一、经典医案
盛某，男，48岁，2009年6月29日因“失眠、性功能下降2月”首诊。患者于2个月前出现头晕、发热，经对症治疗后发热消退，其后出现失眠、性功能下降，刻下诊见：体型偏瘦，疲倦，头晕，失眠，纳少，性功能下降，小便黄，大便软，舌红，苔微黄，脉弦细。辅助检查：性激素6项正常，甲状腺功能减退3项、肾功6项基本正常。黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“慢性疲劳综合征”，中医诊断为“虚劳、阳痿”，辨证为阳虚火衰、心神不安，治以温肾助阳、固肾滋阴，兼安心神之法，方用右归丸加减。处方如下：
太子参25克 茯神25克 杜仲25克 炒麦芽30克
菟丝子20克 淫羊藿15克 枸杞子15克 白蒺藜15克
素馨花15克（后下）蜈蚣1条 仙茅10克
白芍10克 当归10克 炙甘草10克
7剂，每日1剂，水煎，分2次服，并配合复方黄芪口服液、固肾口服液口服。
7天后患者二诊，见头晕消失，疲倦减轻，睡眠不佳，胃纳转馨，二便正常，舌红、苔微黄，脉弦细。考虑前方有效，但患者睡眠欠佳，去白蒺藜，加石斛、蒲公英以清热养阴，处方如下：
太子参25克 茯神25克 杜仲25克 炒麦芽30克
菟丝子20克 淫羊藿15克 枸杞子15克 石斛15克
素馨花15克（后下）蒲公英15克 蜈蚣1条
仙茅10克 白芍10克 当归10克 炙甘草10克
如法煎服。
后又随症加减，调治2月余，患者精神可，睡眠转佳，性功能明显改善。
二、解读
（一）理法方药
本案为中年男性，阳痿病起于发热之后，且兼见失眠、头晕、疲倦，虚劳之象明显。其中失眠在阳痿的发病过程起到推波助澜的作用。良好的睡眠有助于阴茎的保养，改善性能力，有效预防阳痿的出现；当睡眠时间减少或睡眠质量低下时，夜间阴茎勃起会减少甚至不出现。
黄春林教授抓住病证关键，紧扣阳痿命门火衰之病机，以温补下元为法，选用右归丸加减治疗。方中太子参配合复方黄芪口服液大补元气，麦芽、茯神、炙甘草配合益智健脾胶囊健脾益气，杜仲、菟丝子、淫羊藿、仙茅配合固肾口服液补火助阳，素馨花、白蒺藜、枸杞子、白芍、当归疏肝养肝、滋阴壮水，加入蜈蚣通络起痿，引药归经。诸药合剂则水火既济、阴阳并用，使肾阳充、心神养、宗筋润而阳事自用也。
（二）疾病概述
阳痿，又称勃起功能障碍，是临房阴茎不能勃起，或勃起不坚，或坚而不久，以致不能完成正常性交的一种病症，为最常见的男性性功能障碍。据国外有关资料统计，阳痿病约占男性性功能障碍的37%～42%。过去认为本病多由精神因素或心理因素所致，而器质性因素引起者较少。但近年来随着检测手段的不断提高，器质性阳痿的发病率较以往提高。据统计，约30%～50%的阳痿患者有器质性疾病，而且许多患者既有精神因素又有器质性因素。本病在成人中的发病率约为10%，年龄越大，发病率越高。阳痿既是中医病名，又是西医病名。因其主要临床表现是阴茎萎软，故中医又称阳萎。
现代医学认为，阳痿病因分为器质性、心理性及混合性三种情况，其中器质性病因主要有血管性、神经性两方面。其发病的危险因素主要有：
1.肾脏疾病
肾功能严重受损多伴有阳痿，在需要透析治疗的患者中有75%患有阳痿。
2.糖尿病
糖尿病影响到血管系统和神经系统，是一种常见的阳痿的基础病；近一半的男性糖尿病患者患有阳痿；糖尿病患者阳痿发病年龄比普通人群提前10～15年。
3.严重的抑郁症
有90%的抑郁症患者会出现重度或中度阳痿。
4.心理性因素
在50岁以上的人群中，心理性阳痿约占10%，年轻人中这种原因导致的阳痿更为多见。
阳痿患者应该找到自身病因积极治疗。阳痿的西医治疗手段主要包括激素疗法、手术治疗及心理治疗等。一般情况下很少采用激素类药物治疗阳痿，除非阳痿由性激素不足引起类似无睾症者，使用激素治疗或许有效，但不能长期使用，否则会造成不良后果，不但抑制自身的性激素分泌，而且会导致前列腺肥大，甚至引起肿瘤。手术治疗则只适用于血管性阳痿。另外，由于阳痿是男性性功能障碍的常见表现之一，它给患者造成了极大的心理压力，而心理障碍又会加重患者的病情，因此，心理疏导在阳痿的治疗中非常重要，并直接影响其他治疗手段的效果。
中医认为，阳痿是指男子由于虚损、惊恐或湿热等原因，致使宗筋弛纵，引起阴茎萎软不举，或临房举而不坚的病症。它是男子性功能障碍和某些慢性疾病的主要表现之一。临床实践证明，中医调治阳痿的效果比较好，因其多为积累成疾，切不可以错治错，急于求成，图一时之快而滥用激素类药或者大补之药，而应配合膳食调养、情志疏导等综合手段缓图远效。
（三）经验介绍
黄春林教授认为，肾为作强之官，藏精，主生殖，前阴为其窍。男子二八肾气盛，可合阴阳，由此可知肾之精气盛满是阳道振奋的物质基础。宗筋的振奋虽主于肝，然肝肾同源，阳道能否坚久，主要取决于肾中精气的盈虚，肾精为阳道振奋的物质基础，肾阳则乃振奋的动力。所以，阳事不举，当责之于肾，或肾精不足，或命门火衰。
青壮年阳痿患者早期阶段多因肾之阴精不足，虚火妄动所致，临床表现为性兴奋而阳道易兴，但因虚而不坚不久，并常因早泄而不能行房，同时兼见腰膝酸软无力、恶热喜凉等阴虚内热之象。治当宗“损其肾者益其精”及“精不足者补之以味”之旨，以厚味填精、壮水制火为法，方可选用六味地黄丸、大补阴丸、左归丸等，黄春林教授常用药物有熟地黄、龟板、枸杞子、女贞子、桑葚等。此类阳痿青年新婚者多见，除药物治疗外还需精神静养，清心寡欲。
就中老年男性而言，如《类经》所言：“夫施而泄者，阴之精也，坚而热者，阳之气也。精去而阳痿，则阴之为阳，尤易见也。”故阳虚火衰阳道必不坚举。此型患者临床主要表现为畏寒、腰痛、四肢欠温、阴寒精冷、欲念淡薄、阴茎疲软不举、舌淡、苔白、脉沉细无力或沉迟无力。治应温补肾阳，可选用右归丸、赞育丹、全鹿丸等。黄春林教授常用药物有仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、韭菜子、蛇床子、杜仲等。黄春林教授强调，在应用壮阳药时要注意水中补火，配加养血滋阴的药物，如熟地黄、枸杞子、五味子、当归等，使阴阳相济，阳得阴助而化生无穷。
黄春林教授经过多年临床观察发现，性欲之强弱与胃气之强弱密切相关。如体力劳动者胃气多盛，精气多旺，欲事多强；脑力劳动者胃气不足，精气多虚，欲事多弱。故性事以胃气为本，乃因宗筋聚于阳明，阳明主润宗筋，此即治痿独取阳明之理也。所以黄春林教授治疗阳痿，每每在基础方中加人参、黄芪大补元气，加茯苓、白术、山药、大枣等补脾益气，加麦芽、神曲之类健脾开胃，多有奇效。
黄春林教授临证治疗阳痿，还善用虫类药，尤以蜈蚣多用。虽然古医籍中少见蜈蚣治阳痿的论述，但近年来经临床验证，蜈蚣确有通络止痉、振阳起痿之功。其味咸，性温，有小毒，归肝经，具有通络走窜之性，从上至下，从内脏到脉络无处不至，散经络之痹结，开血脉之闭塞。张锡纯谓蜈蚣“去窜之力最强，内而脏腑，外而经络，凡气血凝滞之处，皆能开之”。现代药理研究证实，蜈蚣含组织胺、溶血蛋白质、酪氨酸、亮氨酸、蚁酸，而阳痿者多因阴茎血液流入量不足，致使阴茎不能很好地充盈勃起。因此，正确地应用蜈蚣可使阴茎的血量增加，提高其勃起的坚硬度。
黄春林教授认为蜈蚣治疗阳痿具有不可忽视的功效，然而临床应用需要注意：一是以大个川蜈蚣为上品；二是一般宜碾末冲服，以增强功效，少入煎剂；三是为增强其走窜之性，不去头足而用全蜈蚣；四是蜈蚣有小毒，而阳痿之疗程较长，为防止慢性蓄积性中毒，用量宜小，一般以每日1～2条为宜。
黄春林教授还强调，临床治疗阳痿，应仔细询问患者既往史及用药史，排查甲状腺功能异常、糖尿病、肾功能衰竭、前列腺炎等疾病，指导患者避免服用或停止服用β-受体阻滞剂类降压药等可能引起阳痿的药物。若为继发于上述慢性疾病的性功能障碍，应积极治疗原发病，并加强心理疏导。只有整体与局部相结合，身心并调，才能促进正常性功能的恢复。如因疾病必须服用某类药物时，应尽量选择对性功能没有影响的药物。
（卢富华 邹川 黎创 翁俊雄）
