李立
引言
创伤后应激障碍是一种常见的精神障碍，由异乎寻常的威胁性或灾难性的心理创伤导致，人在创伤事件中受到直接侵害或者目击创伤性时间都有可能导致创伤后应激障碍的发生。传统的心理疗法基本基于患者对创伤情境的想象和再现完成心理干预，但是创伤后应激障碍的症状之一就是回避，选择性遗忘所有跟此创伤有关的情境和线索，给心理干预造成了极大的阻碍。
虚拟现实技术通过计算机仿真模拟，真实再现患者经历的创伤情境，解决了传统心理疗法无法克服的困难，因其便于控制操作和具有安全性、有效性，成为未来干预创伤后应激障碍的新疗法。
1 创伤后应激障碍（PTSD）
1.1 创伤后应激障碍
创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，简称为PTSD）是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致出现并长期持续的精神障碍。当今世界局势动荡，自然灾害频繁，社会突发事件防不胜防，使得很多人都有暴露于突发事件的经历，由于这些灾难的不可预测和不可控制性，很多人遭受了严重的精神创伤，产生如焦虑、抑郁、恐惧、反复回忆创伤事件、产生回避行为等众多PTSD症状。
据美国精神病协会（APA）统计，美国人群PTSD的平均罹患率为8%，个体终生患病危险性高达3%—58%，女性患者终生患病率约为男性的2倍。普通人群中50%以上的人至少有一次暴露于创伤事件，并不是所有的幸存者都会发展为PTSD，约有7.8%的普通人可能罹患PTSD。在我国，由于自然灾害频发，社会应激事件不断增多，人们暴露于创伤事件的几率增加，罹患PTSD的几率提高，对PTSD的研究及其干预就显得尤为重要。
PTSD的主要典型症状表现：（1）反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）。（2）警觉性持续增高，对创伤性相关事件保持极高的警觉性，影响正常生活功能。（3）对类似的情境和线索的极力回避，对创伤性事件选择性遗忘，少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应急源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日甚至数月后，罕见延迟半年以上才发生），病程可长达数年。符合症状标准至少已三个月。
1.2 创伤后应激障碍的传统疗法
近十年以来，研究者逐渐掌握了有效缓解患者的创伤后应激障碍。治疗师尝试采用药物治疗和心理治疗来缓解创伤后应激障碍的症状。
1.2.1 药物治疗
SSRI类抗抑郁药物，主要缓解PTSD症状，并且对PTSD的共患疾病和相关症状有缓解作用；抗惊厥药物，主要效用为提高睡眠质量，降低噩梦出现频率；非典型抗精神病药物，对一部分具有闯入性的，类似精神病症状的患者有效；甲状腺激素作为SSRI类药物的增强剂，可治疗有抑郁症状的PTSD患者。
1.2.2 心理治疗
认知行为技术：认知行为技术在治疗应激相关障碍PTSD过程中能够起到良好的疗效。几种有代表性的认知行为技术如下：
应激免疫训练。是由Meichenbaum 及其同事最早进行系统阐述的一种预防创伤后应激障碍的认知行为技术。此技术主要通过讨论和体验应激情境，教授应对技能等方式达到治疗目的。
眼动脱敏和再加工。该疗法由Shapiro创立，通过对记忆的意象，消极的想法和躯体感受进行工作，通过眼动来促进创伤性事件认知加工，促进创伤性事件的认知结构重组。
暴露治疗。暴露治疗分为两个部分：想象暴露治疗和现场暴露。想象暴露治疗要求患者反复栩栩如生地回忆当时的创伤事件，目的在于使患者在安全的环境下对创伤性事件习惯化，降低其焦虑和恐惧水平。现场暴露治疗，是让患者实际面对所害怕的情景或刺激，从而将其痛苦和外在的安全条件联结，消除恐惧记忆。
系统脱敏疗法也可归为暴露疗法，这种技术就分层模拟患者恐惧的情景和线索，直到患者可以逐步忍受创伤性事件产生的恐惧。部分系统脱敏通过现场暴露完成，部分通过想象完成。
认知加工治疗。Foa 及其同事提出认知加工治疗的理论基础是信息加工模型。PTSD 表现出的闯入性症状和回避症状是由新信息和旧图示之间的冲突引起。治疗过程是个体将创伤记忆、当时的想法和感受等细节写下来，并大声朗读，治疗师帮助个体识别出“冲突”。然后，对其错误的认知信念，归因方式和期待作出调整。
精神动力学治疗。通过让患者回忆当时的情景来进行心理能量的宣泄和疏导。改变患者的错误归因方式和对创伤事件进行重新的解释，发展更加现实和合理的解释。
其他疗法。诸如加入宗教解释和含义的心理治疗，为患者提供一个信仰方面的支撑，催眠治疗让患者在催眠状态下重现创伤性体验，可以打开由于回避症状造成的阻抗，进行深入的干预。
对于PTSD治疗的疗法理论基础各不相同，治疗手段风格迥异，但是其共同点在于所有的疗法都要求被试不断在想象中重现创伤性事件的情景和体验（现场暴露疗法要求模拟情境再现，如温顺的动物或者安全的建筑）。但是，PTSD患者的核心症状之一为回避症状，即对创伤性事件的情境和线索极力回避，尽量避免参加与之有关的活动，即使要求其回忆创伤性事件，也会被选择性遗忘或者隔离了情绪之后的事实陈述所阻抗，无法对相关事件和回忆进行想象，影响治疗和心理干预的进程，造成治疗效果的降低。
2.虚拟现实技术
虚拟现实（virtual reality，VR）技术是近二十年发展起来的一门新技术，它主要采用计算机、头盔显示器、数据手套等高科技设备为用户建立起一个实时互动的三维虚拟世界。
2.1 虚拟现实技术主要有三种形式
桌面式：用计算机显示器或其他台式显示器屏幕显示虚拟环境。
大屏幕式：采用弧形宽屏幕、环形屏幕甚至全封闭的半球形屏幕，该方法视野大，使当事人和虚拟环境完全融合，虚拟效果接近完美。
头盔式：利用头盔将观察对象拉近到当事人眼前，头盔上安装立体声系统和各种控制装置，将当事人同周围现实环境隔离。组成头盔式VR 系统，除了需要头盔式显示器，还需要一台用来创建互动三维视像的计算机和一副有触觉跟踪能力、可反馈使用者所处方位的数据手套。在虚拟现实技术中，使用者不只是以视觉进入虚拟环境，而是以更完整的生物个体包括听觉、嗅觉、触觉、味觉等感觉系统融入虚拟系统中，此时，个体的各种感知活动以及愉快、恐惧与悲伤等情绪反应都可得到充分表达。
2.2 虚拟现实技术的特点
虚拟现实技术因其独特的操作系统而具有沉浸感、存在感和同步感。沉浸感是指用户不仅视觉浸入虚拟的人造世界，而且听觉、触觉、嗅觉、味觉全部融入虚拟世界中，用户作为生物个体完全浸入虚拟系统，沉浸于虚拟世界，能够基本真实地体验到虚拟世界的认知感觉和情绪反应。
存在感是指用户作为一个客体进入虚拟环境之后能够把自我作为整个虚拟环境的一部分进行识别，认同虚拟环境的刺激，并且对虚拟刺激作出真实的认知反应和情绪反应。简而言之，用户进入虚拟环境后，能够真实地体验到临境感。临境感是个体通过自动的或有控制的心理加工所获得的身处某地或某环（情）境中的主观体验，而这一环境并非一定是个体所处的实际物理环境。
同步感是指用户可以对虚拟环境的刺激进行反应，而用户的反应将直接引发不同的虚拟刺激，即反应和刺激的同步性。这个特点能够最直接和便利地模拟现实环境中出现的各种刺激和线索，让虚拟现实技术的仿真性大大提高。
3 虚拟现实技术对创伤后应激障碍的治疗
传统的心理疗法都要求PTSD患者对创伤事件的情景和线索进行想象的回忆，对于PTSD患者来说具有非常大的挑战性，而其对创伤性事件的选择性遗忘也会严重阻碍治疗的进行。对相关刺激的回避，对闯入性回忆的痛苦感受使得他们无法正面想象或者完全复原当时的情境和体验，而虚拟现实技术采用模拟手段分级别地模拟当时的情境，让患者处于具体的情境中，自然会浮现当时的体验和感受，从而进行治疗。这样的治疗效果不会受到回避症状的影响，虚拟现实也根据患者的不同反应逐步替换，从而达到习惯化的目的，治愈PTSD患者。
3.1 创伤后应激障碍的虚拟现实技术治疗相关研究
虚拟现实技术对PTSD的治疗最早用于对战争后老兵的精神创伤的恢复。Rothbaum将虚拟现实技术引入PTSD的治疗中。他和他的同事认为进入电脑虚拟的空间能够帮助PTSD患者重新加工伴随创伤性事件的回忆和情绪反应，进而达到治疗效果。他们报告的两项对越南退伍的飞行员的PTSD症状的虚拟现实干预表明，虚拟现实技术可以有效缓解其症状。其中一项为对某越南老兵（飞行员）的个案治疗，通过7周14单元，每单元90分钟的虚拟现实治疗，该老兵的所有测量指标，包括自评分数，各项生理指标均有显著变化。另一项为对16名患者的开放式临床研究，为期5周，也收到了良好的治疗效果。
“9·11”事件发生后，Difede及其同事采用虚拟现实模拟了大楼爆炸时的具体情景，包括爆炸的场面和巨大的声音、浓密的黑烟等等，治愈了PTSD的患者。10个人中的9个PTSD症状得到缓解，7个不再有PTSD症状。
Sara等人对一个目击推土机袭击市民汽车而罹患PTSD的患者进行了虚拟现实技术的治疗，分等级对创伤事件的情景进行模拟，根据压力值的递增顺序逐步呈现，以达到使得患者能够承受创伤事件重现引发的情绪反应，逐渐提升情境的压力指数，在呈现虚拟情境的过程中教授患者一些放松的方法，如调整呼吸，逐渐缓解创伤事件带来的夸大压力和痛苦。
Naomi及其同事对一个自杀式爆炸恐怖袭击虚拟现实的研究表明，虚拟现实技术可以真实地模拟自杀式爆炸的情境，而且被试（现实中未曾暴露于类似的创伤事件中）会随着模拟场景的变化，压力值不断增大，检测指标不断变化，而随着虚拟现实的转换及心理疏导，压力值又会降低，达到正常水平。此项研究证实了虚拟现实技术的仿真性和对PTSD症状治疗的有效性。
虚拟现实技术还可用于其他多种创伤事件造成的PTSD，比如，性侵害、暴力事件等人为灾难以及地震、洪水等自然灾害。
3.2 利用虚拟现实技术对PTSD患者进行心理干预的程序
对PTSD患者进行评估。主要采用临床诊断PTSD量表和自评量表。临床诊断包括依据DSM-4的精神病历史临床诊断结构性访谈，创伤事件的历史清单。自评量表包括贝克抑郁量表和创伤后诊断量表。在治疗过程中，采用主观悲痛量表进行监测。治疗结束后，选择不参与此治疗的治疗师进行效果评价。
浸入虚拟现实。引导患者戴上高品质的虚拟现实头盔和数据手套，完全浸入到虚拟现实中，体会在虚拟世界的存在感。根据患者经历的创伤事件的性质，尽可能逼真地再现其情境，再现创伤情境时应对情境进行等级划分，从压力和刺激值较小的场景开始呈现，对患者的基本心理指标（自评压力和悲伤水平）和生理指标进行监测（心率、血压、脉搏），直到观察到患者的各项指标趋向稳定，即可以忍受该情境的状况下再更换压力级别更高的场景，直到全部创伤场景都被患者习惯化。患者能够表达自己对此事件的情绪并且不再回避该创伤事件的情境，能够重新认识和建构此事件的心理体验和认知，达到缓解PTSD症状的最终目的。
相关训练。在对患者进行虚拟现实技术干预的过程中教授患者学习放松和从认知上重新认识创伤事件。
效果评估。治疗结束后，由未参与治疗（也可以是治疗师本人）的治疗师对患者的治疗效果进行评价，患者自我陈述治疗过程的情绪体验和认知变化以及症状的描述，完成主观悲伤量表。
4 评价与展望
虚拟现实技术结合了现代计算机技术、仿真模拟技术和认知行为的暴露疗法，成为治疗创伤后应激障碍的一种新的有效的方法。
4.1 虚拟现实技术治疗创伤后应激障碍的优势
虚拟现实技术根据PTSD患者所经历的创伤事件的具体情境，进行模拟还原，使得患者能够在逼真的情境中重新唤起当时的情绪反应和认知体验，能够获得机会宣泄不良情绪和痛苦，重构对此事件的认知，进而消除PTSD症状。高度浸入式的虚拟现实技术能够几乎完全模拟创伤情境，能够让患者体验到“真实情境”的复现。
虚拟现实技术能够通过电子手段模拟创伤情境，而非把患者真正暴露于创伤情境中，这样增加了患者自身的安全性和其内心对安全感的需要，而且在治疗过程中，咨询师能够严格控制虚拟现实的每个场景，保证患者在对一定压力级别的场景能够产生足够的容忍之后才进行下一步场景的变换，这就能保证患者在安全的物理和心理环境下，重新体验创伤事件，促进治疗。
虚拟现实技术是可以操作和控制的，治疗师可以对因素的数量、程度、排列以及虚拟场景的设置进行控制和操作，营造“个人化”的场景，适用于多种不同创伤事件形成的PTSD症状，易取得良好的治疗效果。
PTSD患者的典型症状之一为回避，即患者极力回避和创伤情境有关的任何线索，而传统的心理疗法对PTSD进行治疗主要是通过让患者尽量生动形象地回忆创伤情境，进而进行治疗，而患者的回避就会表现为选择性遗忘，对创伤性事件没有任何回忆，这严重阻碍了治疗的进程。虚拟现实技术就能够克服这个缺陷，由治疗师通过电子技术还原创伤情境，逐级呈现创伤情境的线索，让患者能够不需要克服回避症状，忍受极大的痛苦就能达到治疗的效果。
4.2 虚拟现实技术治疗创伤后应激障碍的局限
虚拟现实技术的设备非常昂贵，这也是目前为止此项技术不能进行普及的一个重要原因。而且虚拟现实技术要求极高的临场感，只有更加逼真的情境重现才能激发患者的回忆和体验。该疗法对设备和技术的要求非常严格。但是随着科技的进步和仿真技术的发展，虚拟现实技术广泛应用于PTSD患者的恢复成为一种趋势。
虚拟现实技术对治疗师的要求较严格，治疗师必须能够评定和控制虚拟场景的压力级别，并且能够根据监测指标对患者的状态进行评估，确定治疗的步骤和进程。
4.3 虚拟现实技术作为新疗法的展望
由于虚拟现实技术对PTSD患者的心理治疗的研究尚属于起步阶段，国外的研究者多采用个案研究的方式，其代表性尚未完全被证实，国内的相关研究非常稀少，因此，该技术对创伤后应激障碍的治疗还有待进一步实验研究。
总而言之，虚拟现实技术作为一项新的治疗技术，对于PTSD患者的治疗和康复的作用已经开始凸现，并且随着计算机技术和电子仿真技术的发展，虚拟现实技术在未来的心理治疗领域一定有着光明的发展前景。
