慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的晚期表现，由于肾功能逐渐恶化所引起的一系列以蛋白质代谢产物潴留为主，以及水、电解质和酸碱平衡失调的临床综合征。一般病情是呈进行性加重，在逐渐发展阶段有时病情可以相对稳定，但每因遭受外邪、过度劳累、七情内伤、饮食失调等，可使病情加重。目前采用中医药治疗，在消除症状、缓解病情、降低血中氮质、恢复肾功能方面都有良好的作用，无疑对延长病人的生命是有很大帮助的。
一、病机分析
慢性肾功能衰竭的临床表现十分复杂，往往虚实并见，标本错杂。分析病机时，既要注意正虚的一面，又不能忽视邪实的一面，邪实中又往往含有多种实邪，当注意何者为主？何者为次？把握好标本、先后、主次关系，有助于提高疗效。慢性肾功能衰竭通常包括脾肾气（阳）虚、肝肾阴虚、脾肾气阴两虚及阴阳两虚，各有夹瘀血、水湿、湿浊、湿热、痰热等不同邪实。
脾肾气阴两虚是最常见的证型，由于慢性肾脏疾病的病程较长，不论是气虚或阴虚，往往由于阳损及阴，阴损及阳，都会转变为气阴两虚，把握住气阴两虚证的特点，将有助于病情稳定，并向好的方向转化。就脾肾气阴两虚本身来看，脾气虚损则湿阻于内，肾阴不足则内热自生，其本是气阴两虚，其标是湿阻及蕴热，如再兼夹多种实邪，必然使慢性肾功能衰竭的病机更加复杂。阴阳两虚是气阴两虚的进一步发展，寒热错杂、虚实并见更为突出，且脾肾气（阳）虚或肝肾阴虚，随着病程的推移，还在不断地向气阴两虚或阴阳两虚转化，因此，气阴两虚以及进一步发展的阴阳两虚，基本上可以代表慢性肾衰的正虚病机。诸种实邪的由来，则是或为外来（外感），或由内生，邪实加重正虚，正虚又生邪实，如此恶性循环，终至邪实泛滥，正气不支，预后不佳。
二、辨证特点
由于慢性肾功能衰竭在临床上有不同程度的贫血，肾功能受损，浓缩能力减退，所以即使是肝肾阴虚的病人，舌红并不显著，多数病人舌质淡红，虽口渴多饮，但夜尿频多、小便清长，与一般阴虚的临床表现不尽相同。气阴两虚的病人在辨证上也有其特点，除了有阴虚、气虚症状外，不少病人手足心热，手指或足趾却发凉，或身有畏寒而手足心热，或上半身热，或下半身凉，大便先干后稀，口干饮水不多等等，这些特殊的不典型症状，辨证时应加以注意。
三、治疗要点
慢性肾功能衰竭属脾肾气（阳）虚者，宜益气温阳，方如补中益气汤加仙茅、仙灵脾，或真武汤加参、芪、桂等；肝肾阴虚者，宜滋养肝肾，如归芍地黄汤、杞菊地黄汤；兼肝阳上亢者，宜滋肾平肝，如建瓴汤、三甲复脉汤；气阴两虚者，宜益气滋肾，偏气虚用参芪地黄汤，偏阴虚用大补元煎；阴阳两虚者，宜阴阳双补，可用桂附地黄汤、参芪桂附地黄汤、参芪地黄汤加仙茅、仙灵脾之类。在扶正的基础上，还需根据病情酌加活血、清热、利水、化湿、祛风、熄风之品。近十余年来，临床上使用大黄降低血中氮质的报告很多，大黄可以水煎剂或粉剂口服，也可用以灌肠，均可使血中氮质下降，一般症状也可减轻。但停止应用后血中氮质又可上升，长期应用能加重正虚，对病情的恢复未必有利。慢性肾功能衰竭终末期患者最好不用，用亦无效。结合辨证论治，在扶正的基础上间断使用大黄，这才有助于提高疗效。
四、减轻消化道症状
恶心呕吐是最常见的消化道症状，由于严重的呕吐，不仅不能进食、进药，而且常使病情日趋恶化，因此必须尽快予以控制。中医认为恶心呕吐是由于脾肾虚损，水湿不化，酿为湿浊，湿毒内蕴又损及脾胃，升降失司；湿毒上溢，以致口中尿臭，呕恶频作，如见舌苔白腻，治宜温化降逆，方用小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓）；如舌苔黄腻，是湿毒化热，治宜清化降逆，方用苏叶黄连汤（苏叶、黄连）。以上诸方均宜多次少量，频频呷服，可使呕恶停止。
顽固性的食欲不振，甚至厌食，是因为脾胃阳气受损，无消化纳谷之能，宜振奋脾胃阳气，可以温化健脾，可用香砂平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草、广木香、砂仁），或升阳燥湿，如加减羌活除湿汤（羌活、苍术、防风、柴胡、陈皮、砂仁、蔻仁），如湿毒化热，阻滞气机，则宜清化开泄，如黄连温胆汤（黄连、半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹）。
顽固性的腹泻，是脾胃升降功能损害的另一方面表现，可以温中固涩，方用理中桃花汤（人参、白术、干姜、甘草、赤石脂），或姜附四神汤（附片、干姜、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子），如有化热趋势，可以寒热并用，如加味连理汤（黄连、人参、白术、干姜、甘草、茯苓、石榴皮）。
五、控制可逆因素
在慢性肾功能衰竭的病程中，要随时注意可逆性的加剧因素，一般常见的可逆因素有感染、心衰、电解质紊乱等。从中医方面认识部分可逆因素有以下几种：
1.风寒或风热由外感引起，风寒宜用辛温解表，风热宜用辛凉解表，但由于慢性肾功能衰竭是正虚邪实，故宜扶正祛邪，风寒可用人参败毒散或小柴胡汤；风热可用加味银翘汤（银花、连翘、竹叶、麦冬、生地、生甘草、桔梗、薄荷）。
２。湿热在上焦为痰热蕴肺，可清肺化痰，用加味杏仁滑石汤（杏仁、滑石、黄芩、橘红、黄连、郁金、厚朴、半夏、通草、栝蒌皮）；严重者，呼吸气粗、喉中痰鸣、神识不清，宜清开涤痰，用菖蒲郁金汤。在中焦为湿热中阻，宜清化开泄，黄连温胆汤、半夏泻心汤等皆可选用。在下焦为湿热下注，宜清利湿热，可用八正散或知柏地黄汤加瞿麦、蓄、滑石、通草之类。在清利下焦湿热中忌用关木通，因关木通可以加重肾功能的损害。
３。水湿水湿严重者，全身水肿，腹水胸水，宜行气利水，可用导水茯苓汤加肉桂；瘀血明显者，可活血利水，可用桂枝茯苓丸合五皮饮加牛膝、车前子。如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、不能平卧，宜温阳蠲饮、益气泻肺，用苓桂术甘汤、生脉散、葶苈大枣泻肺汤合方，再加附片、防己、牛膝、车前子等，可以控制心衰，缓解病情。
通过以上论述，我们可以看出时振声教授对慢性肾功能衰竭有丰富的诊疗经验，突出表现在以下五个方面。
第一，注意纠正可逆因素：在慢性肾衰的病程中，要随时注意可逆性的加剧因素，并及时恰当地予以纠正，常可转危为安，促使病情稳定，从而赢得治疗时间，这是十分重要的环节。一般常见的可逆性加剧因素有感染、脱水、心衰、电解质紊乱、肾毒性物质、尿路梗阻等等，若能及时控制感染、纠正脱水、改善心衰、纠正电解质紊乱、停用肾毒性药物、排除尿路梗阻等，就可扭转病情，改善肾功能，延缓终末期的到来。这些可逆因素，祖国医学多归于邪实，是标病的表现，治疗原则应当急则治标，以祛邪为首要任务，通过治标来解除新病，缓解病情，为治本创造更为有利的条件。此虽为权宜之计，但在标病危及患者生命的情况下，不失为一种积极而有效的措施。
从中医方面认识部分可逆性加剧因素，有以下几种：①风热或风寒：由外感引起，临床表现为恶寒发热、咽痛头痛、全身不适等，宜用辛凉或辛温宣散方剂，如加味银翘汤或人参败毒散；②热毒：可由外感风寒化热，或风热引起，或是疮疖化脓等，均宜清热解毒，方如五味消毒饮；③湿热：上焦湿热可见痰热壅肺而喷吐黄痰，中焦湿热可见痞满呕恶，下焦湿热可见尿痛尿频，均宜清利湿热，可分别选用杏仁滑石汤、黄连温胆汤、八正散等；④水湿：临床表现为全身高度水肿，尿量减少，根据不同病机，分别采用宣肺、温阳、行气、活血、利水诸法，方剂如越婢五皮饮、济生肾气汤、导水茯苓汤、当归芍药散等加减；如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、不能平卧者，宜温阳蠲饮、泻肺行水，方如生脉散合苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤。以上措施可以达到控制感染、减轻心衰的作用，至于其它因素也可以采用必要措施予以纠正，对缓解病情确有裨益。
第二，注意调理脾胃与饮食治疗：慢性肾衰病人常以消化道功能紊乱为突出表现，一般认为与低蛋白血症导致的胃肠道水肿，尿素在胃肠道被细菌分解为氨后对胃肠道粘膜的刺激，尿毒症毒素，特别是中分子物质等影响细胞代谢导致细胞水肿，肾功能减退影响胃泌素的排泄与灭活，而形成高胃泌素低胃酸等情况有关。通过临床观察，消化道症状的轻重，与肾功能损坏的程度及尿素氮数值的高低，基本上是呈平行关系。祖国医学认为上述现象是肾病及脾的结果，它是五脏相关学说在病理上的具体表现。由于慢性肾衰患者肾气衰惫，气化无权，二便失司，遂致湿浊内停，上干脾胃，从而影响胃纳脾运和升清降浊的功能。脾胃的衰败不仅影响到水谷精微的化生，加重低蛋白血症，招致负氮平衡，减低机体的抵抗力，易受外邪的侵袭，同时将进一步加剧贫血，也促使肾功能急剧恶化。可见慢性肾衰病人脾胃的情况直接影响到预后，因此我们认为治疗慢性肾衰要注意护养胃气，不仅能消除严重的消化道症状，增进食欲，增强机体的抵抗力，而且也可在一定程度上改善贫血状况，缓解病情，延长生命。
通过临床实践，我们总结调治脾胃有如下三法：①健脾益气以调理脾胃：适用于慢性肾衰患者证属脾胃气虚者，常用方剂如香砂六君子汤、补中益气汤等；②苦辛开泄以调理脾胃：适用于湿热中阻而恶心呕吐、上腹痞满者，常用方剂如苏叶黄连汤、黄连温胆汤、半夏泻心汤等；③升清降浊以调理脾胃：适用于湿浊上逆而恶心呕吐者，常用方剂如小半夏加茯苓汤、旋覆代赭汤。通过调治脾胃，常可使恶心呕吐减缓，食欲增加，尿素氮下降，病情稳定。
现代医学强调慢性肾衰病人要用饮食治疗，主要是采用低蛋白饮食，减轻氮质滞留，这与调理脾胃是否有矛盾？我们认为两者是一个辩证统一的关系，调理脾胃可以增进食欲，改善低蛋白血症，防止负氮平衡，增加机体的抗病能力；限制蛋白质的摄入量，可以减少氮质滞留，从而减轻消化道症状。两者从不同角度达到同一目的，相辅相成，以促使慢性肾衰的病情稳定。
饮食治疗，一般应选择低蛋白而质量高的优质蛋白，即蛋白质含量要低，而必须氨基酸含量要高，如禽蛋及乳类。每天蛋白质的摄入量可根据肌酐清除率（Ｃｃｒ）来决定，如Ｃｃｒ小于５ｍl／分，每天蛋白质摄入量控制在１８～２０g；Ｃｃｒ为５～１０ｍl／分，每天要在２０～２５g；Ｃcr为１０～１５ｍl／分，每天要在２５～３５g；Ｃｃｒ大于１５ｍl／分，每天要在３５～４５g，尽量少进豆类食物及豆制品。每天约需热量３０千卡／公斤体重，除所限制的蛋白质外，其余热量由脂肪、碳水化合物来供给，主食除米饭和面食外，还可配合淀粉（面粉抽去蛋白质后的制品，蛋白质含量仅０。６％）。
第三，关于使用大黄问题：近年来，临床上使用大黄治疗慢性肾衰的报道日益增多，有单服大黄粉者，皆是取其有通腑泄浊的作用，通过病人每日腹泻３～４次，可以降低血中尿素氮的水平，改善病情。一般对血肌酐小于１０mg％者，有比较肯定的疗效；但对终末期患者，或血肌酐超过１５mg％者多无效。其作用机制有认为是通过神经、体液、免疫系统的调节作用，促使体内毒物排出或减少其毒害作用，并指出大黄的解毒，与降解血内含氮化合物的作用有关；有人认为大黄能抑制胰蛋白酶，从而减缓蛋白质的消化与吸收，减少蛋白质进入体内，因而产生的尿素氮也相应减少；也有人认为大黄在体内可能能减少蛋白质的分解，甚至于大黄有促进蛋白质同化激素样作用，促进蛋白合成，从而使血液中氮质代谢产物下降等等。从有的单位用大黄静脉滴注治疗慢性肾衰，亦可使血尿素氮下降，可以认为大黄还有致泻以外的一些药理作用，其亦与蛋白代谢有关。
目前各地报道以大黄为主治疗慢性肾衰的疗效不尽相同，这也许与患者病情轻重不同有关，从我们临床实践的经验来看，结合中医辨证恰当地使用大黄，有助于不断地提高临床疗效，但应当注意选择适宜的时机。然而，如果对终末期患者使用大黄灌肠，反而能促使全身情况加速恶化，因此对终末期患者不宜使用。
第四，活血化瘀药物的运用：免疫反应与凝血障碍是肾小球疾病发病机理中的两个重要环节，前者导致病变的发生，后者则为病变持续发展和肾功能进行性减退的重要原因。在慢性肾衰的病人中，代谢毒性产物在体内蓄积，以及酸中毒、高血压等因素，都可以加剧血管内皮细胞损伤，激活凝血系统，使血液呈高凝状态。因此，近些年来采用活血化瘀药物治疗慢性肾衰的报道亦日有所见，如用益肾汤、血府逐瘀汤，以及静脉滴注丹参等，认为对改善肾功能及消化道症状、增加尿量、降低血压、降尿素氮等均有一定作用。亦有报道用丹参静脉滴注，虽然高凝指标有所改善，但肾功能不见好转，认为肾小球毛细血管内反复凝血后，可刺激内皮细胞和系膜细胞增生，导致肾小球纤维素性硬化的功能肾单位不可逆的损伤。抗凝作用虽能通过机体的纤溶系统防止新的血栓形成，但对已形成的血栓，是仅能溶解、吸收其边缘层，对其核心部分则无效。因此抗凝应尽早治疗，或可能取得较好效果，对肾功能严重损害者基本无效。
从祖国医学角度来认识，瘀血内阻在慢性肾衰的病人中是常见的，临床表现可见面唇发黯，舌暗或有瘀斑，或有出血倾向，或有闭经等等，皆宜活血化瘀，但应结合中医辨证，如气虚挟瘀者宜益气活血，可用补中益气汤合桂枝茯苓丸；阴虚挟瘀者宜养阴活血，可用血府逐瘀汤；水停瘀阻者宜利水活血并进，可用当归芍药散等等，临床实践中可以看到比单纯用活血化瘀药物收效要好。
第五，中药与血液透析的配合治疗：血液透析疗法在国内许多医疗单位已经开展，成为治疗慢性肾衰的一种有效手段。我们自１９８１年开始运用血透疗法，并将中药与之配合，发现两者配合，颇多优越性。
血透可以有效阻止慢性肾衰患者血中尿素氮上升，缓解症状。据报道，血透后尿素氮每上升的幅度约为８～１５mg，如果结合中药治疗，血透间隔时间可以延长，血中尿素氮上升的幅度也较小，似有助于提高机体的代偿调节能力。
自从血透技术进入临床，随之而来的问题就是如何处理各种透析并发症。通过临床实践，我们运用中医中药治疗一些常见的血透并发症，取得了初步的疗效。如透析失衡综合征：中医认为属下窍不通，浊阴不泄，水气上犯，为预防其发生或使症状消失，予五苓散３～６g冲服，可收效。又如低血压：由于血透中突然快速地分流血液进入到透析器，使血容量聚降，及多种综合因素的影响，常可发生低血压，甚至休克，患者焦虑不安、心悸憋气、面色苍白、大汗淋漓、语声低微、皮肤潮润或冷湿、脉微欲绝，属气阴俱脱之象，予生脉散静脉滴注，可以改善症状。再如高凝状态：在血透中有些病人始终处于高凝状态，有碍于血透的正常进行，我们用活血通脉片（人参、三七、丹参、枸杞子等），每日3次，每次4片，连服3天，可在一定程度上改善高凝状态，保证血透的顺利进行。从以上几种并发症的中医治疗来看，对透析并发症的治疗，中医药学是可以发挥其积极有效作用的。
关于选择透析的时机问题，我们认为以有一部分残余的肾功能单位者为佳，加之中药的配合，尚可使肾功能有所改善，从而相应地延长病人的生命。若等到肾功能完全丧失再进行血液透析，一般效果较差，愈后不佳。
