(4)变异型心绞痛。是一种特殊类型的不稳定型心绞痛，1959年由Prinzmetal首先描述。这种心绞痛是由于冠状动脉痉挛所致，冠状动脉痉挛可引起短暂的、突然的、显着的心外膜冠状动脉直径缩小，导致心肌严重缺血。变异型心绞痛发作时伴随心电图ST段抬高，胸痛缓解时ST段恢复正常。胸痛通常发生在静息状态并且没有体力劳动或情绪激动等诱因，发病时间常集中在午夜至上午8时。但有一些患者不仅在静息时，也可在劳累时或劳累后发生典型的胸痛及ST段抬高。与稳定型心绞痛比较，变异型心绞痛患者较年轻，大多数患者无经典冠心病易患因素。硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。
变异型心绞痛发作多数可以自行缓解，而不演变为心肌梗死。但长时间冠状动脉痉挛也可以发生心肌梗死、高度房室传导阻滞、恶性室性心动过速或猝死。
五、治疗
心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。
（一)一般治疗
1.给予合理饮食、合理作息的指导如低动物脂肪、低胆固醇饮食，应戒烟，肥胖患者应限制热量摄入，并适当增加活动量以减轻体重，避免过劳、精神紧张、给予解释和安慰、消除恐惧心理等。稳定型心绞痛发作时应立刻休息，停止正在进行的活动。不稳定型心绞痛应住院治疗，卧床休息，床旁连续ECG监测以发现缺血和心律失常。有呼吸困难者应吸氧，维持氧饱和度在90%以上。
2.防治各种可能诱发和加重心绞痛发作的疾病许多内科疾病能增加心肌耗氧量或减少供氧量，可与新的心绞痛同时存在或使原有的稳定型心绞痛加重，包括贫血、甲状腺功能亢进、发热、感染和心律失常等。
3.治疗冠状动脉粥样硬化危险因素对高血压患者应进行降压治疗，力求血压平稳于合理水平。糖尿病患者积极控制血糖。肥胖患者降低体重，戒烟，处理血脂异常，适当运动。
(二）改善缺血的药物
1.受体阻滞剂p受体阻滞剂能抑制心脏p肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55-60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。目前可用于治疗心绞痛的p受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性pi受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有a和p受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛的治疗中也有效。只要没有禁忌证，所有心绞痛患者均应使用p受体阻滞剂。
高危不稳定型心绞痛患者，先静脉使用，然后改为口服。以下给药方案可供选择：缓慢静脉推注5mg美托洛尔（1-2分钟内），每5分钟给药1次，共3次。最后一次静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔25-50mg，每6-8小时1次，共48小时，之后维持量用25-100mg，每日2次，有条件应使用缓释片。使用p受体阻滞剂治疗期间，应经常监测心律、心率、血压及心电图，并且听诊肺部有无哕音和支气管痉挛。
中、低危不稳定型心绞痛患者及稳定型心绞痛可以口服p受体阻滞剂。p受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物剂量见表2-5。
在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用P受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用P受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性匕受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用P受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。
2.硝酸酯类硝酸醋类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。
硝酸醋类药物可经舌下含服、口服、经皮肤或静脉给药，可分为短效和长效剂型。舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂可即刻缓解心绞痛。在最初24小时的治疗中，静脉内硝酸甘油有利于恒定地控制缺血发作。静脉应用硝酸甘油应以5-10的剂量开始持续滴注，每5-10分钟增加10/min，直至症状缓解或出现限制性不良反应(头痛或收缩压90mmHg或比用药前的平均动脉收缩压下降30mmHg)。长效硝酸醋类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。
硝酸醋类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如P受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定型心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
硝酸醋类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。临床常用硝酸酯类药物剂量见表2-6。
3.钙拮抗剂钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫草和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。
钙拮抗剂常见的不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡咹类钙拮抗剂地尔硫草或维拉帕米可作为对P受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和P受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。临床常用钙拮抗剂剂量见表2-7。
4.其他改善缺血的药物①代谢性药物：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与p受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60m/d，分3次口服。②尼可地尔：尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。
(三）抗血小板药物
1-阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷（TX6)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75-150mg/d。在诊断为不稳定型心绞痛时，如果既往没有用过阿司匹林，可以嚼服首剂阿司匹林0.3g，或口服水溶性制剂，以后75-150m/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。
2.噻氯匹啶和氯吡格雷它们均为二磷酸腺苷（ADP)受体拮抗剂，可抑制磷酸腺苷诱导的血小板积聚，并且降低凝血酶、胶原和血栓素6和血小板活化因子的浓度。噻氯匹啶作用不如阿司匹林快，需要数日才能达到最大作用。噻氯匹啶的不良反应限制了其应用，其不良反应有胃肠道反应（腹泻、腹痛、恶心、呕吐）、中性粒细胞减少和罕见的血栓性血小板减少（TTT)。因此在使用噻氯匹定时，需要每2周监测全血细胞计数。
氯吡格雷在化学结构上与噻氯吡啶相近，但是具有更强的抗血小板功能。该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75m/d，1次口服。由于阿司匹林和ADP拮抗剂的抗血小板作用机制不同，联合应用可以提高疗效。氯吡格雷在不稳定型心绞痛患者的应用中具有重要作用，无论是在进行保守治疗的患者还是在应用PCI尤其是支架术的患者，首次剂量为300mg，继之750/1。
阿司匹林氯吡格雷可以增加择期CABG患者术中、术后大出血危险，因而准备行CABG者，应停用氯吡格雷5-7天。
3.血小板GPIIb/la受体拮抗剂包括阿昔单抗(鼠科动物单克隆抗体的Fab片断）、依替巴肽（环状七肽）和替罗非班（tirofiban，非肽类）。血小板表面有大量的血小板GPnb/nia受体。血小板被激活时该受体构型改变，结果与纤维蛋白原和其他配位体的亲和力增加。纤维蛋白原分子与不同血小板上的受体结合导致血小板聚集。这种机制与刺激引起的血小板聚集不同，代表了血小板聚集的最后和唯一途径。GPnb/nia受体拮抗剂通过占据该受体阻止纤维蛋白原结合，防止血小板聚集。
对于准备行心导管检查和PCI的不稳定型心绞痛患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，应加用GPHb/ma受体拮抗剂。对于持续性缺血或有其他高危表现的不稳定型心绞痛患者使用其他抗栓和抗血小板药物疗效不佳时也可考虑使用GPHb/ma受体拮抗剂。
(四）抗凝治疗
抗凝药物有普通肝素、各种低分子量肝素（LMWH)和水蛵素。口服的有抗维生素K药物（如华法林）。
肝素通过加速激活循环血液中抗凝血酶而起抗凝作用。在不稳定型心绞痛患者，早期使用肝素，可以降低患者AMI和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大。普通肝素主张根据体重校正剂量，方法是先静脉一次性冲击量注射60-70U/kg(最大量5000U)，然后静脉滴注12-15U/(k/-h)(最大量为1000U/h)，并根据APTT检测值调整剂量，使其控制在对照值的1.5-2.5倍。
LMWH是通过对肝素的多糖链进行化学和酶聚解而制成，含有不同分子量链，对因子Xa的抑制作用更强。临床上常用的LMWH有达肝素（fragmin)、依诺肝素（lovenox)和那屈肝素（fraxiparine)。与普通肝素相比，LMWH的主要优点是与血浆蛋白和内皮细胞结合减少，清除呈剂量依赖并且半衰期长，每日1-2次皮下注射就可以获得持续的抗凝作用。LMWH与普通肝素疗效相似，依诺肝素疗效还优于普通肝素（ESSENCE，TIMI-B)。LMWH可以皮下注射，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，因此在某些情况下可以替代普通肝素。
水蛵素是直接凝血酶抑制剂，能够高度特异地阻断凝血酶，无需协同因子例如抗凝血酶的参与。可用于肝素诱导的血小板减少患者的抗凝治疗。
华法林低强度或中等强度抗凝不能使心绞痛患者受益，因而不宜使用。但是如果有明确指征，如合并心房颤动和人工机械瓣，则应当使用华法林。
联合应用阿司匹林普通肝素(低分子量肝素）GPnb/ma受体拮抗剂代表了一种非常积极的抗血栓治疗。不稳定心绞痛治疗力度应当根据具体患者的危险性而定，持续性胸痛或有其他高危特征的患者，以及准备早期介入治疗的患者进行三联抗血栓治疗（表2-8)。
(五）调脂治疗
从TC4.68mmol/L(180m/dl)开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。
所有冠心病心绞痛患者均应接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60mmol/L(100m/dl)，对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80m/dl)也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C2.60mmol/L(100m/dl)的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe)10m/d。高三酰甘油血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30%-40%。
(六）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)
在冠心病合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。ACEI可以降低急性MI或近期发生MI并有左心室收缩功能障碍者、糖尿病伴左心室功能障碍者和广义高危慢性冠心病患者（包括左心室功能正常的患者）的死亡率。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。
临床常用的ACEI剂量见表2-10。
(七）冠状动脉血管重建治疗
心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI)和冠状动脉旁路移植术（CABG)等。
1.PCIPCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步，特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI-样有效。对于相对高危患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，PCI缓解症状更为显着，生存率获益尚不明确。
应用药物洗脱支架显示了持续的优于金属裸支架的治疗效果，减少了再狭窄风险，以及包括靶血管重建在内的主要负性心脏事件的风险。
