（2）口服降糖药治疗。主要为：①磺脲类，作用于胰岛细胞表面受体，促使胰岛素释放，并改善胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性。常用的如格列喹酮（糖适平）15~30mg，每日1~2次，餐前服用，从小剂量开始，逐渐增加剂量。此药的代谢产物由胆汁入肠道，很少经过肾排泄，故对糖尿病肾病患者较适宜；格列吡嗪（美吡达）2.5~5mg，每日1次，餐前服用。②α葡萄糖苷酶抑制剂，适应于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。此药可单独使用，也可与磺脲类或双胍类合用，还可与胰岛素合用。常用制剂有阿卡波糖（拜糖平）开始剂量25mg，每日3次，在进食第一口饭时服药。若无副作用，可增至50mg，每日3次。③双胍类，此类药物可增加外周组织（如肌肉）对葡萄糖的摄取和利用；通过抑制糖原异生及糖原分解，可降低糖尿病时的高肝糖生成率。双胍类药可改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，是肥胖的2型糖尿病患者第一线药物，与磺脲类合用则可增强其降糖作用。主要有甲福明（二甲双胍），500~1500mg/d，分2~3次口服，最大剂量不超过2g/d。肝肾功能不全者忌用。④噻唑烷二酮（TZD），亦称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。主要用于使用其他降糖药疗效不佳的2型特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素联合应用。此类药物有罗格列酮（RSG）4~8mg/d，一次或分次服用；帕格列酮（PIO）15mg，每日1次。
2.降压药的使用
高血压能加重蛋白尿和肾功能损害，降低血压可得到缓解。首选药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），常用的如依那普利5~10mg，一日2次；贝那普利10~20mg，一日1次；福辛普利10~40mg，一日1次；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦钾片（科素亚）50mg，一日1次；洛沙坦25～100mg，一日1次；伊贝沙坦150mg，一日1次；厄贝沙坦（安博维）150mg，一日1次。或两者合用，较为理想，可减缓肾小球损伤的进展，并可减少蛋白尿。如Scr＞350？滋mol/L则不宜使用，可改用钙通道阻滞剂（CCB），如非洛地平缓释片（波依定）2.5～10mg，一日1次；络活喜5～10mg，每日1次。目标血压值为（125~130）/（75～80）mmHg。尽可能不使用？茁－阻滞剂和噻嗪类利尿性降压药，保钾性利尿药。因？茁-阻滞剂可掩盖低血糖反应的症状；噻嗪类利尿性降压药影响血糖的控制；保钾性利尿药易引起高血钾，特别在糖尿病肾病时。
3.降血脂药的应用
糖尿病常并发高脂血症，血清胆固醇＞6mmol/L，甘油三酯＞2.2mmol/L，应加用降血脂药。以血清胆固醇增高为主者，可用辛伐他汀（舒降脂）10～40mg，每晚1次；如以甘油三酯增高为主者，可用氯贝丁酯（安妥明）0.25～0.5g，每日3次，餐后服。
4.饮食治疗
为基本的措施，有利于血糖和血脂的控制。糖尿病肾病肾功能正常者，每日蛋白质摄入应限制在0.8g/kg。血肌酐升高者，应限制在0.6g/kg。蛋白质来源应至少有1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。
（二）中医治疗
糖尿病肾病在中医学中没有相应的病名，根据其临床表现多属中医“消渴”、“水肿”、“虚劳”等范畴。由于本病病程较长，临床表现多呈虚实夹杂之证。本虚以肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气（阳）虚和阴阳两虚为主，标实以燥热、血瘀、湿浊为主。因此治疗本病应以扶正祛邪、攻补兼施为原则，根据本虚表实具体情况辨证施治。用药得当，中药既能辅助西药降低血糖，又能减少降糖药物的剂量。
1.中医辨证施治
（1）肝肾阴虚证。
主证：头晕耳鸣，视物模糊，五心烦热，口干舌燥，腰膝酸软，舌红少苔，脉象细数。
治法：滋养肝肾，清热明目。
方药：杞菊地黄汤加减。生地30g，玄参20g，麦冬15g，山茱萸12g，山药15g，枸杞子15g，野菊花15g，决明子10g。
加减：燥热加知母、生石膏；血瘀选加丹参、当归、桃仁、红花、水蛭、地龙；阳亢者加生石决明、钩藤、磁石。
（2）气阴两虚证。
主证：倦怠乏力，口干咽燥，手足心热，腰膝酸软，舌质暗红，少苔，脉象细数。
治法：益气养阴，生津止渴。
方药：参芪地黄汤加减。黄芪30g，太子参30g，生地30g，山茱萸12g，麦冬15g，山药20g，葛根15g，五味子10g。
加减：热盛者加知母、黄柏、黄连；血瘀加丹参、当归、桃仁、红花；湿浊加茯苓、泽泻、车前子、大黄。
（3）脾肾气（阳）虚证。
主证：倦怠乏力，面浮肢肿，腹胀纳差，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡体胖，脉象虚弱。
治法：培补脾肾，益气活血。
方药：参芪益肾汤加减。黄芪30g，党参20g，黄精15g，生地20g，山茱萸12g，葛根15g，当归15g，益母草30g，广木香10g，桂枝10g，车前子15g。
加减：有阳虚表现者，加制肉苁蓉、菟丝子；腹胀加炒白术、茯苓、大腹皮。
（4）阴阳两虚证。
主证：畏寒肢冷，腰膝酸软，面浮肢肿，神疲纳差，夜尿多，舌质紫暗，脉沉弱。
治法：阴阳双补，温肾利水。
方药：金匮肾气丸加减。制附子10g，肉桂5g，熟地黄15g，山萸肉12g，山药15g，茯苓30g，泽泻15g，仙灵脾15g，巴戟天15g，当归12g，车前子30g。
加减：水肿重者加水蛭粉；恶心呕吐者加苏梗、黄连、半夏、煅瓦楞。
2.三七总苷注射液（商品名为血栓通注射液）
140mg+0.9%生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，15d为1疗程。三七是活血化瘀类药物，三七总苷是由三七中提取的有效成分，临床观察到该药有明显降低血黏度、降低血脂、改善血液循环、降低毛细血管通透性及促进血液流动和抗血栓作用，可显著改善机体微循环。用于治疗糖尿病肾病可明显改善患者的临床症状，降低尿蛋白、微量白蛋白和？茁2MG，对肾功能具有一定的保护作用。
四、临证经验
（1）糖尿病肾病初期以肝肾阴虚的表现为多见，但也有偏于阴虚者，也有偏于阴虚阳亢者，临证需辨证明确，前者治以滋养肝肾为主，方用杞菊地黄汤加减；后者则需滋阴潜阳，可用天麻钩藤饮化裁治疗。随着病情的发展，临床出现持续的微量白蛋白尿时，证型已由阴虚发展到气阴两虚证，治疗以参芪地黄汤加减为主。当出现浮肿、蛋白尿、肾功能减退时，病情已阴损及阳，发展到脾肾气虚→脾肾阳虚→阴阳两虚，患者逐渐进入肾衰竭期。此时治疗就应在辨证的基础上加用化湿泄浊之品，如大黄、藿香、佩兰等，晚期则需作透析治疗。
（2）糖尿病肾病是糖尿病并发的微血管病变，其特征是微血管基底膜增厚，微血管瘤形成和微循环障碍，因此在整个糖尿病肾病治疗过程中，必须加强活血化瘀药物的应用，笔者常在辨证的基础上选加水蛭、三七、莪术、丹参、川芎、红花等活血化瘀药，不仅能提高降糖效果，而且还能减少尿蛋白。
（3）湿热蕴结是导致糖尿病肾病病情加重的主要因素，也是加重肾功能损害的诱发因素。湿热与血瘀互为因果，因此要高度重视。湿热证的临床表现有呼吸道感染、皮肤感染和尿路感染，其中以尿路感染为多见。上焦湿热用鱼腥草30g，黄芩10g，银花15g，荆芥10g，桔梗10g，生甘草6g等；皮肤感染用紫花地丁30g，蒲公英30g，蚤休30g，赤芍15g等；下焦湿热用土茯苓30g，萹蓄15g，瞿麦15g，龙葵15g，地榆30g，海金沙15g等。
（4）笔者对81例临床期糖尿病肾病患者，按2∶1随机分为肾复康Ⅱ号颗粒（作者经验方，现改名为益气健肾胶囊，由黄芪、太子参、黄精、生地、山萸肉、山药、益母草、莪术、地龙等组成），合格列喹酮治疗组54例，单纯格列喹酮治疗的对照组27例，疗程3个月。观察了临床疗效和血液流变学的改变。结果：治疗组总有效率为87.04%，对照组为66.66%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.01）。治疗组的尿蛋白、AER明显减少，Scr下降，Ccr上升，临床症状显著改善，血压正常，血糖维持稳定，血液流变学的全血黏度、血浆黏度和纤维蛋白原等指标均有明显改善，说明肾复康Ⅱ号方中的益气养阴，活血化瘀药物协同降糖药，对治疗糖尿病肾病有很好的治疗作用。
§§§第四节狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种自身免疫性结缔组织病，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状，但以肾脏受累最为常见。当其损害肾脏时称为狼疮性肾炎（LN）。SLE的发病率在我国平均为（40~50）/10万，其中80%发展为狼疮性肾炎，有10%~20%进展为慢性肾衰竭。本病女性约占90%，常为育龄妇女。
一、病因病机
本病病因尚不明确，可能与遗传、环境因素（日光、紫外线等）和性激素（雌激素）有关。狼疮性肾炎的发病机制错综复杂，但目前已公认LN是一种免疫复合物介导性肾炎。有学者认为，LN的发展至少包括四个环节：①抗DNA抗体和免疫复合物诱导肾脏损伤；②B淋巴细胞产生具有致病性的抗DNA抗体等自身抗体；③辅助性T淋巴细胞（TH）参与激活B细胞；④体内核小体增多或异常核小体的出现。
二、病理改变
WHO将LN分型为：①正常或轻微病变型。光镜下正常或轻微病变，免疫荧光和电镜检查系膜有异常。②系膜病变型。轻至中度弥漫性系膜细胞增生，免疫荧光可见系膜有免疫球蛋白和补体沉积，电镜下见电子致密物。③局灶增殖型。在弥漫性系膜细胞增多的基础上，少数肾小球有节段性细胞增生，常伴有纤维素样坏死，免疫荧光可见系膜和毛细血管壁有免疫球蛋白和补体沉积，电镜下见系膜和内皮下有电子致密物。④弥漫增殖型。多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫性增生，可同时有膜增生性病变，新月体形成，“铁丝圈”病损（内皮下沉积物）和苏木紫小体，免疫荧光可见毛细血管壁及系膜有广泛免疫球蛋白和补体沉积。⑤膜性病变型。基底膜增厚，免疫荧光可见基底膜周围有免疫球蛋白和补体沉积。⑥肾小球硬化型。晚期病变。肾小管间质常有炎症、坏死和纤维化病变，免疫荧光可见免疫球蛋白和补体沉积。
三、诊断要点
（一）系统性红斑狼疮的诊断标准
目前多参照美国风湿学会（ACR）1982年修订的诊断标准，凡符合以下11项中任何4项以上者（含4项），即可诊断为系统性红斑狼疮，其诊断的敏感性及特异性均为96%左右。诊断标准是：
1.颧部蝶形红斑
颧部隆起的或不高出皮肤的固定性红斑。
2.盘状红斑
红色隆起斑片，表面附有角化性鳞屑及角质栓，陈旧损害可见萎缩性瘢痕。
3.过敏
有光过敏史或检查时发现对光异常反应所引起的皮损。
4.口腔溃疡
口腔或鼻咽部溃疡，常无痛，由医生检查发现。
5.关节炎
累及两个或更多的周围关节，非糜烂性关节炎，特征为关节触痛、肿胀或积液。
6.浆膜炎
①胸膜炎：有胸痛史，体检可听及胸膜摩擦音，发现胸腔积液；②心包炎：听及心包摩擦音或心电图，超声心动图证实有心包积液。
7.肾损害
①持续性蛋白尿或蛋白尿“+++”以上；②细胞管型：为红细胞、血红蛋白、颗粒、或混合性管型。
8.神经系统病变
①癫痫：排除药物和代谢紊乱如尿毒症，酮体血症或电解质紊乱；②精神症状：排除药物和代谢紊乱（同上）。
9.血液学异常
①溶血性贫血伴网织红细胞增多；或②白细胞减少，＜4×109/L；或③淋巴细胞减少，＜1.5×109/L；或④血小板减少，＜100×109/L，排除药物所致。
10.免疫学异常
①LE细胞阳性，或②抗dsDNA抗体滴定度升高，或③抗Sm抗体阳性，或④梅毒血清试验假阳性，至少持续6个月，并由苍白螺旋体制动试验（TPI）或荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA）证实不是梅毒。
11.抗核抗体阳性
1992年，ACR的诊断和治疗标准委员会重新评定了1982年对SLE的修订标准，建议对其中第10项作如下修改，且已获得研究理事会及指导委员会的批准，取消第10①项“狼疮细胞阳性”。将第10④项改为“抗心磷脂抗体阳性，对抗磷脂抗体的检测应使用标准方法”。
国内系统性红斑狼疮诊断标准是在ACR1982年制订的11项标准的基础上，加入狼疮带试验阳性和补体C3低于正常两个条件，13项中符合4项者即可诊断。在有检验条件的单位，特别是对一些早期不典型病例，可用这一标准，敏感性为97.5%，特异性为93.6%。
（二）狼疮性肾炎的诊断要点
在符合SLE诊断标准的基础上，符合下列条件之一者即可诊断：
（1）肾活检示WHOⅡb、局灶增生或弥漫增生性肾炎、膜性肾病。
（2）一年后肌酐清除率下降30%。
（3）24h尿蛋白定量＞1g。
（4）持续性血尿，且尿红细胞＞5个/HP。
由于本病临床表现复杂，不典型病例的误诊率较高，国内报道约30%。临床上必须与原发性肾小球疾病、慢性活动性肝炎、痛风、感染性心内膜炎、特发性血小板减少性紫癜、混合性结缔组织病等相鉴别。
（三）狼疮活动性的判断
目前尚无统一的标准，可用下面的简单积分法粗略地判断疾病活动情况。下面每项计1分：？譹？訛发热；？譺？訛关节炎；？譻？訛浆膜炎；？譼？訛典型皮疹；？譽？訛神经精神症状；？譾？訛脱发；？譿？訛全身中毒症状；？讀？訛尿常规异常；？讁？訛血沉＞50mm/h；？輥？輮？訛贫血；？輥？輯？訛白细胞减少；？輥？輰？訛血小板减少；？輥？輱？訛心电图显示心肌受损；？輥？輲？訛低补体血症；？輥？輳？訛LE细胞阳性；？輥？輴？訛ANA≥1∶80；？輥？輵？訛抗dsDNA（+）。如总分低于3分，则没有活动；4~5分轻度活动；6~8分中度活动；≥9分重度活动。
四、治疗
狼疮性肾炎的治疗应在西药治疗的基础上结合中医辨证论治，不但能调节患者的免疫功能，还可提高西药的疗效，降低激素、细胞毒药物的副作用，缩短其用药时间。
（一）西医治疗
1.糖皮质激素（简称激素）
是治疗SLE的首选药物，几乎所有患者都可使用，一般选择标准疗程的强的松治疗，首始治疗阶段，予强的松每日1mg/kg，晨顿服，8周后开始减量，每周递减原用量的10%，至小剂量（每日0.5mg/kg）后，改为隔日晨顿服1mg/kg，维持4周后，每2周减5mg，直至维持剂量（隔日晨0.4mg/kg），用药2年。对暴发型狼疮或出现急进行肾功能衰竭，可先用甲基强的松龙（0.5~1.0g，加入生理盐水中静脉滴注）冲击治疗，每日1次，连续3次为1疗程。冲击间歇期可按病情服用标准疗程的强的松治疗。严重病例每月冲击1疗程。在应用激素治疗的三个阶段中，均应配合中药治疗，这不仅可明显减轻激素的副作用，而且可防止反跳（详见《难治性肾病综合征》）。
