第20章 疾病、健康的伦理思考(4)

自医学形成以来，医学一直以“救死扶伤”、“防病治病”、“延长生命”为目的。几千年来，医学的发展在一定程度上满足和实现了人们的这一愿望。随着医学技术的不断提高，许多被认定必死无疑的病人起死回生。可以说，现代医学不仅在很大程度上提高了防病治病的能力，维护了人们的健康，而且在很大程度上增加了人的平均寿命；控制衰老的研究，使得我们有可能在不远的将来更加显著地增加人的预期寿命。但是，在改造和控制人的生命的同时，大量的资料向我们显示，消灭疾病是相当困难的。虽然经过长期的艰辛努力，传染病已不再是人类健康的威胁，但是，得到的回报仅仅是在1960年时世界卫生组织公开宣布在全球消灭了天花。而与此同时，却又冒出了无数新的疾病，而且慢性非传染疾病在近几十年中不断上升，已对人类的生命构成了巨大的威胁。此外，随着医学科学的巨大进步，人类认识生命、认识疾病的能力和水平有了长足的提高，各国政府和社会对医疗服务的投入也越来越多，医疗上所使用的设备和仪器也越来越精密，然而，这些成就却仍然无法满足人们的需要，人们对医学的满意度也并没有为此而提高，相反，却有着越来越多的抱怨，越来越感到恐慌。由此，人们对原来所坚持的标准和所珍视的传统价值产生了怀疑，进行了反思，开始深究医学这种征服自然和改造自然的行动目的何在，反思人们探究疾病的最终目的何在。其中的代表人物为美国医学哲学家卡斯（L．R．Kass）、恩格尔哈特。

卡斯认为，在机械论自然观引导下，医学取得了长足的进步，但同时也提示着人们：人不过是与大自然中其他事物一样的一堆原子和分子，至多是一架由基因控制和调节的精密机器，类似于一架编好程序的电子计算机。人的自由、尊严和价值，不过是一种虚幻的东西，至多是人附加于自身的，不成其为神圣不可侵犯的东西。他认为，如此发展下去，医学的前景令人担忧。因此，他认为，他肩负的重大使命就是试图限定现代医学的适宜目的和范围。

他认为，第一，医学是为维护和增进人的健康而产生和发展的，因而，健康乃是医学的自然目的。第二，健康具有自然的标准，医学不应该无节制、无限度地满足个人的欲望和要求。医学无所不包、无所不管是一种医学帝国主义的行径，同医学的本来目的相去甚远。第三，医学作为自然的助手，不可能跨越自然的限制，不管医学的能力如何扩大，至少有一件事是医学无法真正突破的，这就是人终究是要死的。认识到人的有限性和死亡的不可避免性，医学就不应该不惜一切代价去延长生命。第四，医学应该成为一个更自然的科学：尊重自然的能力，敬畏自然的神秘，感激自然的恩赐。

与卡斯不同，恩格尔哈特认为，不能脱离人的目的和期望、脱离具体的文化环境和社会条件来理解自然、描述自然。他认为，医学知识作为一套知识体系，其发生、发展受到许多认知价值（诸如与经验观察的一致性、内部相容性、统一性、预见力等等）的引导和约束，而且，医学本身作为一门应用学科，不可避免地要受到许多非认知价值的指导和调节，诸如避免死亡、延长生命、减轻痛苦、恢复功能、满足欲望等等。正是这些价值观念，在一定的自然环境和社会条件下，促使人们形成对人体功能、人免除痛苦的能力、人寿命的长短、人的容貌和体形特征以及人的心理和行为的具体期望，把那些明显达不到这种期望的人称作病人。

因此，他认为，第一，健康并不是一个自然的标准，而是人们在一定的自然环境和社会条件下的目的和期望，是一种价值判断的结果。第二，医学的目的并不仅仅是维持健康、防治疾病。他认为，用“临床问题”这一概念来替代原来的“疾病”概念，更能准确地表明：人们的价值判断使得某些情况成为需要由医学来解决的问题，并且适宜地表明了医学的范围。第三，医学并没有什么自然标准，医生并不负载什么特殊的道德使命，他们同病人及其他人一样是道德主体，道德主体之间应通过相互协商、平等对话来解决人的生死问题。第四，医学不应成为更自然的科学，而应该成为更人道的科学。自然并不能告诉我们应该做什么，只有我们自己才能做出决策。

尽管这两种哲学反思在许多方面都是对立的，同时也存在着缺陷，但是它们提醒人们，必须清醒地认识到，辉煌成就的背后隐藏着不能掉以轻心的尖锐问题；必须看到医学科学技术在给人类带来“福音”的同时，又给人类带来了“灾难”；必须在埋头探究疾病根源的同时，抬头思考一下：为什么人类与病魔奋斗了上千年，合成了各种各样的药物，使用了越来越先进的仪器设备，然而，疾病却越治越多？为什么医学突飞猛进地发展，人类生存寿命不断延长，然而，人类的健康状况却越来越令人担忧？如何理解健康、疾病？医学的目标是什么？

近年来，我国也开展了医学目的的讨论，并认识到传统医学目的未能科学地看待健康、疾病和死亡。新的医学目的应该把实现全民健康作为自己的宗旨，必须为人类健康提供全面的服务，重视生命质量，谋求生命神圣与生命质量的统一。新的医学目的应当是：治疗疾病，延长生命，降低死亡率；预防疾病，减少发病率；提高生命质量，优化生存环境，增进心身健康。

——新的医学目的追求的是广大人群的健康，全民健康是它的主要目标，而不只是减少患病人群的痛苦。

——新的医学目的的健康目标是包括生理、心理、社会等全方位的良好状态与舒适，而不单纯是没有病痛。

——新的医学目的在追求延长人的期望寿命的同时，十分重视生命质量的提高。医学应当维护具有一定质量的生命，有选择地阻止死亡，而不仅是具有生物学意义的生命。

——新的医学目的视死亡为人类生活的组成部分，为死亡服务同样也应成为卫生服务的内容，为人类提供安乐与舒适的死亡同样也是它的目标。

——新的医学目标不谋求消灭疾病，而是尽量减少疾病，预防疾病，优化生存环境。一定的发病率是客观的必然存在，是难以完全避免的。

新医学目的提出，改变了传统医学目的将患者、疾病作为中心的思想，而是将人的健康作为核心内容，从而使人可以从更为全面、更为深入的角度去认识健康和疾病。

（2）新健康观念的伦理意义

①健康是每个人的权利

健康是人的第一权利。WHO章程指出：“健康是每个人的基本权利之一。”这是因为，健康是人类生产和生活的基本需要。人类为了求得生存和发展，必须从事物质资料生产和进行各种社会活动，这就需要有健康的身体作为保障。此外，健康权利也是其他权利的前提和基础。

健康是人的平等权利。健康是人类每个个体都必须具有的，而不是某些人的占有物和少数人的特权。健康权利对于每个人来说，不分国籍、肤色、宗教、信仰、贵贱、性别、年龄，都“普同一等”。

健康是人的普遍权利。只要有人的地方，只要有涉及人的健康活动，就有人的健康权利，它不受地区、自然条件、生产力水平高低、人口密度等因素的影响，存在于一切与健康有关的社会、经济活动中。

②健康是每个人的义务

健康是每个人的权利，社会有责任为增进每个人的健康提供客观条件。但是，作为社会的一员，每个人在增进自身健康的同时，也有义务为维护和增进他人的健康作出贡献。这是因为，健康不仅仅是个体的健康，也是社会的健康。首先，作为社会的一员，必须维护个人健康。建立符合健康要求的生活方式，积极地防止与消除不健康因素，要戒除和纠正不良的生活习惯和心理，养成文明卫生的生活方式和健康心理，要加强体育锻炼，增强抵抗疾病的能力。其次，作为社会的一员，不能损害他人健康。必须自觉遵守社会公德，克服和戒除给健康带来损害的不良行为，充分认识到不良行为导致后果的严重性，提高自觉性。再次，作为社会的一员，必须为增进他人的健康作出贡献。积极参加与人群健康有关的一切公益活动，合理使用卫生资源，并主动奉献，为他人健康造福，为发展医学科学、拯救他人生命尽责。

③健康是宏大的社会工程

健康不仅仅是每个个体的权利与义务，而且也是一项社会工程。人类的生存及其健康是多种因素共同作用的结果。20世纪70年代，世界卫生组织总结了各国在发展卫生事业方面的经验与教训，提出了“到2000年人人享有卫生保健”的战略目标。1978年9月，世界卫生组织与联合国儿童基金会在前苏联的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议，把初级卫生保健作为实现人人享有卫生保健全球目标的要求途径。“2000年人人享有卫生保健”的含义并不是指到2000年时不再有人生病，也不是2000年时医护人员将治好全部病人。它是指到2000年时人们将从家庭、学校及工厂等基层起，采取切实可行的卫生措施去预防疾病，减轻病患及伤残者的痛苦，并通过更好的途径使人在儿童、青年、成年到老年各阶段顺利地度过一生；它是指到2000年时能在不同国家、地区及人群间，均匀分配卫生资源，使每家每户每个人都能积极参与，并得到初级保健，即人人享有卫生保健。

因此，人类的健康理应受到全社会的重视。健康不仅仅是卫生部门的责任，而且是全社会的共同责任。一方面，各国政府要对自己人民的健康负起责任。各国要使自己的全体人民都健康，必须在卫生事业中贯彻自力更生精神，发挥本国的积极性。健康不仅仅是卫生部门的责任，还涉及国家及基层发展的各有关部门及方面，特别是农业、食品、工业、教育、住宅、群众工作、交通以及其他部门，因此，各部门必须协调一致。另一方面，维护和增进人类健康，还需要动员整个国际社会的力量，需要国际间合作，共同创造一个有利于人类健康的公共生存环境。