酸水平后调整剂量。同时应注意阴离子间隙，预防低氯性碱中毒、低钾血症对酸碱平衡的影响。
4.控制感染
除去病因、彻底清创、引流和处理创伤是治疗严重感染性休克的根本。麻醉诱导后可选择头孢类广谱抗生素足量静脉注射，术后根据细菌培养和药敏试验加以调整。另外，术中可选择活力碘彻底冲洗创面。
5.代谢和营养支持
6.防治DIC，防治MODS
（三）严重过敏性休克
（1）立即停止致敏原接触。
（2）紧急处理：
维持气道通畅，面罩加压给氧。如果发生严重低氧血症，应立即静脉注射肾上腺素0.5～1mg，给予快速顺序诱导插管（选择较细的导管）或环甲膜穿刺高频喷射通气。同时给予地塞米松10～20mg和氨茶碱0.25g静脉注射。
（3）液体复苏：
目的在于防治外周血管麻痹性扩张和血浆外渗引起的血容量不足而致的血压下降。可考虑应用高渗晶体液/胶体液。
（4）药物治疗：
肾上腺素为首选药物，病情危急时，可考虑在ECG监测下，10μg/min静脉输注，病情好转后降至0～4μg/min。
肾上腺皮质激素，尤其适合于有支气管痉挛的患者，国外常选择氢化可的松200mg静脉注射，每6h重复一次。
抗过敏药物，如异丙嗪25mg肌肉注射，10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射。
大剂量维生素C可减轻毛细血管通透性，5～10g/次静脉输注，每日1次。
其他药物：氧自由基清除剂、钙通道阻滞剂、白三烯拮抗剂、血小板活化因子等可作为探索性治疗选择。
（5）预防DIC和MODS。
