器官移植是当今世界医学走向高科技的重要标志，特别是近30年来，随着器官移植向广度和深度的发展以及显微外科术的提高、免疫抑制剂的改进，大量在过去难以治愈的器官衰竭患者重新获得了生命与健康。这种硕果累累、引人注目的高新医疗技术已经在总体上突破了传统伦理观念的桎梏，为越来越多的社会公众所了解和认可。但是，器官移植仍然还有许多伦理难题，比较突出的如器官的来源、器官的分配等，为生命伦理学提出了新的思维空间。
1．器官移植及其发展
器官移植就是把一个异常而又无法医治的器官，用手术切除掉，再移植上一个具有正常功能器官的治疗方法。在器官移植中“，供体”通常指正常器官的提供者，“受体”就是接受器官移植者。一般来说，器官移植根据供受体不同，可分为自体移植、同种异体移植和异种移植；根据移植位置不同，可分为原位移植和异位移位；根据移植器官是否人工制造，可分为生物器官移植和人造器官移植。目前临床上常见的器官移植主要有：肾脏移植（这是同种器官移植中做得最多、成功率最高的）、心脏移植、肝脏移植、骨髓移植、胰脏移植、脾脏移植、角膜移植和皮肤移植等等。
尽管人类产生器官移植的想法和传说源远流长，但是从18世纪开始，才陆续有了器官移植实验的零星记录，并且都限于动物实验。到了19世纪，由于乙醚麻醉方法和外科无菌操作技术的发明和广泛使用，首先使得皮肤和角膜移植逐步应用于临床，同时也开展了肌腱、神经、软骨、甲状腺、甲状旁腺等组织器官的移植实验。不过，当时的器官移植从技术看，大多是属于“种植”，因为并不吻合血管，而是将供体器官切成薄片或小块埋入体内。由于外科技术方面的原因，器官移植屡遭失败。人们从失败中认识到，若要将供体器官移植入受体，首先要设法恢复器官的正常血液供应，器官才能存活并发挥其功能。也就是说，必须把供体器官的血管与受体的相应血管对接。1902年，法国出生的美国医生卡雷尔（A．Carrel）首次报告了“三线缝合法”的血管吻合技术，一举解决了器官移植中重建供血的技术问题，攻下了器官移植的第一大难关。
卡雷尔利用血管吻合技术不仅做了自体移植，而且进行了同种和异种异体移植的实验，在研究中发现一个重要现象：自体移植与异体移植的结果有很大不同，比如说，把病人自己的皮肤移植到自己身上的另一个部位，并不是件太难的事。但是，如果把别人的皮肤移植到自己身上，情况就不那么妙了。移植的前几天，一切似乎还顺利，可是过不了几天，这些外来的皮肤就遭到排斥而最终死亡。异体移植其他器官情况更是如此。这就是器官移植在其发展过程中遇到的第二大难关——对异体移植器官的“排斥反应”。进入20世纪40年代以后，由于英国梅达沃（P．B．Medawar）、澳大利亚伯内特（F．M．Burnet）和美国斯内尔（G．D．Snell）等科学家的努力，促进了免疫学特别是移植免疫学和免疫遗传学的诞生和发展，器官移植排斥反应的本质——机体对“异己”的免疫应答机制终于得到了阐明，从而使器官移植显露出成功的端倪。
现代器官移植是从肾移植开始的。1954年，美国约瑟夫·默雷（J．E．Murray）首次成功地施行了同卵双生姐妹间的肾移植，开创了人类器官移植的新时代。1959年，他又和法国医生汉波格等人分别完成了异卵双生子间的肾移植，病人也都获得了长期存活。1962年，默雷又用尸体肾进行了同种异体移植获得成功。至近几年，全世界肾移植已不下20万例，最长存活期超过了29年，许多国家已将肾移植作为常规治疗终末期肾病的有效手段，受术者的年龄范围也在扩大。
肾移植的成功，标志着器官移植进入了临床应用阶段，也推动了其他器官移植的发展。1963年，人体内单个重要器官的移植首先在肝脏取得成功。美国的托马斯·斯塔泽尔（T．E．Starzel）进行了首例肝脏移植，并成为领导肝脏移植的先锋。1963-1983年这20年间，仅斯塔泽尔移植小组便进行了323例肝脏移植，其6年存活率由1980年的20％上升到目前的70％，最长存活时间已经超过20年。至20世纪90年代，全世界肝脏移植已超过14000例。
肺移植也在1963年展开，美国的哈迪（J．D．Hardy）进行了首例肺移植。但肺移植的成功率不高，至1980年，全世界才施行38例肺移植，其中仅有2例存活时间超过2个月。导致肺移植失败的主要原因是支气管吻合口不愈合。经过20多年的徘徊之后，从20世纪80年代后期，肺移植开始出现了突破性进展。1987年报道单肺移植首例长期存活，次年又成功地进行了双肺移植。至1990年，全世界共做肺移植300多例，至1995年，已达3809例。目前，单肺移植2年存活率超过60％，双肺移植2年存活率超过70％。
世界上首例胰腺移植是1966年在明尼苏达医院由凯利（Kelly）医生施行的，截至1988年底，全世界已做胰腺移植1830例。最近几年里，每年报道300例左右。术后不需要依赖胰岛素的病人约32％，胰腺移植成效最好的威斯康星大学曾宣布1年存活率达90％。
在人体器官移植中，最困难的要算心脏移植。1967年11月，美国沙姆韦（Shumway）医生在《美国医学会杂志》上首先介绍了心脏移植吻合技术的实验研究。之后不到一个月的时间，南非开普敦大学医院外科医生巴纳德（C．N．Barnard）便施行了世界上第一例人体心脏移植手术。这一成功，震惊了世界医学界，也是人类器官移植史上最大规模地引起新闻媒体关注的一次，由此促发了医学史上心脏移植的高潮。仅1968年，就有包括美国、英国、法国、加拿大、澳大利亚在内的14个国家开展了100多例心脏移植手术。截至1991年底，全世界施行心脏移植手术已超过20000例，最长存活期已达21年。施行心脏移植最多的是美国斯坦福大学医院，其术后1年存活率达95％，5年存活率达78％。
1971年，美国唐纳·托马斯（E．O．Thomas）率先成功地进行了骨髓移植，目前该技术已成为治疗急慢性白血病、重症再生障碍性贫血、急性放射病及重症联合免疫缺陷的有效方法。
除了上述主要器官的移植外，其他像脾脏、肾上腺、胸腺、甲状旁腺、睾丸等同种异体移植都在积极地开展。自从1987年美国医学家首次成功地同时移植了心脏和胰腺两个器官后，器官移植已由单器官向器官联合移植发展。目前最常见的联合移植有胰肾、心肺、肝胃、肝胰、心肝、胰脾等。同时，人造器官和异种移植也在积极的实验之中。
我国器官移植起步较晚，但发展较快，自20世纪70年代初至今共涉及28种以上的器官移植，几乎与人体各大系统中大部分主要器官的疾病都有关系，是器官移植技术在器官应用种类上最广泛的国家之一，有些项目达到了国际先进水平。但是，国际上衡量一个国家器官移植水平，目前仍然是以大器官，即心、肝、肺、胰腺等移植的成功为主要指标，而我国的这类移植从总体上来看与一些发达国家相比仍有显著差距，其主要原因不在技术及物质条件上，而是移植用的器官来源及质量问题，这些问题的解决又涉及到诸多的伦理道德。因此，必须深入讨论器官移植有关问题的伦理意义，树立全社会新的伦理观念，制定相应的器官移植伦理原则和制度法规，才能进一步推动器官移植事业的健康发展。
2．器官移植的伦理难题
（1）器官移植是否合乎伦理
器官移植中有一个重要的环节就是从一个人身上取得能够成活的器官移植给另一个人。这一行为究竟是否符合伦理，一直存在争论。
目前普遍认为器官移植是一种有利于人类健康、符合伦理原则的医学行为。美国学者肯宁汉（B．T．Cunningham）是第一个探讨器官移植伦理问题的人，他在1944年所著的《器官移植的道德》一书中，从“人类的统一和博爱”的观点出发，肯定了器官移植在伦理上的可行性。他指出“：一个人为了邻居尚且可以牺牲生命，现在为了同样目的，牺牲的还不是生命，难道就不行了吗？”赞成者认为，器官移植符合“总体性”原则。一个有病的人，为了整修机体，可以牺牲一部分机体；一个健康人是属于社会人群这个放大的机体的一部分，他也可以为整修“人”而牺牲自己的一部分机体。一个人献出自己的器官虽然失去这一器官，但在道德上却是一个更完美的人。人道主义者是器官移植的支持者，理由是器官移植是一种救死扶伤的现代医学手段，为了他人的生命而献出自己的器官，这是一种利他的行为、慈善的行为。从理性上说，在不影响自身健康的情况下帮助他人恢复健康，是很高尚的事。
但是，也有人对器官移植的道德完满性持怀疑甚至否定态度，这主要来自两个方面的障碍：首先是伦理观念的障碍。在我国，由于传统文化及中医理论的影响，无论是活体还是尸体器官的捐献都存在阻力。如《礼记》中说“：身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”中医则认为气血乃人之元气，不能献出，那么器官就更不能献出。中国传统的旧伦理观认为，人生要全肤死要厚葬，把解剖尸体看作是大逆不道，更反对从活人身上摘取器官。几千年来，这种旧伦理观念对人们的影响根深蒂固。西方对器官移植的阻力在哲学和伦理学上主要有三个方面：一是害怕肢体不全，无法全尸（这与基督教向往死后复活的观念有关）；二是认为人的器官在不同的人之间交换，这样会形成“人是各器官的任意组合体”的观念；三是担心这种做法会降低对“人是自然的象征”这种宗教信仰的尊重。但是，随着西方文化的变迁，人们的这些观念发生了变化。到现在，西方又被当今时尚的观念所鼓舞，即凡是能做的就应该做。所以，西方器官移植发展很快。其次是出于价值的考虑。器官移植属于高技术，因此费用昂贵，而且有些病人一次又不能成功，即使移植成功的病人也有不少存活的时间不长。据统计，心脏移植费用10万美元，肺移植8万美元，肾移植3万美元，很少有人能从自己的腰包里掏出这么高的费用。这就存在一个有限的卫生资源如何分配的伦理问题。有人认为，少数人享用昂贵的卫生资源，可能导致更多人的卫生保健受到损害。与其花费大量的卫生资源去挽救一个生命质量不高的生命，不如用于更多人的常见病防治和健康保健上。特别是那些新的刚刚发展起来的移植手术，在目前的技术水平条件下，成功率还不太高，这就提出了昂贵的器官移植费用是否值得的问题。
在尖锐的伦理冲突中，如何从患者、社会利益的结合中作出行为选择，关键在于使供者的利他行为对自身健康不造成危害，受者的得益要大于供者的损伤。对移植对象必须从医学标准、社会价值等方面进行严格的筛选。器官移植目前虽因供体器官短缺还不能普及，但它是救死扶伤的一种重要手段。生命的价值是不能单纯用金钱去衡量的，在医药资源和病人经济条件许可的情况下，应尽力抢救病人的生命。器官移植作为一项高技术，有一个从不成熟走向成熟的过程，其花费会随其成熟程度的提高而下降，不开展器官移植最终将会影响医学的发展和人的生存权利。1985年，美国国立卫生研究院对器官移植的经济效益和社会效益作过深刻评价，认为，虽然国家为器官移植花费巨大，但全美国已有7万余人获益，其中2／3为青壮年。这些人接受器官移植前全是其他医疗手段难以治好的垂危病人，移植后约有50-60％的人恢复了正常的劳动能力，继续为社会创造财富。而过去对脑死亡者盲目无效的维持，每年都要付出高达数亿美元的巨资。从人类长远利益着眼，人类生命科学发展必然有个探索过程，从现在起，积极培训和造就一批与器官移植相关的人才，积累经验，贮存资料，通过不断地探索人类生命的奥秘，最终会给人类带来更可靠的生命保障。至于器官移植自身技术方面的不足是可以随着科学技术水平的不断提高而逐步解决的。问题的关键是促进非优因素向优的因素的转化。
另外，在器官移植中有关异体肢体移植的伦理争论与异体内脏器官移植有所不同。异体肢体器官移植目前已从准备阶段发展到临床阶段。法国和美国正着手进行这方面的工作，同时已在先行讨论与此有关的伦理和政策问题：对一侧上肢残疾的人进行移植，仅为了提高生存质量而忍受较大的风险，如器官移植的排斥反应，这是否值得？从伦理学上看，双侧肢体残疾的人承担如此风险似乎无可厚非。对于心脏移植，失败意味着什么显而易见，但目的在于提高生活质量的肢体移植应由谁来确定手术的成功与失败？被移植者想切除被移植器官的权利是否应得到尊重？肢体移植与内部脏器移植的一个明显区别在于前者是可见的，随时被人看见，而后者是不可见的。此外，应用尸体的四肢移植比内脏移植更不容易被一般人接受。所有这些问题在异体肢体移植广泛应用之前还会被更深入地探讨。
（2）供体器官的来源
①尸体器官
为了缓解供体器官短缺，人们首先想到的是动员社会公众奉献爱心，死后捐献器官。由于传统观念、宗教理念的影响，或是出于对死者的尊重，或是出于一种恐惧的本能，人们对于死后再“开膛破肚”往往很难接受。即使病人生前曾经同意去世后捐献器官，但死者的家属往往因感到“于心不忍”，或是在舆论的无形压力下而拒绝供出死者的器官。不但器官捐献者有观念障碍，接受器官移植的病人有的也会有顾虑，认为体内长着死人的器官不吉利。事实说明，文化、传统、心理对尸体器官捐献的影响起着重要的作用。要解决器官移植的供体器官来源，首先必须切实解决与此相关的观念问题。
