1.MG相关性淀粉样变的危险因素长期（MG的积累是（MG相关性淀粉样变形成的必要因素，尿毒症患者血中（MG水平受多种因素的影响，但主要见于长期血液透析的患者，且透析的时间越长发病率越高。研究表明，开始透析的年龄也是（MG相关性淀粉样变的一个独立危险因素，年龄越小发病率越高。透析膜对（MG相关性淀粉样变的形成有一定影响，行连续性不卧床腹膜透析（CAPD）或用高通量生物相容性较好的透析膜的患者，血清（MG浓度比用铜仿膜者低30%，并能够延缓（MG相关性淀粉样变的形成。代谢性酸中毒能够刺激（MG产生，对（MG相关性淀粉样变的形成有促进作用。
2.临床表现（MG对关节组织有较高的亲和力，首先沉积在软骨表面，逐渐累及滑膜、关节及肌腱。在透析治疗五年内，病变部位最初无细胞成分及骨质损害，也缺乏临床症状及放射学征象，不容易发现，早期诊断主要依靠病理学检查。当（MG相关性淀粉样变部位有巨噬细胞聚集时，可引起关节炎及骨囊肿形成。此时常见临床表现为腕管综合征，患者经常会有手指麻痛的症状尤其是在做内瘘的手更为严重，晚上睡觉时或透析治疗时，疼痛会加剧，甚至无法睡眠或进行透析治疗，严重影响生活质量。关节受累常是对称性的，主要是大关节。（MG相关性淀粉样变脊柱关节炎损害表现为椎间隙狭窄，椎板囊肿形成而无明显骨质增生。病变发生在硬脊膜外及颈椎时可引起四肢感觉、运动异常和枕部神经痛。骨囊肿形成所致的病理性骨折多发生在股骨颈，其他可见于舟状骨及第一、第二颈椎关节部位。
内脏器官淀粉样物质沉积一般发生在透析10年以上的患者，多数病变较轻，比关节要晚数年出现，主要病变部位在血管壁，往往缺乏明显的临床表现，偶见有肺动脉高压引起的心力衰竭、胃肠道出血、肠穿孔、梗死或慢性腹泻、巨舌及舌结节等。透析治疗超过15年，几乎百分之百会出现症状。
3.MG相关性淀粉样变的治疗与预防针对（MG相关性淀粉样变形成的有关危险因素采取措施，对减轻和缓解（MG相关性淀粉样变的形成可能有一定作用。如预防和积极治疗各种感染（尤其是病毒感染），纠正代谢性酸中毒等。（MG相关性淀粉样变引起的关节疼痛多选用对乙酰氨基酹（paracetamol）/右旋丙氧芬（dextropropoxyphene），非甾体类抗炎药易致胃肠道出血，不宜使用。上述治疗无效者可用低剂量泼尼松0.1mg/（kg一d）。
长期（MG的积累是（MG相关性淀粉样变形成的必要因素，因此对于透析患者如何增加（MG的清除是治疗和预防的关键，同其他尿毒症的中分子毒素一样，（MG的透析清除量与透析时间呈正相关，延长透析时间可清除更多（MG。在现有的常用透析方式中，首先要选用生物相容性好的透析膜，对于（MG清除效果以HDF最好，根据Locatelli等一组6444人的报告，HDF可减少42%透析患者的腕管综合征的发生。至于标准的血液透析，则无法清除血液中的（MG。另外，在各种血液透析方式治疗中，选择超纯透析液也至关重要，即使使用普通的透析器，也能显著降低腕管综合征的发生。此项研究证实细菌内毒素是影响（MG产生的重要因素。同类研究还发现当使用超纯透析液后，类淀粉沉着的相关症状如腕管综合征，1996年的发生率较1988年降低了80%。腹膜透析无法清除（MG，除非存在残余肾功能。总的说来，以目前的透析治疗方式，并不能使患者血中的（MG浓度降到正常。
腕管综合征能引起严重的不可逆性神经肌肉损害，应尽早行外科治疗。在等候移植的患者中应优先选择有（MG相关性淀粉样变的患者行肾移植，成功的肾移植可迅速改善其关节表现，阻滞（MG相关性淀粉样变的进展，从根本上解除（MG相关性淀粉样变形成的原因。
（三）继发性甲状旁腺功能亢进病变
继发性甲状旁腺功能亢进（2一HPT）病变是指继发于慢性肾衰竭（CRF）本身和长期接受透析治疗所致的甲状旁腺功能亢进产生的一组综合征。临床可出现神经、消化、心血管和骨骼等各系统的病变。而其中肾性骨病几乎累及每个终末期肾衰竭患者，严重影响长期透析患者的生活质量和存活率，一直是临床研究和防治的重点之一。
1.发病机制CRF导致的2一HPT和活性维生素込缺乏是基本病因。研究证明，当患者肾功能由正常下降至25ml/min时，体内钙磷代谢失衡，出现低血钙及高血磷症，刺激免疫反应性甲状旁腺素（i一PTH）逐渐升高，促使溶骨释出钙以期平衡低血钙症。但由于肾功能的继续恶化，磷经肾排出进行性减少而持续堆积升高，同时钙也因维生素込无法经肾活化，而呈持续低钙血症。因此i一PTH持续上升，直到开始透析治疗时，多数患者已出现高i一PTH，发生2一HPT及相关全身性病变。另外，肾脏是磷盐唯一的清除器官，尿毒症所致高磷血症本身可直接刺激甲状旁腺细胞增生及分泌，使其基因表达上调，因此高血磷较低血钙更能影响甲状旁腺功能亢进的发生。甲状旁腺素分泌升高的同时，也会直接刺激甲状旁腺细胞增生，并使得维生素込受体数目减少。血液透析治疗本身既不能完全消除上述病因，更不能使已发生的病变完全修复。
2.临床症状多数患者在2一HPT病变早期无临床表现，症状也常不典型，须靠定期检查才能早期发现早期治疗。相对较严重的并发症如纤维囊状骨炎等，在透析治疗不久即可发生。由于i一PTH升高，常导致细胞内的钙浓度升高，产生全身细胞器官机能不良。晚期常伴多系统多器官受累表现或病变症状：（1）关节炎。（2）骨痛。（3）肌病变、肌肉无力及肌腱自动断裂。（4）皮肤瘙痒。（5）转移性软组织钙化、血管钙化引起皮肤溃疡及坏死。（6）骨骼变形、成长迟缓及骨髓纤维化，导致贫血。（7）心脏病变，心脏前壁增厚，心肌细胞间质纤维化，心脏长大，收缩无力。（8）失眠等中枢脑神经病变、周围神经病变、性功能异常等。（9）免疫功能下降，容易感冒及感染。（10）脂肪代谢异常，出现甘油三酯（TG）及低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）下降等。
值得注意的是钙磷乘积及血磷浓度是决定是否会有转移性软组织钙化的关键，软组织钙化如造成心脏血管钙化，会导致死亡率上升。Black等报道血磷大于6.5mg/dl，则死亡率升高27%。同样的，钙磷乘积大于65mg2/dl2，则死亡率升高34%。事实上，透析患者尸检结果显示，高达60%的患者已有心脏血管钙化的现象。甚至钙磷乘积在55一60mg2/dl2时，就可出现心血管钙化。最近的研究也证实钙磷乘积越高，心脏血管死亡率越高。因此，须维持钙磷乘积小于55mg2/dl2。
3.治疗美国肾脏科医学会1994年建议，维持血中i一PTH浓度在60一200pg/ml。其治疗措施包括：（1）轻度到中度2一HPT。i一PTH浓度在200一600pg/ml，可口服活性维生素D3，每周3次，每次0.5一2.0g。注意睡前空腹口服活性维生素込，可以减少高血钙或高血磷发生。（2）中度到重度2一HPT。i一PTH浓度在600一1200p//ml，可用注射活性维生素D3，每周3次，每次2.0一4.0此时可使用活性维生素込脉冲式治疗每周2次或口服活性维生素D3的同形物（paricalcitol，doxercalciferol），以减少高血钙或高血磷发生。（3）重度到极重度2一HPT。i一PTH浓度在1200一1800p@ml，可用注射活性维生素込，每周2一3次，每次4.0一6.0（4）极重度以上2一HPT。i一PTH浓度在1800p//ml以上，可用注射活性维生素込，每周2一3次，每次6.0一8.0g。可考虑手术或局部甲状旁腺乙醇注射治疗。
在活性维生素込治疗时，要特别注意维持钙磷乘积仍须小于60mg2/dl2，以预防组织血管钙化发生；如果超过65m//dl2，则须暂时停药一周。直到其下降至60m//dl2以下时，再继续用药。
手术及局部乙醇注射适应证：（1）甲状旁腺素非常高或骨切片已经有纤维囊状骨炎变化。（2）排除铝中毒引起骨病变的可能。（3）符合下列任何一项，有任何持续性高血钙、钙磷乘积大于70mg2/dl2、严重皮肤瘙痒、骨折、骨变形或皮肤因血管钙化坏死，都可考虑手术治疗。（4）局部甲状旁腺乙醇注射较手术的危险性低。虽然手术的方法差异很大，但是否成功主要决定于外科医师的技术，而非使用的方式。
甲状旁腺功能亢进的患者手术后，因骨大量吸收钙质，经常会发生骨吸收饥饿症候群（bonehun/rysyndrome），出现严重低血钙（<7.0m@dl）、抽搐、心律失常等。故常在术前5d，给予活性维生素込，每天口服0.5一1或每次透析后注射1.5一2.0g。手术后，持续使用到血钙恢复正常为止。同时也可以饭前或饭后1h口服钙元素1一2g。无论是手术还是局部乙醇注射法治疗，约有1/3的患者复发，故仍须做好钙磷的控制。
4.预防（1）预防性的给予活性维生素込，维持i一PTH小于200p//ml，但应大于60pg/ml。i一PTH水平有异常波动，则须追踪检查。（2）维持血磷小于5.0一5.5mmd/L，但大于2.5mmol/L。（3）钙磷乘积小于55m@/dl2以下。（4）限制高磷食物，使用新的磷树脂结合剂（renagel）或铁、镁磷结合剂。
（四）慢性炎症反应
透析患者的炎症反应，尤其是慢性炎症反应，最近几年来得到世界肾脏医学界的重视及研究。在此，就最近的医学研究作一简述。
1.基本概念目前，已得到公认的慢性炎症反应最常见的标志物是“CRP”（C一reac一tiveprotein），即C一反应蛋白。CRP是炎症反应的直接产物，可能由细胞炎症因子IL一6直接刺激肝脏合成。研究发现，透析患者CRP的平均值较一般正常人高8一10倍。CRP及其他炎症反应物如纤维素原或脂蛋白，能加速患者血管硬化。最近的医学研究发现，CRP与透析患者生存质量及预后密切相关，因此CRP浓度可作为判断透析患者预后的指标之一。
2002年Wanner等研究报道，在血液透析患者被追踪观察四年后发现，四年前CRP浓度大于15.8m//L的患者，其四年存活率只有34%，相反的CRP浓度低于3.3m//L的透析患者，则存活率高达83%。同样的其心脏血管疾病的发生率，分别为50%及13%。随着CRP浓度上升，随访患者四年存活率降低。换言之，CRP浓度最高的四分之一患者，与较CRP浓度最低的四分之一的患者相比，其整体死亡率增加2.4倍，因心脏血管疾病的死亡率增加1.7倍。CRP的半衰期只有19h，以目前的研究结果，无法相信仅用一次的CRP检测值去预测患者四年后的存活率，如果Wanner等研究设计中取不同时间段的CRP检验值加以平均，则可更准确地预测透析的预后。
2.慢性炎症反应对透析患者的影响CRP对透析患者的影响是多方面的，现已发现：
（1）血红蛋白、白蛋白及营养指标下降。随着CRP值的上升，透析患者的营养指标呈下降趋势，白蛋白、血红蛋白、血中肌酐浓度及蛋白质同化指标均有不同程度下降。伴随CRP值的上升，白细胞中的中性粒细胞数目会上升，但淋巴细胞数目会下降。中性粒细胞大于4500/1以上，死亡的相对危险明显升高。淋巴细胞小于1750/l及大于2000/l，死亡相对危险性也增加。
（2）CRP值的升高与重度血管硬化及冠状动脉疾病的高发相关。
3.透析患者发生慢性炎症反应的可能原因
（1）由患者本身的肾脏疾病进展及尿毒症毒素累积所引起。即使患者尚未开始透析治疗，随着肾功能的恶化，慢性炎症的指标包括细胞因子、CRP值都会随着上升。
（2）由透析治疗相关因素所引起。特别是血液透析治疗使用了含致热原、内毒素的不干净透析液、生物组织相容性差的透析器膜，腹膜透析使用含糖高的生物相容性不好的透析液等，都会引起炎症反应。
（3）因长期使用中心静脉导管或人工血管进行血液透析治疗所引起。使用此类血管代用品，较一般血管透析的患者，有高达0.5一3倍的死亡相对危险性。事实上，这些代用品可能引起潜在的败血症及炎症反应，造成营养及蛋白质合成不足，以致死亡率上升。特别是无功能的人工血管残留物，更易引起潜在的感染及葡萄球菌败血症的发生。患者的白蛋白浓度常小于3.5//dl，且CRP值往往大于25m//L。曾有研究报告显示，如果将有潜伏感染的人工血管残留物去除，则患者的血红蛋白及白蛋白，均明显上升，而CRP值及铁蛋白浓度明显下降。
（4）氧化反应导致的氧化应激（oxidativestress）经常发生在透析患者身上。患者体内的晚期糖基化终末化产物（AGEs，advanced glycosylationendproducts），晚期蛋白氧化产物（AOPPs，advancedoxidationprotein products）生成增加，刺激IL一6等炎症因子产生，IL一6进一步使肝脏合成CRP增加。另外氧化应激也使（MG变成类淀粉沉淀，使患者易患感染、贫血、营养不良、动脉硬化等并发症。事实上，氧化应激与炎症反应可能互为因果，共同作用而影响患者透析质量。
4.治疗方法及预防
（1）使用生物相容性好的透析器及超纯透析液，使用生物相容性好的腹膜透析液，都可以减少炎症反应发生，而降低CRP值。
（2）给予口服维生素E或维生素E附着的透析器，以中和氧化应激的毒害作用。有研究发现，每天服用维生素E500mg可以提升患者的血红蛋白，改善动脉硬化，并能减少心脏血管疾病的发生。维生素E可减少氧化产物的发生及IL一6的生成，因此口服维生素E，可能是一有效的抑制炎症反应的方法。最近有人将维生素E附着于透析膜上，做成透析器，此种透析器对透析膜引起的氧化反应，应该有所助益。
（3）给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），以减少血管的收缩、降低IL一6浓度及增强一氧化氮（NO）的扩张血管的生物活性。患者使用ACEI要注意预防高钾血症。另外给予他汀类降脂药也有助于减轻炎症反应。
（4）切除有潜伏感染的残留人工血管，尽量避免长期使用导管及人工血管透析治疗，都可以减少炎症反应发生，而降低CRP值。
（王建萍梅秀华）
