对于酒精所导致的急性、慢性疾病，需要注意的问题是病史采集一定要全面。饮酒问题通常合并其他的问题，比如对于青少年，急性的中毒，往往不单纯是酒精所致，也可能合并其他非法物质的使用。而急性的中毒昏迷，也可能合并颅脑的外伤或者内脏的损伤。而另外一个方面，特别是慢性的酒中毒病人，往往合并严重的躯体疾病，比如肝硬化、肺炎、骨折，而首先就诊于综合医院，医生有时可能忽略了酒精的使用问题而贸然停止酒精的使用，导致意外的发生。
五、治疗与预防
（一）干预策略
目前人们已经普遍认为，酒精依赖和相关障碍的发生率与一个社会中的酒精消费总体水平有关。虽然酒依赖对于个体的危害性比较大，但是由于其形成的时间比较漫长，而治疗非常困难，所以早期的预防、发现非常重要。同时由于酒依赖的个体数量相对饮酒人群少很多，而普通人群的饮酒问题的绝对数量要大很多，相对于青少年来讲，更多的饮酒问题是由于情景性饮酒或社交饮酒所导致，所以我们干预的策略应该是针对不同人群，采取不同措施。
1.情景性或社交性饮酒以及出现急性酒中毒采取教育和咨询的方法，除了传授饮酒的危害之外，更多的还是要教育他们安全饮酒的方法，以及如何避免饮酒的方法，告诉他们如何拒绝别人，特别是朋友的邀请。对于青少年，可能还需要教授他们其他的技能，比如如何处理自己的情绪、如何面对自己成长中的烦恼等等。而对于那些有高危风险的青少年，比如有物质依赖家族史、阳性精神疾病家族史，家庭支持系统不完善，或者青少年自身存在一定的精神障碍，如品行障碍、情绪障碍等，则需要更多的关注，尽可能地早期预防。
2.有害性饮酒最好的方法是停止饮酒，但是如果这个目标难以实现的话，要传授他们安全饮酒以及减少饮酒量的方法。同时，对于他们可能合并的其他问题要及时给予处理，比如家庭问题、情绪问题。
3.酒依赖一旦形成依赖，惟一的目标就是帮助病人停止饮酒，这需要医学、心理、社会的综合治疗。因为酒依赖的病人戒酒后，如果再次饮酒，会很快恢复戒酒前的状态，重新陷入酒依赖的状态。对于他们来讲，控制性饮酒是难以实现的。指望单一的治疗，尤其是药物的治疗能够完全解决问题，是不现实、也是不科学的想法。
（二）急性酒中毒治疗
1.阻止酒在体内的吸收急性酒中毒者可先洗胃，以减少乙醇在体内的吸收。洗胃操作中要防止异物吸入呼吸道引起吸入性肺炎或呼吸道阻塞。对极度兴奋状态可慎用镇静剂或氟哌啶醇，处理有粗暴行为的急性酒中毒者，必要时进行身体约束更为安全。
2.保护中枢神经系统如出现脑水肿、颅内压增高的情况，需要进行常规脱水治疗以降低颅内压。如出现呼吸抑制，需要人工呼吸和气管切开。
3.全身支持疗法注意保持电解质平衡，纠正可能出现的酸碱平衡失调。
（三）慢性酒中毒治疗
1.针对戒断的处理
（1）替代治疗苯二氮口类药物能够较好地缓解戒酒过程中出现的颤抖、抽搐、焦虑不安，甚至震颤、谵妄等症状。此类药物本身较安全，很少出现抑制呼吸、降低血压的副作用。国内常用的药物有地西泮、氯氮口、阿普唑仑等，近来也常用氯硝西泮注射。用药量一般第一天应使病人无明显戒断症状为宜，如果出现过度睡眠，可少用一次如果仍有明显的戒断症状，则应该加大剂量。为了防止该类药物的滥用及成瘾，主张在控制了症状后的第二天开始递减20%的剂量，一般5天减完，但是也要视病人的实际状况来判断。
（2）维生素B族之所以将维生素B族单独提出，是因为有报道认为Wernicke脑病和Korsakov综合征的发生与维生素B族的缺乏相关，特别是在戒断期间没有及时补充维生素B族，更加容易导致震颤、谵妄。所以在病人戒断开始的阶段就应该及时补充，同时因为病人的胃肠道吸收功能不良，所以一般在急性期需要大剂量的给予。
支持疗法促大脑代谢药物，将ATP、辅酶A、细胞色素C加入5%—1Q%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，10—12日为一疗程。有时可加用胰岛素，以改善病人营养，减轻中毒及戒断症状。酒依赖病人往往严重营养不良，水电解质失衡，也需要及时对症处理。
慢性酒中毒性精神病的药物治疗抗精神病药物可能降低惊厥的阈值，故需要慎重应用。但是对于明显的精神病性症状，并且可能对病人以及周围环境造成影响，可用小剂量抗精神病药物治疗，如非典型抗精神病药。对于戒断期间出现的急性幻觉妄想，伴兴奋冲动行为，可注射少剂量的氟哌啶醇。如果存在抑郁，可给予抗抑郁剂治疗。
2.降低对酒的渴求目前有报道称，鸦片类拮抗剂纳曲酮、GABA受体激动剂阿坎酸钙，能够降低病人对饮酒的渴求。但是也同时指出，纳曲酮以及阿坎酸钙的疗效与病人的依从性有关，这也提示对于酒精依赖的治疗，不是单一药物就可以起到完全的效果。另外5一羟色胺再摄取抑制剂，也有报道认为能够减低病人对酒的渴求，不过有的作者提到这类药物的剂量要比通常治疗抑郁的剂量高。
3.戒酒硫又称双硫醒、酒畏，是一种抗慢性乙醇中毒药。服用此药后只要饮酒数毫升就会使饮酒者出现恶心、呕吐、出汗、口渴、极度不适、低血压、眩晕无力甚至晕厥。重者可出现精神错乱和休克。轻者可持续30分钟，重者可持续几小时，症状消失后精疲力竭，深睡几小时方可恢复。由于以上的不愉快感觉和身体反应，嗜酒者对酒“望而却步”，从而达到戒酒目的。服法为每早服用0.25g或0.5g，可持续用1个月或数个月，部分病人可引起痤疮样皮瘆、头晕、头痛、轻度胃肠不适，一般无须停药，可减药量至Q.25g或更少，少数病人在服用本药后即使少量饮酒，也可出现严重不良反应，甚至死亡。因此患心血管疾病者和年老体弱者禁用或慎用。服用期间除必要的监护措施，同时还需要告诫病人，一般服用1次戒酒硫后5日左右不能饮酒，否则可能有生命危险。药物的疗效也主要取决于病人的依从性。
4.心理治疗及社会疗法不少嗜酒者戒酒后再度酗酒，研究表明多数是由于各种应激事件而复饮。为此，一些心理学和社会学家还提出一些办法，以避免戒酒者重犯，如家庭婚姻疗法，心理动力疗法，社区疗法等，企图从根本上达到戒酒的目的。而病人的长期康复中，嗜酒者互助协会（alcoholicsanonymous，AA）起到了一定的作用，它由两名美国酒依赖病人发起，属于自助性质的组织，现已发展为世界组织。在我国的延吉、北京等地，已经有数个小组。它主要的戒酒方法是“2步”，包括承认和接受无法控制酒依赖这种疾病，对于自己饮酒的行为进行反省和改正，愿意寻求外界的帮助，并且通过帮助其他依赖者来实现维持自己戒酒的目的。
（黄剑杨晓玲）
（第三节）伦理和法律的相关问题
一、概述
精神科临床实践中广泛运用的伦理学原则在儿童精神病学实践中同样应当遵循。这些原则包括保密（confidentiality），尊重病人的自主权（autonomy）和知情同意（informedconsent），善”（beneficence），避害（nonmaleficence），公正（justice）等。但是，儿童和少年在法律上属于无民事行为能力或行为能力不全的个体，比如在行使自主决定治疗权上就可能受到不同程度的限制。他们需要有监护人。临床实践中还存在儿童和成人利益冲突的处理等问题，在司法精神病中也有不少涉及儿童和青少年的内容。儿童精神病学家应熟悉有关伦理原则和基本的法律概念，对儿童精神病中的特殊问题有足够的了解。虽然目前尚未建立起能够广泛应用的指导儿童和青少年司法咨询的伦理指南，通过综合各种资料来源，仍然可以找到指导处理日常工作中的伦理问题的一般性原则。
了解临床实践中必须涉及的法律是必须的，最重要的是关于儿童少年行为能力和监护人的有关法律，将在下面述及。
二、制定伦理原则需要考虑的主要问题
1.儿童是未成年人，父母在一定程度上参与治疗是必要的。
2.随着儿童心理成熟度的不断发展，他们对自己行为的理解、判断和责任也相应扩展。
3.为努力提供最好的保护和治疗，要求涉及的学校或其他社会机构互通信息，通力合作。
三、临床实践中的一般伦理和法律问题
（一）利益冲突
一般来说儿童的利益应优先于成人利益，这在儿童虐待中尤应如此。在有些情况下作出利益优先的决定比较困难，如母亲处于抑郁发作而需要对儿童执行替代监护时，母亲的抑郁可能因此加重。处理这种情况时通常要与其他家庭成员以及负责治疗母亲抑郁的医生进行讨论，权衡地达成符合母亲和儿童利益的处理措施。
学习能力低下病儿的“正常化”原则中也存在利益冲突。“正常化”鼓励病人在正常环境中接受教育，参与正常的社会生活，但病人在正常的学习和工作环境中却更易遭到欺负，而在特殊学校里这种情况发生较少。如何处理这个问题是目前的难点。
（二）保密
对儿童的保密不仅涉及家庭成员和医生，还常常涉及教师等其他有关人员。医生在决定披露信息时要考虑到不同披露对象的法律地位和责任（如父母或法定监护人优先于其他人）同时十分谨慎地考虑可能的不良后果。对于心理发育成熟度相对较高的少年病人，在披露信息时一般尽可能听取本人意见，尤其是在心理治疗领域。
关于监护人，我国《民法通则》第十六条有明确规定：“未成年人的父母是未成年人的监护人。
未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监护人：（1）祖父母、外祖父母兄、姐；（3）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。
对担任监护人有争议的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。”
离婚父母的监护权在法庭离婚判决时通常有明确规定，直接监护人在获得信息上或者代为决定上都具有优先权。
某些特殊情况如病儿有针对同学、老师或自己的危险行为时，医生是否有法律责任向有关的人或部门披露病儿的情况，在西方发达国家一般有明文规定。我国目前没有精神卫生立法，临床操作上一般遵循上述监护人职责和下述关于民事行为能力的法律含义，根据具体情况处理。一般推荐的步骤是首先告知监护人关于病儿可能对他人的危险，提醒监护人履行监护职责如果医生认为不告知第三方可能引起严重后果但是监护人拒绝这样做，医生应在病历上做好记录，同时咨询司法精神病学家和法官寻求帮助。
（三）知情同意
在法律规定的监护人（父母或者法定监护人）代替儿童得到知情权的年龄界限以下，医疗程序都应尽可能首先得到儿童的同意，如果儿童拒绝则由监护人做决定。例如一位14岁的女孩患有进食障碍但拒绝治疗，此时就需要监护人做决定。监护人也有权拒绝治疗。当这种拒绝在客观上延误病儿的治疗，实际损害了儿童的利益时，在国外可通过特定的部门来安排法庭裁决，但是我国目前还没有出台国家精神卫生法，临床实践中应当尽最大努力向监护人解释和说明拒绝治疗的医疗后果，但在任何情况下都不能代其做决定。
各国对儿童知情同意权的年龄规定基本相同。如英国法律规定公民享有知情权的年龄是18岁，同时也认可16—18岁的人有能力处理有关治疗的知情同意，允许他们在没有监护人知情的情况下自行填写知情同意书，如果拒绝则需要父母的知情同意。法庭对拒绝治疗后果严重的案例更倾向接受父母的决定。对于某些有创性和危险性的治疗，父母的知情同意在法律上是必须的，在临床上是必要的。如果16岁以下的未成年人拒绝治疗，而拒绝的后果对其有害，则父母的决定具有优先性。
《中华人民共和国民法通则》规定：16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。10周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动，其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。同时规定监护人即法定代理人。
按照以上法律规定，10岁以下的病儿可以完全由父母代其做决定。10—16岁的未成年人是限制民事行为能力人，因此应当首先取得本人的知情同意，但在告知时应当尽可能避免诱导和暗示。如果本人不同意，而不同意的后果对其明显不利，此时监护人的决定才能成为优先。比较困难的情况是，在我国16—18周岁的公民多数在经济上不能独立，不符合法律规定的完全民事行为能力人的标准。这个年龄阶段的少年心理发育差异较大且相当不平衡，临床实际处理时，充分尊重本人决定是基本前提，然后才能考虑父母的决定。
严重的精神发育迟滞属于法律上的“精神病人”我国民法规定“不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意”重度精神发育迟滞病儿当属无民事行为能力人。中度精神发育迟滞病儿一般属于限制民事行为能力人，如果考虑年龄因素，一些病儿需要完全由父母做决定。轻度精神发育迟滞病儿的情况要复杂得多，必要时应与司法精神病学家一起讨论有关行为能力的问题，但一般讲，这类病儿自主决定的能力显然要比正常同龄儿童差。
知情同意的过程要如实记入病历，必要时要签署专门的知情同意书。
（四）儿童作为证人
大量文献表明，记忆尤其是短期记忆在6岁后迅速发展，并随年龄而持续上升。但是儿童对事件的回忆容易受暗示的影响，学龄前儿童尤为突出。交谈技巧在此显得十分重要。应以非限制性的开放性问题开始谈话，逐渐接近中心问题，并始终避免使用诱导、重复、引起幻想思索以及明显情感语调的操纵提问来主导晤谈。
