（第一节）腰椎基础知识
一、腰椎的生理解剖结构
人体的腰椎位于身体的中段，是上连颈、胸椎，下连骶椎的那一部分脊柱。腰椎一共有5个，每一个椎体基本上都由椎体、椎弓及从椎弓上发出的突起（包括上、下关节突，横突和棘突等）组成。
腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。从侧面看，椎体略呈楔状，横径大于前后径，并从上到下逐渐增大。椎体与椎体之间由椎间盘相连。
椎弓位于椎体后方，包括椎弓根，椎板，上、下关节突，棘突和横突7个突起。椎弓根上方有一上切迹，下方有一下切迹，上一椎体的椎弓根下切迹与下一椎体的椎弓根上切迹共同构成椎间孔，椎间孔内有脊神经通过。双侧椎板向后中线处汇合形成棘突，即为触摸后腰部时，可扪及的自上而下排列的一个个突起。从椎弓根和椎板连接处向两侧伸出者为横突。
棘突、横突及上、下关节突都是肌肉、韧带的附着部位，并由此连接上、下腰椎。
椎孔由椎体后方和椎弓共同形成。椎体的后面为椎孔的前壁，椎弓为椎孔的后壁和侧壁。椎孔可为卵圆形、三角形或三叶草形。全部椎孔借韧带等组织相连组成椎管，椎管内有脊髓、马尾和脊神经通过。
腰椎在胚胎生长、发育过程中较易形成一些先天性的解剖异常，如先天性的6个腰椎。腰5与骶1融合形成腰椎骶化。
骶1或胸12可发生移行关系形成腰化，棘突有时未融合而形成隐性脊柱裂，可造成腰痛症状的腰3横突肥大，可与髂骨形成假关节的腰5横突肥大等。所有这些先天性的畸形都有可能成为腰部疾患的病理基础，在一些诱发条件下则可能由此产生腰部疼痛、下肢疼痛、麻木等症状。
二、腰椎的联结和支持
腰椎的联结和支持除了椎间盘之外，周围的韧带、肌肉及髋部、胸腹部的肌肉也发挥着重要的作用。主要的韧带有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。一旦腰椎的韧带发生损伤，也可以在不同程度上造成腰部疼痛。腰部、髋部和胸腹部支持腰椎稳定的肌肉相当多，直接作用于腰椎的肌肉有背阔肌、下后锯肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；间接作用于腰椎的肌肉有腹前外侧壁肌肉、臀大肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌等。这些肌群以腰椎为轴心，前后、左右相互平衡和协调，协助韧带构成腰椎相对稳定，维持腰椎于某一特定状态，提供动力，使腰椎产生各个方向的运动，并在一定程度上承受作用于躯干的外力。外伤、劳损或受风，可使上述肌肉及其筋膜发生病变而产生腰部症状，例如腰背部肌纤维组织炎就是一种典型的肌肉、筋膜病变。
三、腰椎有它的活动范围
腰椎所能进行的活动主要是前后运动的屈曲、后伸、左右运动的侧屈及水平面上的左右旋转，以及三者之间同时作用综合形成的环转运动。近来流行的呼啦圈运动就是腰部环转运动的一种形式。在腰椎上述运动中，以屈曲和后伸的活动最为频繁。腰椎的活动范围在脊柱活动中居于中等程度，即比颈椎差一些，但比胸椎又强一些。
四、腰椎间盘的解剖结构
腰椎间盘与颈椎、胸椎的椎间盘一样，位于两个椎体之间，是一个具有流体力学性能的结构。它由髓核、纤维环和软骨板3个部分组成，其中髓核为椎间盘中央部分；纤维环为周围部分，包绕髓核；软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连。整个腰椎间盘的厚度为8～10毫米。
（1）髓核：为一黏性、透明胶状物质，内含80％的水分。因为它被包绕在纤维环之中，具有流体的物理学特点，所以通过形变作用，可将由椎体所传来的压力放射状地平均弥散开。髓核的作用主要有：①承担上、下椎体之间的压力，保持二者之间的一定距离。②在承受突然外力的情况下，起吸收振荡作用。③腰椎运动时，起类似轴承的作用。
（2）纤维环：为一弹性纤维环，纤维斜行紧密分层排列，包围髓核，牢固地附着在椎体两端，构成椎间盘的外周部分。它的主要作用有：①类似一盘旋的弹簧，使上、下椎体互相联结，保持腰椎的稳定性。②保存髓核的液体成分，维持髓核的位置和形状。③良好的弹性性能使每个椎间隙都有一定的活动度。
④对前纵韧带和后纵韧带起加强作用，可在一定程度上限制腰椎各个方向上的过度运动。
（3）软骨板：为一透明无血管的软骨组织。主要作用有：①保护椎骨，以免在承受压力时发生压迫性椎骨萎缩。②除了固定和分隔作用外，它还是椎体和椎间盘之间液体和营养交换的场所。③在幼儿时，为椎体骨质的生长区域。
腰椎间盘原有血管分布，20岁以后血液循环逐渐消失，成为一个无血管的组织。椎间盘的水分也逐渐随年龄降低，胎儿时纤维环、髓核的水分分别为80％和90％，发育至成年时，各减少10％，30岁左右则分别降至60％和75%～78％。
五、腰椎间盘的功能和作用
腰椎间盘与颈段、胸段椎间盘的功能基本相似，在介入脊柱承受躯干重量、联系肢体、保持整个身体正常的生理姿势、进行躯干的各种运动时，腰椎间盘发挥着特殊的功能。具体的功能作用有：（1）联结上、下腰椎椎体，并使椎体之间有一定的活动度。
（2）保持腰段的高度：正常情况下，椎间盘占整个脊柱高度的1／5，因此，腰椎间盘维持了腰段的高度。
（3）维持脊柱的生理曲线：由于腰椎间盘前方厚、后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。
（4）维持椎间孔及侧方小关节的大小和距离：由于椎间盘的高度，使腰椎椎间孔在正常情况下为脊神经根粗细的3～10倍，二者保持一定的距离。一旦出现椎间盘突出或椎间关节失稳等现象时，可导致椎间孔内神经根的受压或受刺激而产生一系列症状。
（5）使椎体表面承受相同的压力：虽然椎体间有一定的倾斜度，但髓核的半液体状结构，使整个椎体表面承受相同的压力。
（6）缓冲作用：椎间盘是弹性结构，特别是髓核具有形变作用，在人体跳跃、高处跌落或肩、背、腰部突然负荷重物时，可产生吸收震荡及逐渐减压的作用，以达到缓冲的目的。
腰椎由于有前屈、后伸、侧弯及旋转等各种形式的运动，所以它所承受的负荷可以因运动方向的不同、活动姿势的不同、负荷的不同，而受到不同程度的张力、压力和剪力。一般是在纤维环的凸侧承受最大的张力；在凹侧承受最大的压力；在腰椎旋转时则产生剪力。在伸直膝关节，向前弯腰，并伴负重时，椎间盘的负荷最大；仰卧位时椎间盘的负荷最小。不过，即使是在肌肉放松的平卧体位，腰部髓核的压力仍在12千克以上，而在较剧烈活动或搬取重物时，则可增至数百千克。
（第二节）腰椎间盘突出症
一、腰椎间盘突出症概述
腰椎间盘突出症，亦可称为髓核突出（或脱出），或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的腰部疾患之一。本病，顾名思义，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症的发生可归结为内在、外在两个因素共同作用的结果。内在因素主要是腰椎间盘本身的蜕变。外在因素主要是外伤、劳损等。其主要的病理变化是纤维环的破裂和髓核突出产生的刺激和压迫。因此，从是否能确切地反映病理变化的角度来说，腰椎间盘突出症这一病名并非十分确切。
但由于腰椎间盘突出症的病名使用较久，并沿袭至今，人们已十分习惯如此称呼，所以，我们也沿用此名。
腰椎间盘突出症脱出的髓核一般以向椎管方向（即向后方）脱出较多，而向椎体方向（即向上或向下）脱出较为少见。
脱出的髓核止于后纵韧带前方称为“突出”，而穿过后纵韧带进入椎管内的，称为“脱出”。根据髓核突出的方向可分为：①单侧型，一般仅产生一侧下肢症状。②双侧型，则产生双侧下肢症状。③中央型，可压迫马尾神经，表现为会阴部麻痹及大小便障碍症状。
腰椎间盘突出后，可以继发地产生脊柱生理前凸变直或侧凸、脊神经根受损、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、椎间关节蜕变和椎管狭窄等一系列改变，从而导致许多病人的症状迁延反复。
一般来说，突出的髓核早期可还纳或部分还纳，这在椎间盘弹性较好的年轻患者中有较大的可能性。但较多的患者则进一步表现为髓核纤维化或萎缩等机体自愈性的防御反应；不过，也有可能在上述变化的基础上骨化，甚至导致椎体边缘骨赘形成。
二、腰椎间盘突出症的多发人群
腰椎间盘突出症具有一定的好发趋向，具体地说，好发于以下这些人：（1）从年龄上讲：本病一般发生在20～40岁之间，即青壮年易发生此病，比例大约占整个发病率的80％。尽管这一年龄段是人体体力最充沛的时期，但椎间盘的退化，特别是纤维环的蜕变已经开始，加上这一年龄范围的青壮年的运动量相对较大，因此导致腰椎间盘突出的机会也较多。
（2）从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性。男性的发病率远远高于女性，这是因为男性体力活动较多、较频，腰部活动范围较大，因此腰椎受损伤和蜕变的机会也较多。但女性由于有不同的生理期或穿着上的原因，如怀孕、喜穿高跟鞋等，从而造成腰椎前凸负荷增大等，其发病率也并不很低。
（3）从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。身体肥胖的人，特别是腹部过于肥胖的人，除了本身脂肪组织较多、肌肉组织较少之外，腹部重量的增加也可使腰部负荷增大，特别是使腰部肌肉增加额外的负担，从而增加了腰椎间盘突出的发生率。而身体过于瘦弱的人则因为肌肉组织太少，力量较弱，亦易导致腰椎间盘突出。
（4）从职业上讲：虽然腰椎间盘突出症可见于各行各业，但一般以劳动强度较大的产业工人多见。当然，脑力劳动者的发病率也并不很低，这可能与脑力劳动者长期处于坐位和活动量少有很大关系。
（5）从姿势上讲：每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。长期体位固定，姿势变化较少，腰部肌肉常处于某个方向上的紧张状态，均可造成腰椎间盘突出。
（6）从生活和工作环境讲：若环境经常潮湿或寒冷，也易发生腰椎间盘突出。例如：夏天的空调环境、潮湿的矿井等，都在一定程度上成为诱发椎间盘突出的条件。
（7）从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。妇女怀孕期，尤其是后期，因为腹内胎儿的不断生长增大，势必造成腰椎过度前凸的姿势，从而增加腰部负担。产后由于内分泌系统的改变尚未恢复，骨关节及韧带都较松弛，这时也易发生腰椎间盘突出。如果再加上某些产妇产后体重突然增加，则更加大了这种危险性。更年期的妇女，由于内分泌的改变，骨质疏松及骨关节、韧带的退化等改变增多，也有可能导致发病率增高。
还有不少人，例如有先天性腰椎发育不良或畸形的人，甚至精神过于紧张的人，也相对地比一般人易患此病。
三、警惕腰椎间盘突出症的诱发原因
从前面对腰椎间盘突出症病名的解释之中，已经说明了产生腰椎间盘突出症的原因是内在因素和外在因素两方面共同作用的结果。具体地说，产生腰椎间盘突出症的诱发因素可以有：（1）突然的负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。
（2）腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已蜕变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。
（3）姿势不当：在起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给以一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。
（4）腹压增高：有报道表明，腹压与椎间盘突出有一定关系，有时甚至在剧烈咳嗽、喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。
（5）受寒与受湿，寒冷或潮湿：可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成蜕变的椎间盘破裂。
四、如何判断自己是否患有腰椎间盘突出症
患腰椎间盘突出症的病人可因髓核突出的部位、大小、病程长短以及个体差异的不同而表现出各种各样的临床症状。
主要的临床表现如下：
（1）腰部疼痛：几乎所有本病患者都有此症状。腰痛的症状可在较明确的扭伤或外伤后出现，也可在无明显诱因的情况下出现。腰部疼痛的范围较广泛，但主要表现在下腰部及腰骶部，以持续性的钝痛最为常见。平卧位时疼痛可减轻，久站后疼痛可加剧。疼痛的原因主要是椎间盘突出后刺激了邻近组织的神经纤维。此外，还有一种疼痛发生急骤，呈痉挛样剧痛，并造成腰部活动明显受限，严重影响生活和工作。这种疼痛往往发生在髓核大部分突出，突然压迫神经根，使根部血管同时受压而造成缺血性的炎性疼痛，所以疼痛较为严重。
（2）下肢放射痛：下肢放射痛可在腰痛发生前出现，也可在腰痛出现的同时发生，或在腰痛发生后产生。疼痛主要沿臀部、大腿及小腿后侧至足跟或足背，呈放射性刺痛，严重者可呈电击样疼痛。为了减轻疼痛，患者往往采取屈腰、屈髋、屈膝的姿势。下肢放射痛一般多发生于一侧下肢，即髓核突出的一侧，但少数中央型突出者则可能产生双下肢疼痛的症状。下肢疼痛的原因主要是髓核突出对脊神经根的炎性或机械性的刺激与压迫，反射性地引起坐骨神经疼痛。
（3）下肢麻木及感觉异常：下肢麻木感一般与下肢放射痛伴随出现，主要是因为突出的髓核刺激或压迫了脊神经根内的本体感觉和触觉纤维。麻木的区域与受累的神经根相对应。
下肢的感觉异常主要是发凉及发冷，患肢温度降低，尤以脚趾的末端最为明显，这是因为椎旁的交感神经纤维受刺激，引起了下肢血管壁收缩的缘故。
（4）肌肉力量减弱或瘫痪：在腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可产生神经麻痹而致肌肉力量减弱甚至瘫痪。这多为腰4～5椎间盘突出，腰神经麻痹所致。一般可出现胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌、伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。
（5）间歇性跛行：患者行走时，可随着行走的距离增加而加重腰、腿的症状，并在坐位或卧位一段时间后才可缓解，这就是所谓的间歇性跛行。这可能是髓核突出后，继发地产生腰椎椎管狭窄而诱发这一症状。
（6）马尾神经症状：中央型的腰椎间盘突出，如果突出较大，且较突然，可压迫马尾神经，出现会阴部的麻木、刺痛，排便、排尿无力；在女性尚可出现尿失禁现象，男性还可出现阳痿症状。
