（第一节）概述
儿童精神疾患可分为器质性精神障碍和功能性精神障碍。前者指脑部有明显病理改变，包括各种原发于脑部的疾患，继发于躯体疾病或中毒伴发的精神障碍。后者指根据目前科学技术水平，还未能发现脑部有明显形态改变或肯定的生理生化改变的精神疾患。器质性与功能性的区分只能看作是相对的，有条件的。随着科学技术的发展，如分子生物学和正电子发射断层扫描技术等的应用，使过去无法发现的脑部病理改变能够逐渐明确。精神病学发展史也表明，过去曾被认为是功能性的许多疾患，有一部分如麻痹性痴呆、癫痫、小舞蹈病等，已被列入器质性疾患之中。因此，所谓功能性精神病的范围必然会日益缩小，最后，功能性与器质性的区分，也将会趋于消失。但在临床实践中沿用器质性精神障碍这一概念，对于诊断及治疗仍有实用意义。
儿童器质性精神障碍因为就诊情况不同，又可分成两组：一组是有明显的精神症状和器质性疾病的病史、症状及体征，这组病儿常去儿科或神经科诊治，诊断较容易，治疗重点是针对原发病灶另一组是以精神症状为主，但病因及体征均不明显，这组病儿常到精神科诊治，不易诊断，治疗以对症为主。鉴于两组病儿分散在各科诊治，至今仍无法统计出儿童器质性精神障碍的正确发病率或患病率。
儿童器质性精神障碍（childhoodorganicmentaldisorders）包括脑器质性精神障碍、躯体疾患伴发的精神障碍（症状性精神病）和中毒性精神病。
一、器质性精神障碍的病因
引起器质性精神障碍的原因大致分三大类：
（一）原发于脑部的各种疾病
包括颅内感染、颅脑外伤、脑肿瘤、脑变性病等。精神症状主要因脑部原发性病变引起。有人将具有中枢神经系统病理变化的病儿与周围神经系统有病理变化或畸形的病儿进行对比研究，发现虽然各组病残程度几乎相等，但前组出现的精神障碍比后组多两倍。可见脑部有病理变化时，极易发生精神障碍，而且脑部发生病理变化的部位不同，表现的精神症状也各不相同。
（二）继发于各种躯体疾病
各种躯体疾病包括各脏器疾患、内分泌疾患、营养和代谢紊乱、急性感染性疾患、结缔组织疾患、血液病及手术后或烫伤等。这类病儿可以通过躯体疾病的直接或间接作用发生各种精神症状。
（三）中毒或药物引起精神障碍
如误服毒物、药物过量或食物中毒等。
器质性精神障碍除了与上述三种原因直接有关外，还与病儿的病变进展的速度，脑损害的广泛性和严重性，脑损伤部位有关，也与病儿的病前性格、年龄、家庭环境及社会心理因素有一定关系。有人认为一些导致器质性精神病的病因，只是加深了人格中早先存在的易损伤性。有些学者经研究提出，正在发育的脑是最易受损伤的，如果感染发生在两岁之前，神经和智能方面的残疾就比较严重。婴儿期慢性饥饿和代谢紊乱预后比年长儿童差。头部受伤程度相同的头部外伤病儿，小于4岁的比大龄儿预后差。Williamson提出忧郁的母亲和受刺激的家庭，没有能力去适当照看他们的小儿，易造成孩子多次头部受伤，出现外伤性精神障碍。
二、器质性精神障碍的症状类型
器质性疾病引起的精神障碍，就其表现来说，可分为两大类：（1）以智能缺陷为主：这一类很常见，详见本书“第十四章精神发育迟滞”。（2）以其他症状为主：虽也有智能缺损，但主要表现为其他症状，其中最基本的为意识障碍及认知功能障碍，即谵妄或意识模糊综合征、遗忘综合征等。这些综合征可单独出现，也可在病程中相继出现，如在意识模糊综合征以后可出现遗忘综合征，最后可能进入痴呆状态，也有的直接缓慢地发展为痴呆，也有的在进行性痴呆病程中出现发作性意识模糊。在这些基本精神综合征的基础上，可出现某些特殊症状和体征，如额叶或顶叶综合征，表现为有时可见由于失去大脑高级控制的“释放”症状和继发于脑器质性损害的情绪症状。这些临床表现也常受病儿病前性格、年龄、社会文化背景及家庭环境的影响。
器质性精神障碍常见的症状有：
（一）意识模糊综合征
意识模糊（delirium）又称谵妄。意识障碍是急性脑器质性反应最基本的表现，是查出急性脑功能紊乱和断定其严重程度的标志。其中核心症状是意识混浊，即对周围事物的认识清晰度降低。病儿的注意不能持续集中，有感知障碍及思维障碍，有睡眠觉醒节律的混乱及精神运动性障碍。但意识障碍的变化幅度很大，可从轻度感知迟钝和理解困难，经过错乱、谵妄直到昏迷。轻度意识障碍时意识波动性很大，常在傍晚疲劳及环境刺激减少时加重。这种意识波动是鉴别器质性和非器质性精神障碍的标志。在极轻微意识障碍时，病儿可能仅诉述乏力和迷惑感，只有在回顾病史时发现对这一阶段的经过全部或部分遗忘，才能推测当时可能有意识障碍的存在。严重意识障碍时，外界刺激不能唤起病儿的注意，病儿也不能理解和执行对其提问的内容与要求。进一步发展，可出现嗜睡，昼夜节律紊乱，表现为白天嗜睡而夜间兴奋激动。
早期意识障碍的病儿，主观上感到迟钝，构思与注意力集中困难。以后出现推理逻辑障碍，联想减少，对过去与现在的体验不能结合与联系，精密的分辨能力和回忆也有减退。这些认知功能缺陷常导致对时空和人物的定向障碍，出现错觉、幻视、奇异幻想和思维，出现生动的梦境，结合病前性格可产生历时短暂、组织松散的被害妄想。
随着意识障碍的加深，精神运动性兴奋行为逐渐减少，行动变得缓慢迟钝而重复。有时呈现吵闹不宁、活动过度、行为紊乱的谵妄状态，如不停地摸索和无目的的动作。有些行为是幻觉妄想的反应，或模仿日常的工作（职业性谵妄）。有时可出现危险的攻击性行为或突然因恐怖而产生的逃避行为，可伴有兴奋激动、狂叫哭笑、胡言乱语。有时从活动过度突然转入淡漠少动状态。
该综合征除意识障碍外，常伴有情感障碍，包括焦虑、恐惧、抑郁、易激惹、发怒、欣快及淡漠等。轻度意识障碍病儿，多见轻度焦虑、抑郁、易怒。当疾病加重时，情绪则变得贫乏淡漠。当伴有精神运动兴奋时则恐惧激越、迷惑，并可随着幻觉和错觉引起逃避或防卫性攻击反应，或哭闹不休。
谵妄可以发生在任何年龄时期，但更多见于儿童及60岁以后的老年人（前者因为脑尚未发育成熟，后者可能因脑功能衰退）。谵妄被视为儿童期器质性精神障碍中特别重要的症状。
本综合征可突然发生或先经一段时间的不宁、失眠、生动梦境的先驱状态，再进入典型的谵妄状态。持续时间一般为3—5日，也可继以昏迷、死亡或残留遗忘一痴呆综合征。
（二）痴呆
儿童期的痴呆（dementia）主要是指出生后并无智力障碍症状，只是在18岁之前的儿童生长发育过程中，因某种病因引起脑部损害，严重影响智力发育，无法回复原有智力水平。但在具有器质性精神障碍的儿童中，如果发现有明显的智力低下现象和适应功能不良，应考虑有痴呆和智能发育不全两种疾病的可能。
痴呆的其他诊断标准，还包括记忆缺损、思维判断错误和人格改变，但一般意识状态并不像谵妄那样具有模糊现象。以往痴呆被认为是不可逆的，但事实上有些病儿如脑外伤及颅内压正常的脑积水，可经适当治疗而好转。痴呆综合征的含义应理解为以全面的脑功能障碍作为诊断标志，而不是弥漫性脑组织损害。如黏液性水肿病儿可呈明显的痴呆，但尚未发现脑组织损害。又如局灶性脑损害的病儿除了局灶性症状外，可有智能、记忆、人格的全面障碍，额叶综合征即为一典型例子。故痴呆综合征一词仅作一组临床症状的描述，并不包含有病因和预后的含义。临床上一旦明确为痴呆综合征，即应查明病变及其病因是局灶性还是弥漫性，是颅内的还是颅外的，并提出有效的治疗措施。
（三）遗忘综合征
遗忘的定义是：在意识清晰的情况下，发生近事或远事记忆缺损。遗忘综合征（amnesticsyndrome）在儿童中比较少见。主要表现为一种选择性或局限性认知功能障碍，以严重的近事记忆障碍为主要临床特征。病儿不能记住周围所进行的事情或事后不能回忆，因此常导致对时间、地点的定向障碍。意识清晰度及合作程度常保持完整。病儿试图掩盖自己的记忆缺陷，用杜撰虚构的内容作答。如医生已向病儿介绍自己的名字，但事后请他讲出医生名字时，则答以另一不相关的人名，因此往往被误认为痴呆。但也有些病儿已存在某些痴呆症状，而被严重的记忆障碍所掩盖，不易被觉察，直到后期才发现有明显的痴呆。也常见始动性减退，情感平淡，并偶呈欣快状态。
儿童遗忘综合征的致病因素可能是头部外伤、中毒、脑炎和维生素B缺乏等。本综合征系各种原因损及间脑（乳突体、穹隆、海马及丘脑内侧核群）和颞叶结构所致。可突然起病，也可缓慢起病，伴发的Wernicke综合征和Korsakoff综合征可分别作为本综合征突然与缓慢起病的例子。根据病理基础和治疗的及时与否，本综合征可获部分或全部缓解，并不一定都会进入痴呆阶段。
（四）器质性错觉症
当错觉是主要症状，而且没有意识混浊现象和智能缺损时，可以诊断为器质性错觉症（organicillusionaldisorder）。在儿童期，滥用药物，误服药物，服用有副作用的药物，可引起器质性错觉症的发生。
（五）器质性幻觉症
器质性幻觉症（organichallucinosis）的基本表现，是在临床症状出现之前，持续或重复出现幻觉。有些病儿尚能以幻觉来解释已形成的妄想观念。在儿童期，这些症状通常是滥用药物，药物副作用而诱发。
（六）器质性情感综合征
器质性情感综合征（organicmooddisorder）的主要特点是情绪紊乱，与轻躁狂发作或轻性忧郁症发作极为类似，虽然此综合征可以出现轻度的认知障碍、焦虑、激惹、恐怖、幻觉和妄想，但不伴有谵妄或痴呆症候群。
此综合征往往由代谢变化或毒性因素所引起，也可因内分泌异常、病毒性疾病及肿瘤引起。
（七）器质性人格改变综合征
器质性人格改变综合征（organicpersonalitydisorder）的主要症状是脾气暴躁，经常突然哭泣，没有原因的激怒，不能适应社会活动，对不良后果不加考虑，极度冷漠等。由于这些症状在前额叶损伤时可以看到，因此就定为前额叶症候群。实际上各个病儿的临床表现有很大差别，引起差异的原因取决于病前各种因素对中枢神经系统的影响。
三、急、慢性脑综合征
过去常将器质性精神障碍概括地分为急性脑综合征（acuteainsyndrome）和慢性脑综合征（chronicainsyndrome）。一般认为，急性脑综合征，主要表现为意识障碍，多见于中毒感染；慢性脑综合征主要表现为智能障碍，多见于脑部原发病变。这种定义的急性与慢性分别表示起病的快速或缓慢、病程的短暂或持久。过去，有人简单地认为，急性脑综合征是可逆的，而慢性脑综合征是不可逆的，但事实上，可逆的脑综合征既可发生在一些慢性病程和缓慢起病的疾病（如恶性贫血和甲状腺功能减退症）中，也可见于起病很急的脑外伤。而慢性不可逆的脑综合征也可见于急性起病的严重疾病，如一氧化碳中毒、Wernicke脑病。因此，急性与慢性的含义不是绝对的。此外，在临床实践中可见到同一病儿具有急性及慢性脑综合征表现的各种不同组合与交错，如失定向、精神模糊和记忆障碍等症状错综并存。实际上，决定临床征象的主要因素不在于中毒或脑器质性病变的本身，而在于病理变化发生、发展的速度。例如，急性错乱状态可因脑外伤或发病急骤的脑病变（如脑脓肿、脑膜炎等）引起，随着器质性病变的进展，最后也可导致慢性脑综合征的出现。同样，不论由于中毒还是脑病变，只要病理变化速度缓慢，也能引起慢性脑综合征。
四、诊断要点
儿童器质性精神障碍具有丰富的精神病理表现，但是，它们的基本特征主要是两大类：其一，一些综合征固定的和最重要的特征或者是认知功能障碍（记忆、智力和学习功能），或者是感觉障碍（注意、知觉其二，突出地表现在知觉、思维内容、心境和情绪、希望等方面的变化，有时很难被发现。从理论上讲，儿童期的器质性精神障碍与成人应该是一样的，但实际上儿童期的器质性精神障碍远远没有成人尤其是老人多。
儿童器质性精神障碍不是一种疾病，而是一种临床状态，根据下列特征或者线索，再结合临床症状、体格检查和辅助检查的结果做出诊断。
1.智力障碍当儿童出现了智力减退现象，如理解缓慢，语言表达障碍、记忆不良，行为失当，曾经获得的技能的丧失。
2.情绪或行为障碍在儿童早期发育过程中，早先发育很好的儿童，发生了情绪不稳、激惹、恐惧、活动过度、攻击行为。
3.遗忘记忆力下降、近事遗忘、感觉记忆不如以前，甚至用虚构的情节来填补记忆的空缺。
4.发育障碍儿童发生器质性障碍时，其发育尤其是情绪、行为和智力发育会受到影响。
5.疾病过程通常起病较急，伴有躯体疾病或脑部疾病史，不同疾病有不同的体征。
6.辅助检查实验室检查的异常指标，脑电图、头颇X线摄片、CT及磁共振成像等检查的阳性结果。
五、防治
器质性精神障碍的治疗主要是尽可能找到病因，给予相应的对因治疗。症状性与中毒性精神病所引起的急性脑综合征为精神科常见的疾病，这类病儿存在脑供氧不足，所以如果解除引起脑供氧不足的原发原因，如心力衰竭、呼吸道感染等，可使脑缺氧得到缓解，使急性脑综合征取得迅速改善。改善病儿的营养状况，包括给予各种维生素，也能使某些病儿的症状获得一定程度的缓解。有少数病儿，主要病理改变为血管痉挛，使用脑血管扩张剂可能有效。
