因非器质性遗粪症存在伴有便秘和溢出性失禁及不伴有便秘和溢出性失禁两种情况，因此，并非所有非器质性遗粪症病儿都能觉察到大便失禁的发生，也有部分病儿虽然觉察到大便失禁，却不能控制大便失禁的出现。对于觉察到大便失禁的病儿，部分病儿为了避免尴尬的处境，会藏起被粪便污染的衣服，并且否认大便失禁的发生，当谈及大便失禁问题时显得窘迫和沮丧。另外一些病儿却习惯于粪便的气味，对于难闻的气味浑然不觉或漠不关心。有研究报道，因大便失禁经常发生于傍晚，因此，有20%的病儿在学校从来没有出现过大便失禁的情况，但是为了避免窘迫情景的发生，病儿经常会回避课外活动。
由于大便失禁反复出现、难以自控，家长对病儿症状缺乏认识、处罚指责，同伴对病儿冷嘲热讽、拒绝排斥，因此，非器质性遗粪症病儿可能出现自尊心和人际关系的受损，自卑，自责，孤独，与父母对立等，影响病儿适应，并使病儿易于出现情绪和行为方面的问题。可喜的是，目前研究表明大多数非器质性遗粪症病儿并没有出现明显的行为问题。但是，有报道在非器质性遗粪症病儿中，注意障碍的患病率为23.4%，非器质性遗尿症的患病率为25%，均明显高于普通人群。
四、诊断与鉴别诊断
（―）诊断步骤
1.采集客观而详细的病史。应注意收集病儿症状的特点，如出现时间、出现频率、症状出现前大便控制情况、是否存在便秘、失禁粪便的性状等；注意收集与大便失禁发生有关的可能因素及与之相关的情绪行为症状，并注意病儿是否存在与大便失禁相关的躯体疾病等。
2.对病儿进行全面的精神检查、躯体及神经系统检查以除外其他精神障碍或躯体、神经系统疾病。同时确定病儿可能存在的情绪行为方面的症状。
3.必要的辅助检查，如腹平片等，以进一步除外躯体和神经系统疾病。
4.综合上述结果，结合诊断标准进行诊断。
（二）诊断标准
诊断的关键特征是病儿在不适当的地方排大便。
DSM一W一TR诊断标准：
（1）反复不自主地或者有意地在不恰当处（例如在衣服上或者地板上）排便。
每月至少1次，至少持续3个月。
年龄至少4岁或者相当的发育水平。
这种行为不是由于物质的直接生理作用（例如缓泻剂）和一般的医疗情况（除了通过涉及便秘的机制）所导致。
编码如下：
787.6有便秘和溢出性失禁
307.7没有便秘和溢出性失禁
ICD一10精神与行为障碍分类的临床描述和诊断要点中，无具体的非器质性遗粪症诊断要点。但指出：关键性的诊断特征是在不适当的地方排大便。在非器质性遗粪症伴发情绪/行为紊乱和以遗粪症作为附加症状的其他精神科障碍之间没有明确的界限，如果遗粪症是主导现象，编码于此；反之（或遗粪少于每月1次）则诊断为其他障碍。遗粪症和遗尿症伴发时，遗粪症的诊断优先。遗粪症有时也可在器质性病如肛裂或胃肠道感染后出现，如果器质性状况足以解释大便失禁，应将之作为惟一的诊断；如果只作为诱因而不是充分因素，则应在躯体病之外编码遗粪症。
CCMD一3诊断标准与DSM一W一TR相似，但病程要求更长，为半年。
（三）鉴别诊断
1.躯体疾病所致大便失禁诊断非器质性遗粪症必须首先除外躯体疾病所导致的大便失禁，例如无神经性巨结肠（hirschsprung’sdisease）。同时，还需要同躯体疾病所引起的慢性周期性腹泻相鉴别，例如Crohn病等。此外，还需注意除外肛周疾病或应用缓泻剂所导致的大便失禁等情况。详细的病史，全面的体检，必要的辅助检查，如腹部X平片等，有助于上述情况与非器质性遗粪症的鉴别诊断。
2.其他精神障碍所致的大便失禁严重的精神疾病、严重的发育障碍（精神发育迟滞、广泛发育障碍）均有可能使儿童出现大便失禁，在应激状况下，儿童可能出现短暂的大便失禁现象。因此，需全面了解病史，并进行全面的精神检查，以与非器质性遗粪症相鉴别。
五、治疗
遗粪症的治疗目标是消除病儿症状，帮助病儿建立独立规律入厕坐马桶排便的行为，并且解决病儿共存的其他问题。
在进行治疗之前，应充分了解病儿的病史，仔细观察病儿的行为，对病儿的症状和社会心理因素进行评估，并就病儿的症状和需要进行充分的讨论。对于不同类型的非器质性遗粪症，可根据病儿的不同特点和具体情况采用不同的治疗方法。对于存在便秘和溢出性失禁的非器质性遗粪症，治疗原则主要包括：（1）对父母及病儿的教育；（2）保持肠道通畅排便控制训练，建立良好的排便行为必要的心理治疗。既往曾有报道，在对父母和病儿进行教育，并通过心理治疗缓解症状给家庭造成的紧张和压力后，给病儿进行导泻治疗，之后服用缓泻药或矿物油以保证大便的通畅，同时，运用行为治疗培养病儿控制大便的良好行为，该类型的治疗成功率可达到78%。对于无便秘和溢出性失禁的非器质性遗粪症，治疗原则主要包括：（1）家长教育心理治疗；（3）排便控制的训练，建立良好的排便行为。
（一）对家长及病儿的教育
因非器质性遗粪症病儿家长常常缺乏有关的疾病知识，同时，部分家长可能认为孩子故意如此，从而采用不适当的管理方式，因此，对家长及病儿进行教育非常重要。通过教育，使家长和病儿了解该障碍的症状、发生机制及治疗干预方法，建立包括医师、家长及病儿在内的良好的治疗同盟，从而使病儿和家长能够积极与医师配合，消除不利因素，改善病儿症状，培养病儿控制大便的能力。除家长外，对于可能涉及病儿康复的其他人员，如幼儿园老师及医师，学校的老师及医师，也应同时予以辅导和教育，从而使他们也能够成为治疗同盟中的一员，更好地帮助病儿，缓解病儿症状。
（二）保持肠道通畅
对于存在便秘和溢出性失禁的非器质性遗粪症病儿，因粪便滞留与大便失禁密切相关，因此，积极处理粪便滞留非常重要。治疗初始，可运用缓泻药或灌肠剂清除病儿的滞留粪便。在肠道畅通之后，可以采用多种方法防止粪便再次滞留和嵌塞。这些方法包括：坚持服用缓泻药；饮食调整，增加儿童膳食中纤维素和水的摄入量；避免加重胃肠道负担等。由于便秘的慢性特点，缓泻药通常需要服用一年左右，甚至更长时间。通过这些治疗，促进胃肠功能恢复，保证粪便柔软、成形，缓解大便时疼痛，防止粪便再次滞留和嵌塞，缓解大便失禁症状，并有利于规律入厕大便行为的训练。Sprague一McRae等（1993）曾对治疗初始已排空滞留粪便，并已进行高纤维饮食治疗及行为矫正治疗的病儿，分别予以缓泻药和灌肠剂进行治疗，结果发现两组之间疗效无明显差异；—12个月随访期间，7%的病儿症状持续缓解。
对于不存在粪便滞留（即便秘）的病儿vanGmkel等（2000）研究报道，缓泻剂并无治疗作用。
（三）心理治疗
1.行为治疗行为治疗是非器质性遗粪症的一个非常重要的治疗方法，目的是帮助病儿消除不适当行为，建立在规定地点独立大便的良好行为。行为治疗的重点在于以下几个方面：（1）对于恐惧上厕所、不愿意或恐惧坐马桶的儿童，应根据病儿的具体情况，运用塑型法或系统脱敏法，制定具体的计划，并结合正性强化，使病儿逐渐能够进入厕所，并坐马桶，从而为下一步训练做好准备。（2）当病儿不再拒绝入厕和坐马桶，并具有性状较好的大便后，应帮助病儿增加对大便前出现的躯体感觉的敏感性，鼓励病儿在出现这种感觉时及时上厕所排便，使躯体感觉逐渐成为排便的有效辨别刺激。为了达到上述目的，可通过让病儿定期入厕坐马桶来逐渐实现。如每天定时让病儿入厕坐马桶3—5次，每次3—5分钟。
最好的方法是每餐后20分钟，入厕坐马桶10分钟。如此，可利用胃结肠反射增加排便时的胃肠蠕动。此外，还可选择病儿每天最易排便的时间来对病儿进行上述训练。在上述训练过程中，应运用正性强化法对病儿配合的态度和行为进行及时的表扬和奖励，逐渐帮助病儿建立躯体感觉和入厕坐马桶大便之间的联系。（3）当病儿出现良好的排便行为时，应及时予以表扬或其他奖励等正性强化；对于未出现症状的时间，也应及时予以正性强化。也可运用代币制强化病儿的良好行为。（4）当病儿出现大便失禁时，让病儿自行清理大便失禁所造成的不良结果，例如：洗澡，清洗被污染的衣物，或取消病儿享有某项所喜爱活动的资格，以强化病儿的自我监控能力，减少遗粪症状。通过上述方法，逐渐帮助病儿消除遗粪症状，建立定期入厕坐马桶大便的良好行为。
2.其他方式的心理治疗除行为治疗外，还可根据病儿及其家庭的具体情况和需要，选择其他的心理治疗方法对病儿进行治疗。支持性心理治疗是常常运用的方法之一，因心理社会应激可能是部分病儿症状产生的原因，同时，大便失禁使病儿遭受的挫折会影响病儿的自尊及社会交往，而低自尊可能影响病儿的学业，并进一步引起情绪行为的紊乱。因此，消除不利的心理社会因素，加强支持性心理治疗，对改善病儿症状有所必要。除支持性心理治疗外，家庭指导和治疗也是非常重要并常常运用的一种方法。有研究报道，82%的非器质性遗粪症病儿的家庭存在冲突，同时，紊乱的家庭对病儿症状的产生、持续或加重均可能具有一定的作用。因此，加强家庭支持、指导和治疗，消除父母和孩子之间造成症状持续存在的相互作用，对改善病儿大便失禁症状具有重要的作用。
（四）生物反馈治疗
对于排便时存在动力学异常（如肛门括约肌痉挛）的儿童，可以通过生物反馈治疗，帮助他们学会在排便时放松肛门括约肌，缓解非器质性遗粪症症状。Loening一Baucke（1990）曾对具有排便动力学异常的非器质性遗粪症病儿进行了常规治疗、常规治疗合并生物反馈治疗的对照研究，结果发现：合并生物反馈治疗组，86%的病儿排便动力恢复正常T冶疗后7个月随访时，合并生物反馈治疗组有77%的病儿排便动力依然正常，而常规治疗组仅13%；在治疗后12个月随访时排便动力学的改善与临床疗效明显相关，合并生物反馈治疗组为50%，而常规治疗组为16%。虽然上述研究提示生物反馈治疗能够有效治疗非器质性遗粪症，但是，之后的研究并没有显示生物反馈治疗比传统的治疗方法，即保持肠道通畅、饮食调整、教育性干预和行为训练具有更好的疗效。尽管如此，生物反馈疗法至今仍然作为一种辅助的治疗方法，用于非器质性遗粪症的治疗。
（五）精神药物治疗
少数精神药物对于非滞留型遗粪症具有一定的治疗作用。有报道，丙咪嗪能够有效改善非器质性遗粪症的症状，剂量相对较低，为25—75mg/日，服药后几天—两周内起效。还有个案报道，阿米替林有效治疗一例6岁非器质性遗粪症儿童。尽管如此，由于以上报道多为个案报道，因此，应进行进一步研究，以确定上述药物治疗非器质性遗粪症的疗效。同时，由于三环类抗抑郁剂可能加重便秘症状，因此，在滞留型非器质性遗粪症的治疗中禁止选择上述药物进行治疗。
虽然上述治疗方法均能够有效治疗非器质性遗粪症，但是，强调综合治疗非常重要。综合治疗能够提高症状的缓解率，对于存在便秘和溢出性失禁的病儿，更是如此。已有研究表明，在接受行为治疗、肠道排空及缓泻药或大便柔软剂维持治疗的病儿中，症状完全缓解率为63%；而在仅仅接受行为治疗的病儿中，症状完全缓解率为43%。
六、预后
非器质性遗粪症预后较好。其患病高峰年龄男孩为6岁，女孩为8岁，但此后患病率逐步下降，无论男孩或女孩，至16岁时症状基本消失。在影响预后的因素中，夜间大便失禁者较白天大便失禁者预后差；对症状漠不关心、伴随有品行问题、将大便失禁作为攻击情绪表达的病儿，预后也相对不良。BruceTaubman等（1996）还对拒绝入厕大便的53名溢出性失禁的非器质性遗粪症病儿的治疗效果进行追踪，随访1年，发现：在继发性非器质性遗粪症病儿中，无论病儿是否存在排便训练困难，疗效没有明显差异；就诊时病程短于1年的继发性非器质性遗粪症病儿，91%症状消失，不再需要进一步的药物治疗；就诊时病程长于1年的继发性非器质性遗粪症病儿，55%症状消失，不再需要进一步的药物治疗；在12名原发性非器质性遗粪症病儿中，只有1名病儿症状消失，不再接受药物治疗。由此可见，继发性非器质性遗粪症治疗效果和预后较原发性非器质性遗粪症好，病程短的继发性非器质性遗粪症病儿疗效较病程长的继发性非器质性遗粪症好，在大便入厕训练中拒绝入厕大便的原发性非器质性遗粪症病儿治疗较为困难。
（刘靖）
