第36章 临终与死亡的伦理问题(3)

按照患者同意方式有自愿安乐死和非自愿安乐死之分。自愿安乐死是指患者有过或表达过同意安乐死的愿望。非自愿安乐死是指患者没有表达过同意安乐死，这种情况主要是针对那些无行为能力的患者，他们不能表达自己的要求、愿望或同意。组合以上两种方式，安乐死可以得到四种分类方式：自愿主动安乐死、主动非自愿安乐死、自愿被动安乐死、被动非自愿安乐死。

③安乐死的道德争论

围绕着安乐死是否符合道德、医生实施安乐死是否符合人道等问题的探讨和争论旷日持久，赞成安乐死和反对安乐死的人各执一词，互不相让。这是因为，安乐死问题不仅是医学问题，而且它与现行的道德标准、风俗习惯相冲突，并存在法律上的难题。

赞成安乐死的人认为：个人的生命属于个人，个人有权处理自己，包括选择结束自己生命的方式。人有生的权利，也有死的权利，包括选择死亡方式的权利。安乐死正体现了这种权利，对于死亡不可避免而又遭受极大痛苦的患者来说，满足他们人生最后一个愿望是人道的，他们应该拥有这个权利，有权去选择体面的舒适的死亡方法，以求善终。

安乐死体现了生命神圣、生命质量和生命价值原则。安乐死的对象是极其有限的，仅限于患不治之症濒临死亡的患者。医疗措施或维持生命的一般支持疗法都会使患者在肉体与精神上极端痛苦，对于这些患者来说，或者作为生命的社会存在已经丧失，或者生命的质量和价值都失去了意义，延长这些毫无治愈希望的患者的生命实际上是在延长痛苦，延长死亡过程。既然死亡是人的必然归宿，活得尊严，也应该死得尊严。安乐死正体现了对生命的尊重，以安乐的死亡方式结束质量极低的生命，是符合生命质量和生命价值原则的，也是对患者及家属的尊重和满足，符合他们的利益。

安乐死有利于卫生资源的合理分配。卫生资源公平、合理的分配问题是现在十分突出的社会问题和伦理问题之一。为了延长几十天或几天的生命，尤其是对不治之症患者的临终前的治疗，往往要耗费大量的物力、财力、人力，但最终的结果仍是走向生命的终结。这既浪费了有限的卫生资源，也挤占了需要正常保健费用的人们的利益。从全社会的角度来看，与其把有用的物资用在无望的患者身上，不如让他平安地死去，这样既有利于节约医疗费用，节省稀有、贵重资源，也有利于减轻社会和家属的负担。因此，从着眼于社会效益的角度，安乐死有利于有限医疗卫生资源的合理和公正的分配，符合整个人类生存质量提高和利益，符合人类的道德进步。

反对安乐死的人认为：

安乐死是不人道的，是一种伦理道德的扭曲。医生的职责是救死扶伤，实行人道主义，医生对患者施以致死术，有悖于医生的天职，实际上，是变相杀人，慈善杀人。

人有生的权利，任何情况下，任何人都不能人为地结束他人的生命，都不能主动促其死亡。而安乐死是故意毁灭生命的行为，这是一种厌世、愚昧、恐惧的反自然行为，是对人类文明的侵蚀，是对人性的肆意践踏。

安乐死有碍于医学科学的发展。只要有生命现象，就有被救活的可能。医学的成功总是建立在失败的基础上的，医学的发展会治愈一些顽症、绝症。从医学发展的历史来看，没有永远医治不了的疾病，医学科学研究的目的就在于揭示疾病的奥秘并逐步攻克之。如果认为不可救治就不去救治，放弃对不治之症的最后抢救和搏击，实施安乐死，将阻碍医学科学的进步和医学科学的发展。

安乐死可能导致错过救治的机会。某些看来必死的人最后不一定都死去。安乐死可能导致错过三个机会：患者可能自然改善的机会；继续治疗可能恢复的机会；有可能发现某种新技术、新方法使该病得到治疗的机会。

同时，反对安乐死的人还担忧，允许安乐死，无疑把杀人的刀交给医生，为借口杀人开方便之门。除了对安乐死是否道德存在争论，对于不同的安乐死种类，人们也有不同的看法。被动安乐死也可以说是一种放弃治疗的自然死亡方式。它是指对患有痛苦疾病的晚期患者，当确诊已无治愈可能后，放弃或撤除一切治疗和抢救手段，让其尊严地接受自然死亡。被动安乐死在国内外大量存在，其大致可分为三种情况：有的医院诊断出求治患者已患无可救治的绝症且时日不多，因而拒绝收治患者；有的患者尤其是老人自知来日不多，希望死在家中，家属遵从其愿望，把患者带回家，让其在家中自然辞世；有的绝症患者自知无回天之术，为了减轻痛苦，医生应患者或家属的要求只作一般的护理而不再予以相应的医疗措施。

虽然被动安乐死并没有取得法律的许可，而且也有很大一部分人对安乐死的概念尚不清楚或不了解，但是被动安乐死的事例早已存在并且有一定的普遍性，即便在学术界激烈争论安乐死是非时，放弃治疗的自然死亡没有受到多大的影响。绝大多数人认为，被动安乐死在道德上是可能被接受的。而且在一些医院里被动安乐死也正悄然进行。

被动安乐死之所以为患者、家属和医生接受和采纳，有着多方面的原因：

其一，尽管自古以来，医生的目的是“救死扶伤”，而且现代医学工程的发展已创造了一种支持疗法，可以供一些深度昏迷患者继续维持生命，可利用先进的医疗器械供濒临死亡的患者维持心跳和呼吸；先进的医疗器械和手术也可使一些有先天缺陷（如脑水肿、痴呆症、脑功能障碍、先天性心脏畸形、脑麻痹、脊柱缺陷等）的新生儿出生，并能依赖医疗技术维持生命，但医学只能缓解死亡，无法消除死亡、阻止死亡。死亡是不可避免的，如果医学延长的仅仅是生物学意义上的生命，那么，这些先进的医学技术反而增加了患者的痛苦，因此，与其让患者在无望中挣扎，不如停止治疗，使患者自然死亡。

其二，从患者及其家属的角度来看，放弃治疗的自然死亡可以缩短垂危患者遭受不可避免痛苦的时间。尽管使用药物能控制疾病的发展，应用高度发达的医疗技术能推迟患者的死亡，但是，用一切代价延长患绝症患者的生命等于延长患者的痛苦。高度发达的医疗技术不仅没有治愈患者的疾病，反而增加了人的生命的痛苦历程。患者在无望中挣扎而死，家属在一旁却束手无策，只能眼睁睁地看着患者在死亡线上挣扎，在痛苦中走向死亡。家属在付出了巨大的经济代价的同时，还要在感情上饱受煎熬和折磨。因此，在万般无奈的情况下，被动安乐死未必不是一个办法。

其三，从医学资源的角度来看，现代医学技术和先进仪器的使用，虽然可以延长那些诊断明确而治疗无望的患者的生命，但是，这些生命的维持却是以高昂的费用为代价的，在目前医疗资源紧缺的情况下，将有限的资源用于那些垂危的患者，与用于大多数人的健康，哪一种更人道？

被动安乐死的悄然进行，并不意味着它就是合理的、合法的，反对被动安乐死的人依然存在。

从医生的角度来看，有的人认为，放弃治疗实际上就是放弃努力拯救人的生命，是与医生的职责相违背的，况且放弃治疗就可能使患者失去治愈的机会并阻碍医学的发展。此外，人的生命的延长并不是完全由医学来操纵和决定的，人不是机器，人的健康和疾病不仅与躯体的生理因素有关，而且与心理因素和社会因素有密切的关系，甚至在患绝症时，精神的力量也是无穷的，奇迹随时会出现。

从患者及家属的角度来看，被动安乐死会加重患者尤其是老年人的心理负担和精神压力，也会使家属有一定的担忧和顾虑。同时，也难免会出现个别别有用心的人，假借安乐死之名，干草菅人命之事。

因此，在被动安乐死中，最重要的是“自愿原则”。主动安乐死分为仁慈助死和仁慈杀死，无论在学术界的讨论中，还是在医生的临床实践中，对主动安乐死也存在争议。赞成主动安乐死的人认为，对无望治愈而又极其痛苦的患者，如患者自己尚有理智、不堪忍受、渴望早日解脱的话，医生则可根据自愿原则，采用无痛苦手段结束其生命，这种行为是仁慈的行为。不仅能减轻患者的痛苦，而且也能减轻患者家属在长期护理过程中所遭受的精神折磨，同时，也可以避免不必要的医疗资源的浪费。

同时，主动安乐死也是对患者意愿的尊重。自由的、有理性的人应该有权决定自己的生命何时结束，有权在痛苦和死亡之间作出选择。因此，医生根据患者的要求，实施主动安乐死也是道德的。

反对主动安乐死的人认为，处于疾病折磨痛苦中的患者所作出的选择未必是明智的选择。因此，主动安乐死是违反理性的。如果认可或允许甚至鼓励主动安乐死，就会发生多米诺效应，行非仁慈之举。生命是神圣的，有生命就有希望，无论是仁慈助死还是仁慈杀死，都是扑灭生命的火花，这怎么能说是道德的行为呢？

与被动安乐死相比，对主动安乐死的争议更大。因为，从仁慈助死和仁慈杀死的过程和结果来看，仅仅凭患者的疾病和家属、医生的动机，很难将仁慈助死和仁慈杀死与故意杀人区别开来。在美国，有许多州提出有关安乐死的法案，确认个人有选择被动安乐死的权利，但除了俄勒冈州允许医生为患绝症的患者开致命药物外，在其他州主动安乐死都是非法的。在其他国家如加拿大、日本等，对安乐死问题也是极为谨慎的，更不用说是主动安乐死。相比较而言，荷兰是世界上对安乐死最为宽容的国家。在荷兰，安乐死通常是指主动安乐死，据统计，约有2／3的荷兰人支持安乐死。1993年，荷兰国会使安乐死行为非刑事化，即部分合法，并且确定了医生不会被起诉的“指导原则”。2000年11月28日，荷兰国会表决通过了安乐死合法化法案，这个表决结果使荷兰成为全球第一个允许医生为病人合法执行安乐死的国家。这一法案的实施意味着在过去20多年来医生让绝症病人安乐死的常见做法从此完全合法，今后只要医生遵守严格的规定，他们将被免于法律起诉。但是，新的法案规定，医生必须在严格的规范下才可为病人执行安乐死。法案规定，病人必须是在头脑清醒时自愿性、独立性、并坚持安乐死的要求，他必须是在痛苦无法忍受、无法医治，并且知道其他医药治疗选择可能性，也寻求过第二方的专业意见后，作出这项决定，负责主治的医生不能提出安乐死的选择建议。法案也规定，病人能以书面要求在他身心病重至无法自己决定时，医生有决定权为他们执行安乐死。

由此我们可以看到，安乐死的争论是十分激烈的，在安乐死为人们逐步接受的同时，反对声也此起彼伏，人们的心中仍有疑虑和担忧。从我国的现状来看，从1986年开始，我国学者在全国各地进行有关安乐死的调查。调查结果表明，安乐死越来越为人们了解和接受，人们的认识随着安乐死讨论的深入而转变。但是，当安乐死涉及到自己的亲人时，人们的态度却发生了变化，对安乐死的支持产生了动摇。因此，实施安乐死必须解决以下几个问题：第一，传统道德。对于患者家属来说，安乐死是一道难以逾越的传统道德难关，他们不忍心亲人遭受病痛折磨，但让他们眼看着亲人“人为地死去”，确又是非常残酷的事情。第二，法律问题。在没有法律的保障下实施安乐死，对医生来说，不仅要冒极大的危险，同时还可能担负法律责任。比如美国的“死亡医生”杰克·凯沃尔基安（J．Kevorkian）就因帮助过130多个重症病人摆脱痛苦而多次受到指控。美国许多州的法律规定协助自杀是犯罪行为。同时，法律上最大的难题就是如何防止假借安乐死名义进行犯罪活动。一些心术不正的患者亲属或医生都有可能因各种原因借助安乐死达到不可告人的目的。

（2）安乐死的现状

由于希特勒借安乐死之名行惨绝人寰的种族灭绝之实，使人们一听到“安乐死”三个字便不寒而栗，成为笼罩在人们心头的不祥阴影，安乐死也被作为一种纳粹主义的主张遭到强烈的反对。1947年各国医疗团体根据《希波克拉底誓言》与医学方面的其他道德原则，制定了著名的《日内瓦宣言》：“我将保护人类生命（从怀孕时起）的最高尊严，我甚至在受到威胁的情况下，也决不会利用我的医生知识去反对人道主义的法律。”此后的几十年里，安乐死的讨论几乎销声匿迹，直到六七十年代，才再度兴起，争取安乐死立法的活动也在欧美惹人注目地开展起来。从1975年起，各国都出现了一些有关是否应该维持生命或延长死亡的棘手案例。

昆兰案件是美国生命伦理学历史上的重要里程碑。从1966年起，12岁的昆兰就是一个昏迷病人，靠呼吸器维持心跳呼吸，静脉点滴维持营养。1975年她21岁。她父亲约瑟夫·昆兰要求成为她的监护人。作为监护人，他有权表示同意撤除一切治疗，包括取走呼吸器。新泽西的高等法院法官缪尔驳回了他的要求，认为“认可这一点就是杀人”，剥夺了生命权利。但新泽西州最高法院法官休斯推翻了缪尔的否决，同意约瑟夫·昆兰作为他女儿的监护人，允许他和医生撤除一切治疗，并认为中止呼吸器和中断人工喂饲没有区别。据说，昆兰曾有三次说过，她决不要靠特殊手段活着，说明没有证据证明取走呼吸器是违反了她本人的意愿的。但是，当时辩论的焦点在于是否应该或可以取走呼吸器。因为人们认为取走呼吸器会导致昆兰的死亡，虽然某些神经病学家并不同意这一点。然而，当问约瑟夫是否同意医生取走供应昆兰达9年之久的静脉点滴管时，他吃惊地回答“：可这是她的营养啊！”取走呼吸器后，昆兰并没有死亡，却恢复了自主呼吸，但仍昏迷不醒，直至1985年死亡。死时体重仅30余公斤。法院同意病人家属取走病人的呼吸器，这在美国历史上是空前的。尔后，许多类似的案例都援引新泽西州最高法院对昆兰的这一裁决。