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第26章 阳痿

一、经典医案

盛某,男,48岁,2009年6月29日因“失眠、性功能下降2月”首诊。患者于2个月前出现头晕、发热,经对症治疗后发热消退,其后出现失眠、性功能下降,刻下诊见:体型偏瘦,疲倦,头晕,失眠,纳少,性功能下降,小便黄,大便软,舌红,苔微黄,脉弦细。辅助检查:性激素6项正常,甲状腺功能减退3项、肾功6项基本正常。黄春林教授接诊后,考虑西医诊断为“慢性疲劳综合征”,中医诊断为“虚劳、阳痿”,辨证为阳虚火衰、心神不安,治以温肾助阳、固肾滋阴,兼安心神之法,方用右归丸加减。处方如下:

太子参25克 茯神25克 杜仲25克 炒麦芽30克

菟丝子20克 淫羊藿15克 枸杞子15克 白蒺藜15克

素馨花15克(后下)蜈蚣1条 仙茅10克

白芍10克 当归10克 炙甘草10克

7剂,每日1剂,水煎,分2次服,并配合复方黄芪口服液、固肾口服液口服。

7天后患者二诊,见头晕消失,疲倦减轻,睡眠不佳,胃纳转馨,二便正常,舌红、苔微黄,脉弦细。考虑前方有效,但患者睡眠欠佳,去白蒺藜,加石斛、蒲公英以清热养阴,处方如下:

太子参25克 茯神25克 杜仲25克 炒麦芽30克

菟丝子20克 淫羊藿15克 枸杞子15克 石斛15克

素馨花15克(后下)蒲公英15克 蜈蚣1条

仙茅10克 白芍10克 当归10克 炙甘草10克

如法煎服。

后又随症加减,调治2月余,患者精神可,睡眠转佳,性功能明显改善。

二、解读

(一)理法方药

本案为中年男性,阳痿病起于发热之后,且兼见失眠、头晕、疲倦,虚劳之象明显。其中失眠在阳痿的发病过程起到推波助澜的作用。良好的睡眠有助于阴茎的保养,改善性能力,有效预防阳痿的出现;当睡眠时间减少或睡眠质量低下时,夜间阴茎勃起会减少甚至不出现。

黄春林教授抓住病证关键,紧扣阳痿命门火衰之病机,以温补下元为法,选用右归丸加减治疗。方中太子参配合复方黄芪口服液大补元气,麦芽、茯神、炙甘草配合益智健脾胶囊健脾益气,杜仲、菟丝子、淫羊藿、仙茅配合固肾口服液补火助阳,素馨花、白蒺藜、枸杞子、白芍、当归疏肝养肝、滋阴壮水,加入蜈蚣通络起痿,引药归经。诸药合剂则水火既济、阴阳并用,使肾阳充、心神养、宗筋润而阳事自用也。

(二)疾病概述

阳痿,又称勃起功能障碍,是临房阴茎不能勃起,或勃起不坚,或坚而不久,以致不能完成正常性交的一种病症,为最常见的男性性功能障碍。据国外有关资料统计,阳痿病约占男性性功能障碍的37%~42%。过去认为本病多由精神因素或心理因素所致,而器质性因素引起者较少。但近年来随着检测手段的不断提高,器质性阳痿的发病率较以往提高。据统计,约30%~50%的阳痿患者有器质性疾病,而且许多患者既有精神因素又有器质性因素。本病在成人中的发病率约为10%,年龄越大,发病率越高。阳痿既是中医病名,又是西医病名。因其主要临床表现是阴茎萎软,故中医又称阳萎。

现代医学认为,阳痿病因分为器质性、心理性及混合性三种情况,其中器质性病因主要有血管性、神经性两方面。其发病的危险因素主要有:

1.肾脏疾病

肾功能严重受损多伴有阳痿,在需要透析治疗的患者中有75%患有阳痿。

2.糖尿病

糖尿病影响到血管系统和神经系统,是一种常见的阳痿的基础病;近一半的男性糖尿病患者患有阳痿;糖尿病患者阳痿发病年龄比普通人群提前10~15年。

3.严重的抑郁症

有90%的抑郁症患者会出现重度或中度阳痿。

4.心理性因素

在50岁以上的人群中,心理性阳痿约占10%,年轻人中这种原因导致的阳痿更为多见。

阳痿患者应该找到自身病因积极治疗。阳痿的西医治疗手段主要包括激素疗法、手术治疗及心理治疗等。一般情况下很少采用激素类药物治疗阳痿,除非阳痿由性激素不足引起类似无睾症者,使用激素治疗或许有效,但不能长期使用,否则会造成不良后果,不但抑制自身的性激素分泌,而且会导致前列腺肥大,甚至引起肿瘤。手术治疗则只适用于血管性阳痿。另外,由于阳痿是男性性功能障碍的常见表现之一,它给患者造成了极大的心理压力,而心理障碍又会加重患者的病情,因此,心理疏导在阳痿的治疗中非常重要,并直接影响其他治疗手段的效果。

中医认为,阳痿是指男子由于虚损、惊恐或湿热等原因,致使宗筋弛纵,引起阴茎萎软不举,或临房举而不坚的病症。它是男子性功能障碍和某些慢性疾病的主要表现之一。临床实践证明,中医调治阳痿的效果比较好,因其多为积累成疾,切不可以错治错,急于求成,图一时之快而滥用激素类药或者大补之药,而应配合膳食调养、情志疏导等综合手段缓图远效。

(三)经验介绍

黄春林教授认为,肾为作强之官,藏精,主生殖,前阴为其窍。男子二八肾气盛,可合阴阳,由此可知肾之精气盛满是阳道振奋的物质基础。宗筋的振奋虽主于肝,然肝肾同源,阳道能否坚久,主要取决于肾中精气的盈虚,肾精为阳道振奋的物质基础,肾阳则乃振奋的动力。所以,阳事不举,当责之于肾,或肾精不足,或命门火衰。

青壮年阳痿患者早期阶段多因肾之阴精不足,虚火妄动所致,临床表现为性兴奋而阳道易兴,但因虚而不坚不久,并常因早泄而不能行房,同时兼见腰膝酸软无力、恶热喜凉等阴虚内热之象。治当宗“损其肾者益其精”及“精不足者补之以味”之旨,以厚味填精、壮水制火为法,方可选用六味地黄丸、大补阴丸、左归丸等,黄春林教授常用药物有熟地黄、龟板、枸杞子、女贞子、桑葚等。此类阳痿青年新婚者多见,除药物治疗外还需精神静养,清心寡欲。

就中老年男性而言,如《类经》所言:“夫施而泄者,阴之精也,坚而热者,阳之气也。精去而阳痿,则阴之为阳,尤易见也。”故阳虚火衰阳道必不坚举。此型患者临床主要表现为畏寒、腰痛、四肢欠温、阴寒精冷、欲念淡薄、阴茎疲软不举、舌淡、苔白、脉沉细无力或沉迟无力。治应温补肾阳,可选用右归丸、赞育丹、全鹿丸等。黄春林教授常用药物有仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、韭菜子、蛇床子、杜仲等。黄春林教授强调,在应用壮阳药时要注意水中补火,配加养血滋阴的药物,如熟地黄、枸杞子、五味子、当归等,使阴阳相济,阳得阴助而化生无穷。

黄春林教授经过多年临床观察发现,性欲之强弱与胃气之强弱密切相关。如体力劳动者胃气多盛,精气多旺,欲事多强;脑力劳动者胃气不足,精气多虚,欲事多弱。故性事以胃气为本,乃因宗筋聚于阳明,阳明主润宗筋,此即治痿独取阳明之理也。所以黄春林教授治疗阳痿,每每在基础方中加人参、黄芪大补元气,加茯苓、白术、山药、大枣等补脾益气,加麦芽、神曲之类健脾开胃,多有奇效。

黄春林教授临证治疗阳痿,还善用虫类药,尤以蜈蚣多用。虽然古医籍中少见蜈蚣治阳痿的论述,但近年来经临床验证,蜈蚣确有通络止痉、振阳起痿之功。其味咸,性温,有小毒,归肝经,具有通络走窜之性,从上至下,从内脏到脉络无处不至,散经络之痹结,开血脉之闭塞。张锡纯谓蜈蚣“去窜之力最强,内而脏腑,外而经络,凡气血凝滞之处,皆能开之”。现代药理研究证实,蜈蚣含组织胺、溶血蛋白质、酪氨酸、亮氨酸、蚁酸,而阳痿者多因阴茎血液流入量不足,致使阴茎不能很好地充盈勃起。因此,正确地应用蜈蚣可使阴茎的血量增加,提高其勃起的坚硬度。

黄春林教授认为蜈蚣治疗阳痿具有不可忽视的功效,然而临床应用需要注意:一是以大个川蜈蚣为上品;二是一般宜碾末冲服,以增强功效,少入煎剂;三是为增强其走窜之性,不去头足而用全蜈蚣;四是蜈蚣有小毒,而阳痿之疗程较长,为防止慢性蓄积性中毒,用量宜小,一般以每日1~2条为宜。

黄春林教授还强调,临床治疗阳痿,应仔细询问患者既往史及用药史,排查甲状腺功能异常、糖尿病、肾功能衰竭、前列腺炎等疾病,指导患者避免服用或停止服用β-受体阻滞剂类降压药等可能引起阳痿的药物。若为继发于上述慢性疾病的性功能障碍,应积极治疗原发病,并加强心理疏导。只有整体与局部相结合,身心并调,才能促进正常性功能的恢复。如因疾病必须服用某类药物时,应尽量选择对性功能没有影响的药物。

(卢富华 邹川 黎创 翁俊雄)

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