一、经典医案
梁某，男，66岁，2007年6月18日因“鼻咽癌化疗后肾功能不全”来诊。患者于2007年1月发现鼻咽癌，在外院化疗，2007年3月30日化疗后检查发现肾功能下降。2007年6月7日查肾功能示：肌酐156.7微摩尔/升，尿酸442.3微摩尔/升。来诊时症见：面色晦暗，精神如常，声音洪亮，咽痛，口干，听力下降，无恶心欲呕，无双下肢水肿，大便硬，小便正常。舌淡苔白，中间剥苔，脉沉。黄春林教授拟养肺胃阴、清热毒、化癥消瘕的扶正祛邪抗癌之法，予沙参麦冬汤加减，药用：
太子参25克 北沙参20克 玉竹20克 麦冬20克
石斛20克 山药30克 黄精20克 女贞子20克
广藿香15克 浙贝母15克 猫爪草15克 风栗壳25克
麦芽30克 天花粉30克 炙甘草10克
因患者长期居住在外地，不方便来诊，故嘱其长期服用本药方。
2008年4月9日患者再次来诊，诉服药未曾间断，现症见：面色稍现光泽，声音仍洪亮，口干及咽痛已经消失，胃纳可，小便通畅，大便秘结，舌尖红，苔薄黄，剥苔不显著，脉细。复查肾功能：血肌酐159微摩尔/升，血尿酸290微摩尔/升。仍拟扶正祛邪大法，并增强补气之力，药用：
太子参25克 麦冬20克 黄精30克 北沙参20克
天冬20克 女贞子20克 猫爪草15克 天花粉30克
山药30克 石斛20克 浙贝母15克 麦芽30克
广藿香15克 决明子25克 炙甘草10克
共20剂煎服。
2008年4月30日三诊，患者口中有津液，其余一切同前。中药在前方基础上去猫爪草，加菟丝子20克，长期服用。
2009年4月29日四诊，诉化疗后重新出现口干，并有听力下降，大便难解，质硬如羊粪，舌淡，苔白，脉沉。中药守前法加减，药用：
太子参25克 北沙参20克 玉竹20克 麦冬20克
石斛20克 山药30克 黄精20克 女贞子20克
天花粉30克 广藿香15克 浙贝母15克 猫爪草15克
风栗壳25克 麦芽30克 炙甘草10克
药方长期服用。
2009年6月24日五诊，患者口干有所缓解，颜面有光泽，大便较前易解，舌淡红，苔薄白，剥苔不明显，脉沉。复查肾功能示：血肌酐148.7微摩尔/升，血尿酸417微摩尔/升。中药守前法，药用：
天花粉30克 炙甘草10克 太子参25克 北沙参20克
玉竹20克 麦冬20克 石斛20克 山药30克
黄精20克 女贞子20克 广藿香15克 浙贝母15克
风栗壳25克 麦芽30克
嘱其长期服用。电话随访至2010年底，肾功能平稳，整体状况良好。
二、解读
（一）理法方药
沙参麦冬汤原载于吴鞠通的《温病条辨》卷一，原文为“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”。原文记载沙参麦冬汤为“以甘寒救津液”之方，《方剂学》及《中医内科学》用其治疗“内伤咳嗽”病之津亏热结证。北沙参、麦冬、玉竹、天花粉为原方主药，加入石斛、山药、浙贝母等以加大清热毒养肺胃津之力，加炙甘草、麦芽以益气培中，增强脾胃运化。顾及患者病后已经呈现一派肺胃津伤之象，经化疗又损伤了肾阴，出现肾功能异常，因而加入黄精、女贞子以滋肾填精。猫爪草、风栗壳均为散结抗癌的良药，标本兼治，兼顾整体，治本之法一为扶机体之久虚，二为增强正气，以耐受西医化疗的损耗；治标之法为散结消瘕，助西医疗法共同消灭癌细胞，因此为治疗本类患者的万全之法。
（二）疾病概述
随着年龄的增长，老年人患各种肿瘤的可能性增加，临床上约一半的肿瘤患者是老年人。而老年人患肾功能不全的比例也比较高，随着年龄增长，机体将出现血管硬化，血管硬化将可能导致肾脏组织的慢性缺血缺氧，而肾小球硬化和肾小管萎缩也随之出现，因此有研究表明，60岁以上患者，肾小球滤过率将随着年龄的增长而不断下降。另一些患者由于患高血压、糖尿病等老年人常见的慢性疾病，也会继发性引起慢性肾功能不全。来自我国北京患者人群的分析表明，糖尿病和高血压的患者肾功能不全发生率为4.5%，而在没有合并症的人群中发生率仅为1%。
除上述因素之外，肿瘤患者还有一些肿瘤相关因素可引起肾功能不全，其发病机制各不相同。肾前性的因素包括化疗中出现恶心、呕吐或合并发热、浆膜腔积液等，导致低血容量及肾脏低灌注，从而使肾功能下降；肾性因素包括肿瘤相关的肾小球性、肾小管性或肾间质疾病，肾脏微血管病变，肿瘤直接浸润肾脏或（和）化疗药物直接损害肾功能；肾后因素包括肿瘤压迫造成尿路梗阻并引起肾脏积液，从而导致局部肾组织缺血坏死，肾皮质变薄，肾功能下降。
因此当肿瘤患者出现肾功能不全时，应及时判断病因，辨别是肾前、肾性、肾后还是多种因素混杂引起，尽量解除引起肾功能下降的因素，如低血容量患者予及时补充液体，预防患者恶心、呕吐等消化道反应，尿路梗阻者应根据患者自身情况，及时解除梗阻等。对于化疗引起的肾功能不全来说，药物会影响肾功能，而肾功能不全也会影响药物的排泄。有些药物在肾功能不全患者中可以安全应用，如紫杉类、5-氟尿嘧啶等，有些药物则需要根据患者肾功能水平调整剂量，如环磷酰胺、依托泊苷等，而一些药物如顺铂等引起的肾脏损害是长期不可逆的，对于肾功能已经出现下降的老年人来说，应当避免。而一些保护正常细胞的药物如阿米福汀等，也可以对肾脏产生保护作用，临床上可以选择应用。
（三）经验介绍
对于化疗后合并肾功能不全的患者，如何采取适当的预防措施，使患者耐受化疗，一方面能够从化疗中获益，另一方面避免肾功能的恶化是现代中西医共同面临的问题。黄春林教授从本病的源头——鼻咽癌及使用化疗的病情出发，结合患者症状体征，认为其病属于热毒内盛，灼伤肺肾阴精，患者如先天体质虚弱，则容易出现气短懒言、口干、烘热、腰膝酸软、遗精滑精等气阴两虚之象；先天形体壮实者在疾病初期虽有口干、便硬、剥苔等阴精耗损的病理表现，但正气仍足以维持人体正常的生理活动，因而表现为精神如常、声音洪亮。这一类患者虽然不适的症状不显著，但仍需辨明其病因病机，尽早治疗。根据其热毒内盛、肺肾阴精受损的病理状态，予沙参麦冬汤合滋肾、培中的药物，再适当辅以抗癌消瘕的药物，甚为切合病机。
在随诊的过程中，黄春林教授注重观察患者服药后的表现，与服药前相比对，并仔细记录病情变化。由于患者常出现肺损及肾、母病及子的情况，加上化疗药物的克伐，肾精迅速耗损，因此要密切关注本类患者的肾功能。及时加入补气类中药，防止病邪深入，形成气阴两虚的缠绵之证。
总之，在本类患者的治疗当中，清热毒、养阴精、培中气为治疗的基本大法，配合化疗药物共同治疗，能够长期维持病情稳定，延缓肾功能的恶化。
（刘旭生 卢富华 黎创 邹川）
