（第一节）儿童孤独症
LeoKanner于1943发表“情感接触的自闭障碍”，详述11名儿童的行为特征。他们未满2岁即发病，且具有下列5项行为特征：（1）极端的孤独，缺乏和别人情感的接触；（2）对环境事物有要求同一性的强烈欲望；（3）对某些物品有特殊的偏好，且以极好的精细动作操弄这些物品没有语言，或者虽有语言但其语言似乎不是用来人际沟通；（5）孤立的才能，呈沉思外貌，并有良好的认知潜能，有语言者常表现极佳的背诵记忆力，而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能。这个症候群称之为“早发幼儿孤独症（earlyinfantileautism）”，简称“幼儿孤独症”。
从Kanner报告幼儿孤独症之后，其诊断的概念和准则历经不少的改变，其中影响最大的可能是Wing和Gould（1979）的研究。他们针对未满15岁的智能不足儿童，比较社会互动有明显缺陷和没有缺陷两大类，发现每万名智能不足儿童中有21.2人有显著的社会互动障碍，其中只有不到1/4符合典型幼儿孤独症的诊断。然而比较有孤独症诊断和没有孤独症诊断而有显著社会互动障碍的智能不足儿童，发现他们的行为差异极小，除了诊断孤独症的儿童出现仿说和代名词反转等怪异的语言之外，他们都共同有社会互动的严重障碍、显著的沟通障碍及出现反复同一性的行为。基于这项研究结果，他们认为实在没有必要把和典型孤独症具有相同特征的其他智能不足儿童给予不同的诊断，因此他们主张具有社会互动障碍、沟通障碍及反复同一性行为这三大特征的就称作广义的孤独症。台湾克氏行为量表研究发现，孤独症和自闭倾向的克氏量表得分相似，也支持广义孤独症的概念。
将社会互动障碍、语言沟通障碍及反复同一性行为和局限的兴趣视为孤独症的三大核心症状，经过Rutter和Schopler等人在1968年的归结报告之后，成为DSM一IH（1980）、DSM一川一R（1987）、DSM一W（1994）和ICD一10（1992）诊断孤独症的三大核心症状，只是在命名上，DSM系统命名为孤独症，而ICD一10则称为儿童期孤独症。此两系统都将孤独症归类于广泛性发育障碍（PPD）。广泛性发育障碍是指具有至少部分孤独症核心症状的综合征，包括孤独症、Asperger综合征、Rett综合征、非典型孤独症（CD一10）或PDDNOSCDSM一W），而ICD一10另有瓦解性障碍。这些PDD次分类都有孤独症的部分特征，因此学者将PDD次分类，从典型到非典型孤独症看成连续的光谱，而将之称为孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder，ASD）。至今，Rett综合征已知基因病因，其病程亦和其他PDD不同，因此笔者通常将其排除在ASD之外。
一、流行病学资料
早期的流行病学研究数据显示，典型孤独症的患病率每万儿童2—5人，可是1999—2001年的研究，却发现孤独症的患病率高达每万儿童15—40人。Fombonne（999）对孤独症的患病率综合分析，发现孤独症患病率每万儿童10人，也发现1985年之前报告的患病率显著较1985年之后报告的低。近来的研究发现，若包括非典型孤独症在内的ASD，其患病率高达每万儿童40—60人。这些数据显示孤独症在近年来有显著增加的趋势。
孤独症患病率增加有几种解释。一是孤独症诊断条件的变化。将孤独症的定义扩大到只要三大特征而不必有良好精细动作和认知潜能的条件，这种概念首先被DSM一IH接受，但DSM一R又将条件放得比DSM一IH宽，到DSM一W才又紧缩了一些，但都比Kanner的条件宽了许多。因此综合来说，ASD诊断概念的改变及扩展，是孤独症患病率增加的主要因素。此外，研究样本大小、研究对象、筛选工具、确诊工具等都是患病率变化的重要因素。
专业人士对ASD的认知增加，许多相关领域专业人士对孤独症的特征有较多的了解，使得大家对典型和非典型的孤独症认知提高，尤其是近年来对智能正常的非典型孤独症和Asperger综合征的注意力和诊断能力提高，也会提高ASD患病率。
儿童发展学者对正常婴幼儿的社会、情绪、语言和非口语沟通的发展有更多认识，发展出系统的实验室评估方法，有助于早期发现和诊断发展偏差的儿童。父母对子女的关心和了解增加是另一个孤独症增加的因素。报纸杂志对正常和偏差发展的报道不断增加，更重要的是，网络信息的发达，父母亲只要按下鼠标就能从网络上得到相关的信息，使得父母能够更早地发现或怀疑子女发展有不正常现象，从而增加早期诊断的几率。
孤独症患病率增加的现象和立法有关。以台湾为例，儿童和少年福利法规定，发展迟缓儿童在3岁要提供早期治疗、教育服务。相关机构开展发展迟缓筛查和早期治疗、教育的工作，使得本来没有被发现的发展迟缓，包括孤独症，会在更小的时候就被发现，而增加孤独症患病率。
近十年来，首先从英国开始系统地对18个月大的儿童进行孤独症筛查工作。美国学者对英国的问卷加以研修推广。在台湾由台大医院蔡文哲医师系统地编制早期幼儿孤独症筛查问卷，进行相关的研究。由于许多国家都对18个月幼儿进行系统的筛查，将诊断孤独症的年龄由3岁提早到18个月，这也会增加孤独症的患病率。
孤独症也可能真的增加了。有些环境毒素、疫苗可能是孤独症的原因，或疾病治疗的进步，使得孤独症病人的寿命延长等因素，都可能导致孤独症患病率真的增加。
Kanner最早报告11名儿童的性别是8男3女，后来在欧美的临床和流行病学之调查，男女之比为3：1。中国内地资料为（6.5—9）：1；台湾大学附设医院的临床资料（：1）与台湾第二次特殊儿童普查数据5：1），男性都有明显偏多的现象。
Kanner原始报告中强调病人之父母来自专业人士的比例高，台湾大学附属医院1985年之前的孤独症病人也有较高比例来自高社会经济阶层，但近七年的数据则平均分布于各社会经济阶层，这和欧美流行病学研究的发现一致。有趣的是，近年来有些研究显示在数学、物理、工程等专业人士身上有较多孤独症特质，因此孤独症和社会经济阶层如果有关，也是间接的关系。
二、病因与发病机制
（―）病因
任何疾病，人类都想找到病因，寻求治疗和预防的方法，以减少人类的痛苦。对ASD亦如此。然而至今，除了Rett综合征找到MECP2基因的病因和部分瓦解性障碍是中枢神经退化症的表现之外，全世界的研究者都继续努力找寻ASD的病因。
ASD和身体疾病的关系是研究ASD病因的方法之一，如果某身体疾病的病人出现ASD的几率高于一般人，而ASD病人有该身体疾病者的几率亦高于一般人，则ASD病人和该身体疾病有密切关系之机会大增。然而，至今尚未找到如此密切的相关性。譬如，先天性德国麻疹病人得ASD的几率很高，但绝大多数ASD非先天性德国麻瘆病人。结节性硬化症和ASD的关系，虽然比先天性德国麻瘆和ASD的相关要强一些，这导致许多人研究第15对染色体上的基因和ASD的关系，但也还缺乏确实的结果。根据研究方法是否采用多种躯体疾病的筛检，已有的研究显示只有6%—25%的ASD病人有躯体疾病，其中最常见的除了前述结节性硬化之外，就是脆性X综合征（fragile一Xsyndrome）。
家族聚集（familialaggregation）是研究ASD病因的重要基本现象。早期的数据显示家庭若有一个孤独症儿童，其同胞也患孤独症的几率为2%，为一般家庭之50倍；1990之后的数据，则同胞罹患率提高至2%—6%。早期英国的双胞胎研究，孤独症一致率在同卵双胞胎为36%，在异卵双胞胎为0；扩大样本数后，其一致率分别为60%对0。若将孤独症定义放宽（oaderphenotype），则同卵双胞胎之一致率增至92%，而异卵双胞胎一致率则为1Q%。这些双胞胎研究显示孤独症之遗传率极高，大于90%。综合双胞胎研究和家族研究结果，可推测遗传是ASD的最重要病因，而由家族研究推估，ASD的基因在3个以上。
寻找ASD的基因，最大的困难是ASD的表现型和基因型的异质性。目前主要采用两种策略，一是关联分析（linkageanalysis，linkagescan），即分析ASD和已定位基因的关联性，关联性越高，二者的距离越近。另一是相关分析（associationanalysis），即分析某基因在ASD和对照组的差异，其中分析家族有多人罹患ASD，尤其亲子二代有3人罹病的家系和对照组的差异，来分析某些疑似基因和ASD的相关性。到目前为止，关联分析的结果相关值不高，LOD值最高的也只有2.2—4.81，而热门的研究区域在29、79、15911—13、179、乂9等。相关研究的基因达300个以上，较热门的候选基因有neuroligin3和4、GABA受体次结构、一羟色胺转运体基因、Reelin等等。在中国内地已有部分研究发表，台湾也正积极进行中。
（二）发病机制
虽然ASD的发病机制未明，但是仍可作如下的推论：
假设大部分ASD是多基因的疾病为真，其个别基因的启动和作用可能和某些环境因素有关，在基因环境互动作用下，可能直接影响神经元和神经胶质细胞的发展，从而影响神经网络的组织结构和功能，进而形成和ASD相关的神经解剖、神经生理和神经心理的障碍。基因也会直接影响蛋白质（酶）和神经递质的结构及功能的神经化学异常作用，进而影响细胞的活动、神经网络的组织和功能，再进而形成和ASD相关的神经解剖、神经生理和神经心理的障碍。这假设的ASD发病机制，经过研究资料的累积，已有部分结果获得证明，简述如下：
在环境因素方面，由于大部分ASD病人发病于婴幼儿期，因此启动和修饰基因的环境因素可能大多在怀孕时期、出生和婴幼儿期。譬如母亲怀孕时的某些感染和性激素的均衡，生产时催产素的使用和脑伤，幼儿时期的某些感染和疫苗，都可能扮演影响某些ASD基因的角色。有效的早期治疗、教育，则不但能改善症状，也可能促进某些神经网络的形成和发展，进而改善其神经心理和神经生理功能，从而改善预后。
在神经化学方面，超过25%的ASD儿童和少年有外周血液的5一羟色胺（血清素）偏高现象，而且有家族关联。除此之外，其他单胺或肾上腺素或类阿片活性肽都和ASD无关。
在神经病理方面，孤独症病人脑的大小在出生时正常，出生后比一般婴幼儿增加迅速，—4岁时约比一般幼儿大5%—10%，岁之后至成人，只略大5%左右。增加的部分以额叶和颞叶较明显，白质增加大于灰质。在神经病理方面，小脑的蒲肯野（Purkinji）神经元数目减少和小脑蚓部第6小叶变小最为常见。
借助神经影像学的进步，ASD的神经网络研究近年来进步神速。使用磁共振成像（MRI）、功能性磁共振成像（fMRI）、弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）、弥散光谱成像（diffusionspectrumimaging，DSI）和脑磁波描记术（magnetoencephalography，MEG）等技术，发现在认脸部表情的测验时，ASD病人的楔形区（fusiformfacearea，FFA）的反应较对照组低。在社会认知实验时，ASD在杏仁核（amygdala）的反应亦较对照组低。有些有趣的研究结果则和镜形神经元系统（mirrorneuronsystem，MNS）有关。MNS和模仿有密切关系，最近有研究发现同理心（empathy，即移情）和MNS有关，台北阳明大学研究者发现，在同理心测验时，ASD在部分MNS的反应活性较对照组低，而缺乏同理心是ASD的重要社会情绪表征，显示ASD的MNS有障碍。另有些研究则以DTI或DSI研究ASD病人的神经路径，发现ASD病人的大脑局部联系异常增加，而远距联系则异常地减少，因而主张ASD是一种发展性联结障碍症（developmentaldisconnectionsyndrome）。
相对于神经网络的新进展，ASD的心理学和神经心理学研究则已有数十年的历史。综合而言，ASD有下列特征：（1）在运动发展方面，动作不协调、失用症（motordyspraxia）、神经系统软体征等在ASD出现率高。（2）在感觉运动和知觉方面，其基本功能在正常偏低的范围，有模仿障碍，有表征（representation）障碍，但处理特殊表征的能力优于处理一般表征的能力。（3）在注意力方面，强于持续的注意力和选择的注意力，却有注意力转移的显著困难。（4）在记忆方面，ASD不是记忆障碍症，但有记忆方面的特征，如自由联想差，用意义来协助记忆的能力差，使用语言线索的记忆能力差，但长于机械记忆。（5）在一般智力方面，最新的数据显示31%的孤独症和94%的其他ASD的综合智商在正常范围。一般而言，智力量表分测验之得分分布较广，个体差异大，且理解、抽象推理、整合及序列等能力偏弱，而视觉空间、注意细部及机械记忆的能力较强。（6）在学业方面，部分儿童呈现高识字（hyperlexia）能力，自幼很会认字，但不一定理解字义和文意。高功能孤独症病人常保留较好之数学能力。部分高功能孤独症病人，具有超乎常人的历法、数字、音乐、美术等特殊能力，而被称为“白痴天才（idiotsavant）”
