（第一节）劳力型心绞痛
一、类型多样的心绞痛
心绞痛最常见的类型是劳力型心绞痛。
无论谁，在年轻健康时，快速走上车站的楼道或追赶公共汽车时，多少都会有一阵儿喘息，当然，这是无关紧要的。
但假如在上楼时，有种说不出的胸闷感，觉得心脏似被勒住一样的疼痛，疼得无法走动，即便能行走，速度也必须放慢，假如有这样的经历，首先应考虑到心绞痛。
作为给全身输送血液的泵，在上楼或身体做剧烈运动时，心脏及其相关器官要快速并大量地输送血液，因此需加倍工作。此时，心肌所需血液（氧气）量比平时较为安静的情况下要多得多。
年轻健康时，心肌所需血液（氧气）经冠状动脉输入，活动时的输送量是安静时的4～5倍，这种能力习惯上叫冠储备能，因此，通常情况下，年轻人劳累点也无所谓。
但是，假如患有动脉硬化，冠状动脉血管发生相当程度的狭窄，情况就不同了。
此时，在较为安静的情况下，因为心肌消耗血液（氧气）量较少，心脏不会出问题；但要在上楼或运动时，随着心脏工作量的增加，心肌所需的血液（氧气）量也增加。这里我们假设冠状动脉的一部分发生狭窄，在该部分血管下面所有领域内，心肌所需的血液（氧气）就不能充分供给。
习惯上把心肌所需血液（氧气）供给不足叫作缺血，当然，这里所说的只是短暂性缺血，休息一会便能恢复。
这样，因劳作而导致部分心肌缺血，使患者感到前胸疼痛或心脏似勒紧样不适，那就是心绞痛。
这种常与劳作相伴而生的心绞痛，习惯上称之为劳力型心绞痛。
假如冠状动脉有些狭窄，那么，无论何时、无论是谁，都可能出现心绞痛。日常劳作时发生心绞痛的人，其动脉狭窄程度已达到75％。冠状动脉狭窄到75％，就像4排车道的马路有3排被堵一样，必然要发生事故。
二、胸闷症状
心绞痛的症状因人而异，但是也有共同的一点，下面加以说明。
正当你做什么的时候，突然发生心绞痛，大体症状是前胸疼痛，心脏似勒紧样疼痛或者有种受到压迫的重压感，总之，有种说不出的痛苦感。
这种感觉不会持续太长，停止劳作恢复安静后，含服硝酸甘油于舌下，一两分钟便好起来，情况严重些的5分钟内也能恢复过来。
这种像被扼住、受重压的感觉，通常在前胸部或胸骨内发生，但有时也说不清所在，这只是自我感受到的特征，有时是从左肩头到左手腕的放射性发作。
有些人发病时，会感到左手腕沉重，胸腔内像着火一样难受。
据有些患者反映，心肌缺血发作时，并不觉得胸闷疼痛，而是有些呼吸困难，有异常的疲惫之感，同样，这种症状也是心绞痛。
与之相反，有的人虽然有上述症状，在某些小的部位发生疼痛，但同时还有别的症状（如神经痛或肌肉疼痛等），就不一定是心绞痛。在瞬间消失的疼痛，可能不是心脏的疼痛，在乳房附近一刺一刺的辛辣的不适感，多数也不是心绞痛。像这种乍一看是心绞痛，而实际是由其他原因引起的胸痛的情况也时常出现。
那些整天揣着硝酸甘油、经验丰富且老练的患者，在心绞痛发作时，立刻知道是怎么回事。
但是，那些初患心绞痛的人，在心绞痛发作时，则完全不知所措。他们可能认为无关紧要，也可能认为情况严重，因而陷入苦恼状态，这两种情况都不好。假如在上楼时，首次觉得胸痛或身体不适，最好赶快找医生诊断。
三、对心绞痛起好坏作用的两种因素
按道理讲，假如心肌的氧气需求量增加，便会使心绞痛向坏的方向发展，反过来，需求量减少，便会使心绞痛向好的方向发展。
随着心脏工作量的增加，心肌所需氧气量也相应的增加。身体在运动或劳动时，血压值升高，心脏跳动次数增多，心肌所需氧气也随之增多，可以认为心肌耗氧量（需氧量）是与心脏跳动次数和血压值成正比的。
影响心肌耗氧量（需氧量）的因素是前负荷与后负荷。
简单地说，前负荷是指返回心脏的血液量。若供给心脏的血液量增加，心肌的工作量即心肌的耗氧量也需相应增加。在运动时，血液循环加快，返回心脏的血液量，即前负荷也要增加。
心绞痛患者在仰卧时，胸闷加剧，这是因为姿势变化而引起下半身的血液大量返回心脏。从医学角度讲，仰卧时，前负荷增加从而使心肌耗氧量增加，因此心绞痛加重。
有的心绞痛患者在夜里上床休息时特别难受，于是便错误地认为这不是劳力型心绞痛，而是一种在安静时发作的新的心绞痛。但是，这可能是因为体位的改变，使前负荷急剧增加，心脏的工作量明显加大而引起的心绞痛，因而，仍属于劳力型心绞痛。
后负荷是指心脏向外输送血液量。心脏向外输送血液时受阻，血压值升高，后负荷增大，血压值降低后负荷减少，后负荷越高心肌耗氧量越多，相应的使心绞痛加重。相反，后负荷越低心肌耗氧量越少，便能缓解心绞痛。
（第二节）平静时发作的变异型心绞痛
一、心绞痛的发作时间
在心绞痛的诸多种类中，最常见的是劳力型心绞痛。现实中也有患者自己弄错的时候。
“我的心绞痛和大家说的不一样，在最近一两周内，几乎每天早晨天刚亮时，即4～5点钟，胸口就疼得厉害，并持续5～10分钟，严重时痛不欲生。像这种心绞痛，夜里一上床就变坏，起来就没事，上楼、走斜坡与平时没有区别。因为情绪不太好，因而去医院检查，经专家鉴定是变异型心绞痛。”
“我也有同感，这之前，医生说是心绞痛，可与所熟知的心绞痛不同，白天什么事也没有，不明白到底是怎么回事。”
患者这种感觉没错。虽说都是心绞痛，但从其发作的途径、表现出的症状和发作时的心电图来看，确实与劳力型心绞痛不一样。
劳力型心绞痛是因为冠状动脉硬化，血管腔变窄，或者说是因为蚀斑的凸出使血管腔狭窄，这种狭窄达到一定程度（通常75％以上）时，导致血液流量供应不足而引发的心绞痛，关于这些，在前面已经介绍了。
可是，还有一种与劳力型心绞痛发生途径完全不同的变异型心绞痛，病变在较为粗大的冠状动脉的某一部位，发作时，血管连续收缩，收缩时该部位血液几乎不能流通，因而远端心肌必然处于缺血状态，并引发剧烈的胸痛。
二、心电图的准确诊断
诊断这类心绞痛，最好的办法是有发作时的心电图，没发作时的心电图与发作时的心电图完全不同。
与普通的劳力型心绞痛发作时ST段下降完全相反，这种心绞痛发作时ST段明显上升，这是其一大特征。
这种类型的心绞痛通常在较为安静时或清晨天刚亮时发作，绝大多数病例不在白天发作，即使做运动耐量心电图，也不出现心绞痛，心电图也不发生变化。
这类心绞痛从某种意义上讲与劳力型心绞痛不同。习惯上称之为变异型心绞痛，它的发生是因为较为粗大的冠状动脉痉挛而引起的，因而，也叫痉挛型心绞痛。专业人士习惯上称其英语缩写VSA。
在通常情况下，做冠状动脉造影检查时，并不能看出变异型心绞痛患者的冠状动脉有严重的狭窄。但是，在检查中，假如服用麦角新碱和乙酰胆碱，便能发现冠状动脉的痉挛。
冠状动脉痉挛就服药治疗，使其恢复现状后，做冠状动脉造影检查所观测到的图像。我们由此知道了血管痉挛是怎么一回事。
变异型心绞痛很难发现由冠状动脉硬化导致的血管变窄，但确切地说也并非毫无异常，与正常的血管相比，多少有点动脉硬化的迹象，也容易发生血管痉挛。
硝酸甘油作为治疗药物，药效不错，并且该药对冠状动脉的痉挛兼有治疗和预防的功效，因而被广泛地使用。
三、血管痉挛的原因分析
血管痉挛的原因目前还不清楚，有一种理论认为是与血管内皮弛缓因子（英文缩写为EDRF）有关。
在变异型心绞痛患者的血管内皮部，因发生障碍而抑制了EDRF的产生。自主神经系统对血管痉挛也有作用。
冠状动脉痉挛受精神影响很强，它的发作频率与精神疲劳或精神负担有很大的关系。像失业或家庭纠纷等都会使疾病发作。例如，某50岁的女性患者，儿子连续两次高考失败，婆婆又患病，因为过分操劳而引发了变异型心绞痛。反过来，假如使血管痉挛的因素消失，生活环境和精神状态得到改善，烦恼消失，那么，发作的几率减少，病情便会减轻。
变异型心绞痛患者应控制喝酒，最好不要大量地喝烧酒，不要借酒浇愁。
还有，吸烟比喝酒更容易引起冠状动脉的痉挛，是加重病情的因素之一。众所周知，在精神烦恼时容易吸烟，但假如已被诊断为心绞痛，为安全起见，最好戒烟。
四、血管痉挛不择时间
变异型心绞痛发作时间不局限于清晨，在上午、下午都有可能发生。如在公司职员大会上，可能在激烈的争论中发作，当然与争论的内容有关，严重时可能引发急性心肌梗死，导致突然死亡。
例如，某位40岁女性，因虐待婆婆，致使其因心肌梗死死亡，遭到众亲属彻夜围攻斥责，她本人也因心肌梗死被送进医院，经全力抢救才保住性命，现已康复。从她的检查结果看，可能是因血管痉挛而引起的心肌梗死。
假如自己感觉患有此类病症，最好在参加不愉快的会议之前，服用预防冠状动脉痉挛的药物。
另外，这种变异型心绞痛，在20～30年前是极为麻烦、特别难治的疾病。但现在已有有效的药物，能简单快捷地治疗。
不过，若对此置之不理，心绞痛就有可能转化成急性心肌梗死，严重时，可能造成心律失常而死亡。
因此，如症状不明，最好找专家诊断。
（第三节）稳定型心绞痛与非稳定型心绞痛
一、心绞痛的常见类型
甲认为自己患有心绞痛，经常在口袋里装着硝酸甘油，但很少见他使用。当然，他也尽量限制自己去爬高层台阶、追乘将要开动的公共汽车。他平静地工作，或尽情地旅游，愉快健康地度过每一天。尽管甲很早就知道自己患有劳力型心绞痛，可一次也没发作过。在日常生活中，也有像他这样，或轻松地工作或打高尔夫球或旅游，愉快地度过每一天的患者。
上面说的这类心绞痛，习惯上称之为稳定型心绞痛。
据乙反映，他从一周前，就觉得工作时胸闷难受，大家劝他去看医生。可他突然间病症发作，送到医院后，被诊断为急性心肌梗死。
像乙这样频繁发作的心绞痛是应该住院治疗的，假如转变成急性心肌梗死，有时能造成突然死亡。
上面所说的这类心绞痛，习惯上称之为非稳定型心绞痛。
劳力型心绞痛，从最初发作到两三周之后，症状几乎消失，但也有可能转化成非稳定型心绞痛。很早以前就诊断为心绞痛且属于稳定型心绞痛的患者，假如在最近一段时间内，发作次数增多，而且越来越严重，看情况已不像是稳定型心绞痛，可能就已经转化成为非稳定型心绞痛了。并且，不仅在劳作时，即便安静时也常常引起心绞痛的发作，发作强烈时，即使使用硝酸甘油也没有多大效果，最终一定会转变为非稳定型心绞痛。
若转化成非稳定型心绞痛，则时刻都有转成急性心肌梗死的可能，甚至可能发生突然死亡。因而。一旦怀疑自己患有非稳定型心绞痛，请不要耽搁，马上住院治疗。
为了对非稳定型心绞痛实施准确有效的治疗，一般这类心绞痛症归纳成3种类型。
类型1：在最近一段时间内，心绞痛频繁发作，但只是劳力型的发作。
类型2：在最近一段时间内，安静时心绞痛发作，发作的时间间隔在24小时以上。
类型3：在最近一段时间内，安静时心绞痛发作，发作的时间间隔在24小时以下。
二、造成差别的原因
稳定型心绞痛与非稳定型心绞痛不同，进一步讲，在非稳定型心绞痛中3种类型也有不同，那么造成差别的原因是什么呢？
一般认为是因为蚀斑的症状不同而引起。
关于心绞痛和心肌梗死的发生原因在前面已有说明，是因为冠状动脉硬化使血管内膜向血管腔隆起（突出的部位叫蚀斑），造成血管狭窄，从而引发心绞痛和心肌梗死。
对于患病多年也不发作、症状较为稳定的稳定型心绞痛，也会有一部分冠状动脉发生明显的狭窄。狭窄的原因是因为冠状动脉内膜的粥样硬化，即蚀斑凸起。但是稳定型心绞痛的蚀斑表面覆盖有许多呈白色、形状单一、表面纤细的纤维质。
与之相反，非稳定型心绞痛患者的蚀斑有许多松软的、颜色泛黄且表面凹凸不平的胆固醇酯，因此，覆在表面的纤维质膜很薄，并且容易损坏，表面时常出现漏洞，并从漏洞中渗出体液。因而，这一部位的血液浓缩，容易产生血栓。
在器械诊断中，为了诊断蚀斑的症状要进行纤维血管镜检查，当然这种检查决不是一般的检查，也不是无论何处发生病变或不分患者都能进行的检查。
对消化器官的检查一般是做胃镜，若对冠状动脉也做类似的检查，便能观测到蚀斑的表面颜色和形状，以便区分蚀斑的类型。
因而近年来血管内超声波检查法采用得较多。这种检查方法是将超声波发射装置安装在导管的尖端，再把它插入冠状动脉内，从血管腔内向四周发射超声波，再利用反射回来的超声波绘图。这种检测方法英文缩写为IVUS。
通过这种检测，可以把蚀斑分为松软状、坚硬状或石灰状几类，当然，这种分类只是依据超声波检查结果而划分的。
三、非稳定型蚀斑与血栓的危害性
蚀斑（动脉硬化后血管内壁隆起的部分）稳定与非稳定，在同一个患者身上也会发生变化，在长期患病期间，既有可能向好的方面发展，又有可能向坏的方面发展，症状也会随之发生改变。
在非稳定型（危险性）蚀斑破裂的地方，有可能形成血栓，这是容易理解的。冠状动脉一时堵塞，可能引发急性心肌梗死，使患者病情恶化。
蚀斑破裂的原因虽不太明了，但肯定与血管的痉挛有关。
血管某一部位痉挛时，蚀斑表面破裂或损伤，于是流经血管内部的血液使其表面变硬，形成血栓。
血栓的形成使血管腔某一部位变窄，或者许多小的血栓碎片积聚在血管末端产生闭塞，越发使心绞痛症严重，因而，即使在较为安静时也会出现疼痛。若血管腔闭塞到血液不能流动的程度时，便会引起急性心肌梗死。
最近，根据纤维血管镜检查法得出的报告可知：在非稳定型心绞痛症内部，只有劳力型心绞痛，能被确认含有血栓物质少，因而安静时发作的心绞痛和急性心肌梗死的原因可能与血栓有相当密切的关系。
四、出现自觉症状时要接受诊断
抛开难懂的理论，站在患者的立场，我们来整理一下患有心绞痛症时的心理准备问题。
在上台阶或斜坡时，假如忽然觉得胸口疼痛，有种不适之感，这时候要意识到这可能是心绞痛，应该马上去看医生。
