一、经典医案
张某，女，72岁，1996年5月11日因反复头晕来诊，既往有高血压病史11年，长期服用降压药，血压控制达标。近三年出现反复双下肢浮肿伴夜尿频，间断有头晕头痛，门诊查肾功：血肌酐164微摩尔/升，血尿素氮8.1毫摩尔/升；尿蛋白（++）。经住院系统检查，考虑为良性小动脉性肾硬化。
来诊时患者精神疲倦，面色无华，胃纳不佳，骨弱无力，腰酸绵绵，得温稍减，便溏，夜尿频（3～4次/晚），双下肢浮肿，舌淡苔白而垢，脉沉缓无力。
黄春林教授接诊后，考虑中医诊断为“眩晕”，辨证为脾肾两虚、气滞湿阻，维持原降压方案，继以健脾益肾、化湿浊、行气血为法综合治疗，中药拟六味地黄汤合四君子汤加活血行气之品化裁，处方如下：
党参18克 白术12克 茯苓15克 甘草6克
广木香12克 盐山茱萸15克 生地黄18克 牡丹皮15克
山药15克 金樱子25克 杜仲20克
以此方案连服1个月，患者精神转佳，头晕头痛消，思食，双下肢浮肿消，夜尿减（多数1次/晚），复查肾功：血肌酐132微摩尔/升，血尿素氮7.8毫摩尔/升，尿蛋白（+）。
继续守前法治疗，随症加减黄芪、芡实、何首乌、积雪草等品。并详细交代患者坚持低钠饮食、低蛋白饮食之必要性和方法。
患者坚持按黄春林教授指导进行养护并规律用药、复诊。随访至2002年底，肾功能及尿蛋白水平稳定。
二、解读
（一）理法方药
该患者面色无华，胃纳不佳，舌淡苔白而垢，乃是脾虚无力运化水谷以濡养周身；脾虚无力固摄精微，致大量蛋白随尿漏出，形成蛋白尿。腰酸、夜尿频、骨弱，为肾气亏虚之征象。“脉得诸沉，当责有水。”患者肢体浮肿，脉沉缓无力，乃脾肾亏虚、气化无力导致水肿。因此黄春林教授主张补益脾肾之法为先，六味地黄汤以三补三泻的精当组方，达到补而不滞的效果，是滋阴补肾的祖方。四君子汤是健脾益气的基本方。二方合用，用以治疗脾肾亏虚之证，其药力和缓，扶正而不留邪。黄春林教授常用其作为调理脾肾亏虚证之基本方。
此类慢性病患者常表现为虚实夹杂之证，病之初起，患者已虚象突出，而湿浊、血瘀之象尚难察觉，但一味补虚，必将留邪。黄春林教授在中药汤剂中以黄芪、茯苓、山药等益气健脾，生地黄、杜仲、何首乌、山茱萸、菟丝子等补肾，而利用大黄胶囊、尿毒康等中成药以佐化湿浊、活血化瘀之力。是量虚实之轻重，而决用药之轻重。
（二）疾病概述
良性小动脉性肾硬化与原发性高血压病关系密切。1991年中国高血压病的平均患病率为11.8%，目前我国高血压患者已达1亿。原发性高血压病发病后高血压持续存在，5～10年后会出现轻至中度肾小动脉硬化，继之累及肾单位，出现良性小动脉性肾硬化。据有关文献报道，近10年来，终末期肾病的发生率逐渐上升，自1987年以来，每年以5.7%的速度增加，而其中由于高血压致终末期肾病的发生率以每年8.3%的速度上升。目前在美国，新增加的终末期肾病患者中，有25%系高血压所致，在所有终末期肾病中，良性小动脉性肾硬化占28%，仅次于糖尿病肾病。良性小动脉性肾硬化也称良性肾硬化症，系因长期高血压或由于年老而导致血管老化缓慢发展而来的肾脏小动脉硬化。其结果是导致肾脏缺血性改变，使肾小球和肾小管功能受到损害。良性小动脉性肾硬化的临床特点是长期高血压病出现轻度蛋白尿，肾功能减退进展较慢，早期常出现夜尿增多等肾小管功能损害的表现，晚期可出现严重蛋白尿、氮质血症，最终发展为终末期肾病。
良性小动脉性肾硬化病理表现常有肾脏小血管壁增厚，且肾血管改变的程度和高血压的严重性一致。病理上，双肾对称，早期肾脏大小正常，晚期则明显缩小。镜下见两种具有一定特征的小动脉：一为肌内膜肥厚，常出现在弓形动脉和小叶间动脉，而后者最为明显，表现为内膜双轨征和中层肥厚；二为玻璃样变，以入球小动脉最明显，管壁增厚，充以均匀一致的嗜伊红玻璃样物质，平滑肌细胞萎缩，管腔狭窄。玻璃样物质由大量糖蛋白和胶原物质组成。小叶间动脉和入球小动脉玻璃样变往往是高血压肾血管损害的最早表现。当小动脉病变，管壁增厚，管腔狭窄发展到一定程度，肾小球的供血明显减少，就造成了肾小球和肾小管的缺血性病变，最终导致肾小球硬化，肾间质纤维化，肾脏缩小，表面凹凸不平，形成固缩肾。
良性小动脉性肾硬化中医无相应病名，据其临床演变过程当归属中医的眩晕、水肿、关格等病范畴。良性小动脉性肾硬化以眩晕、水肿为主要临床表现，因七情过度或饮食不节或年老久病导致脏腑功能失调所致。情志失调，肝失疏泄，肝阳上亢，上扰清窍，可出现眩晕；肾虚固摄无权，精微下泄则见蛋白尿；三焦气化不利或肾虚气化无权，水湿内停，溢于肌肤则为水肿；浊邪不降，久则格拒不纳则出现关格等证候。
（三）经验介绍
防治良性小动脉性肾硬化，在控制血压、保护肾脏的同时，黄春林教授认为中医的对证治疗同样也有用武之地。目前控制血压的药物种类繁多，疗效确切，根据临床情况合理选择1～2种降压药物，多数能够使血压控制达标。然而是否能使患者临床症状改善、生活质量提高、较好地依从于治疗方案，却未必尽然。黄春林教授强调，通过中医的整体治疗和辨证论治，针对症状和西药的副作用用药，能起到补充作用。因此，黄春林教授将辨病与辨证有机结合起来，针对本病的中医证候规律，提出补益脾肾、活血化瘀、利湿化浊为主的治疗原则，针对该病的基本的发病机制，提出抗纤维化、抑制血管紧张素系统和改善血液动力学的治疗原则，并由此选择方药。另外也强调患者应坚持低盐饮食、控制血压达标，从而减轻高血压对肾脏的持续损害，保护肾功能。
首先，在辨证的指导下，结合现代药理研究发现，黄春林教授在采用补益脾肾药物方面，重点选用黄芪、杜仲等药物，从传统中药理论的角度来说，方中地黄（多用熟地黄，血热者则用生地黄）有补肾益精的功效，山茱萸为平补阴阳之要药，有收敛固涩作用，且其味酸属木，又有木性之通利调达的作用，与地黄同用，既能增强其补肾益精的作用，又能入血分携药物之精粹遍布全身。这几味中药均被药理实验证实具有降低血压的作用并有助于改善循环状态的药理成分，如黄芪的有效成分具有血管紧张素转换酶抑制剂样作用，兼有利尿作用，杜仲具有舒张血管降压的作用。
良性小动脉性肾硬化是慢性疾病，病程较长，发展为肾硬化有一个较长的过程，中医认为“久病必瘀”、“久病入络”。因此，黄春林教授在治疗该病时也十分重视活血化瘀药物的应用。在补法中伍以活血化瘀之品，可达到宣畅经络、助补药恢复脏腑、促进既停之瘀化解的作用。结合现代药理研究，多数活血化瘀药物可以抑制纤维组织增生，活血抗凝，改善肾小球的血液动力学，减轻肾小球的囊内压，保护肾功能，防止肾硬化。有些活血化瘀药物还有降低血脂、改善脂质代谢作用，如丹参、三七、川芎、桃仁、红花、赤芍、蒲黄、泽兰等。某些活血化瘀中药还具有钙离子拮抗作用，如川芎、丹参、当归、桃仁、牡丹皮、三棱等，对血压的控制也有一定的协同作用。
黄春林教授在治疗该病时还注重疾病的不同兼夹证候，如痰浊内阻的情况。黄春林教授认为痰浊与血脂、微炎症有密切关系，所以治疗上在强调活血化瘀的同时，应兼顾祛痰，在补肾温阳的同时也应泄浊化湿，这样才能取得满意的疗效。祛痰方面，可选用陈皮、法半夏、桔梗、石菖蒲、瓜蒌、海藻、葶苈子、桑白皮，泄浊常用大黄、泽泻、茯苓、白术、苍术、薏苡仁、车前草等。因为陈皮、法半夏、桔梗、石菖蒲、瓜蒌、海藻等药在化痰中还具有降血脂之功，对于高脂血症者尤其适用。葶苈子、桑白皮可以清痰热，可用于痰郁化热者。在泄浊的药物中，大黄可通过抑制系膜细胞生长、降低残余肾的高代谢、减少免疫变态反应、改善微循环等多种机制保护肾脏。此外，大黄还具有降低血尿酸的作用，良性小动脉性肾硬化常有高尿酸血症，降低血尿酸可以减轻肾损害。具有排尿酸作用的中药还有秦皮、苍术、车前草、茯苓、薏苡仁、龙胆草等，可辨证选用。
（卢富华 邹川 高燕翔 吴禹池）
