近些年来，糖尿病的患病率逐渐上升，各种慢性并发症相应增加。糖尿病足是糖尿病严重的血管并发症之一，也是糖尿病病人致残、致死的重要原因。此并发症严重威胁着糖尿病病人的健康，故应引起医生和患者的高度重视。
（一）什么是糖尿病足？
糖尿病足是一种慢性进行性波及大、中、小、微血管病变的糖尿病并发症。早在我国古代医术中已有记载：“消渴病人足膝发恶疮，至死不救”。1956年Oakleg等首先用“糖尿病足”这一名词。近20年来根据临床观察糖尿病的坏疽，并非限于足部，少数病人还可发生在头部、颈部、面部、背部和臀部，但96.0％的病人发生在四肢末端的手或足，因此称它为“糖尿病合并肢端坏疽”。据报道国内糖尿病病人并发肢端坏疽者，约占0.9％～1.7％。老年糖尿病病人并发坏疽者约占2.8％～14.5％。国外并发坏疽率较我国为高。（二）糖尿病足是怎样发病的？
糖尿病足的主要发病原因是肢端缺血、神经病变、感染、代谢紊乱及多种诱发因素所致。
1.缺血：由于糖尿病病人的动脉及小动脉粥样硬化及血栓形成，使血管腔狭窄或阻塞、毛细血管基底膜增厚、内皮细胞增生、红细胞变形能力下降、血小板聚集力增强、血液粘度增加、微循环发生障碍，导致肢端缺血溃烂、感染、坏疽或坏死。
2.神经病变：由于患者代谢紊乱、动脉粥样硬化、肢端缺血，可使神经轴突，神经鞘膜及许旺氏细胞变性，引起感觉神经、运动神经及植物神经变性，常表现手足麻木刺痛，皮肤无汗、干裂、感染发生坏疽。运动神经病变常引起足的畸形、关节损伤半脱位、多发性骨折、韧带断裂和肌肉萎缩等。3.感染：是糖尿病坏疽的继发因素，细菌培养分析，大肠杆菌最多占24.9％，绿脓杆菌占16.8％，金黄色葡萄球菌占14.5％，葡萄球菌占2.6％，厌氧杆菌占0.5％，还有一些非致病菌生长，以上是根据189例糖尿病并发肢端坏疽分泌物细菌培养的结果。
4.诱发因素：如皮肤出现水泡、动脉血栓、胼胝、外伤、鸡眼、烫伤、冻伤、毛囊炎、脚癣等诱发因素，由于没有及时治疗，逐渐扩大造成严重的肢端坏疽。
（三）糖尿病足有哪些临床表现？
1.足部表现：由于神经病变而使肢体麻木、刺痛、烧灼痛或感觉丧失。足部皮肤干燥、变脆、常有裂隙。足部肌肉萎缩，足呈畸形：有弓形足、槌状趾、鸡爪趾等。还可有多发性骨折、关节半脱位、骨结构破坏，骨质增生、疏松、脱钙等较普遍。
2.缺血表现：常见皮肤营养不良，肌肉萎缩，皮肤干，弹性差，皮肤温度下降，皮色变暗。典型的症状是间歇性跛行：即行走一段距离后下肢乏力、疼痛而发生跛行，休息片刻后，可以好转。另外还有休息痛与夜间痛，即在体息的情况下，下肢疼痛，常于夜间加重，动脉搏动减弱或消失。约24％的病人皮肤自发性起水泡，逐渐扩大感染形成局部坏疽。3.坏疽的局部表现：糖尿病肢端坏疽的局部表现，很难与非糖尿病坏疽相区别，根据病变轻重程度临床表现也不一样，常见有湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。见下表。
糖尿病肢端坏疽的三种临床类型病情程度湿性干性混合性肢凉、水肿多见足底、足背动脉搏动弱肢端干枯、凉，多见指趾末端动脉搏动弱或无干湿性坏疽的表现并存，动脉搏动弱或轻度溃烂或形成溃疡皮肤褐色或黑痂皮未达深部组织未达深部组织中度溃烂波及深部组织、分泌物较多指、趾端或局部变黑、干枯、波及较深部组织已波及深部组织重度局部坏死、组织破坏严重、可形成大脓腔、骨质破坏局部变黑、尸干，与健康组织界限清楚，常无分泌物感染重、组织破坏严重，形成大脓腔局部变黑、干枯。（四）怎样诊断糖尿病足？1.以往有糖尿病病史或已确诊为糖尿病者。2.糖尿病病人有自发或诱发手足趾溃烂、感染化脓、局部变黑坏死干枯等病灶。
3.坏疽的类型和轻重程度可参照上表。
（五）糖尿病足的治疗
糖尿病合并肢端坏疽很难治愈，以往对严重肢端坏疽的肢体，常采用外科高位截肢手术，造成终身残废。近年血管外科的发展及内科治疗方法的改进，治疗糖尿病肢端坏疽已有新进展，截肢率明显下降。
1.外科治疗
（1）动脉重建术：是治疗大血管阻塞引起的肢端坏疽的方法之一，可免于截肢手术。方法有以下几种：①血管搭桥术。
②血栓内膜切除术。
③经皮腔内血管成形术。
④带蒂大网膜移植术。
（2）截肢术：给病人造成终身残废，但这是挽救生命的最终手段。
2.内科治疗
糖尿病坏疽的治疗应抓住控制糖尿病、防治感染、改善血液循环和治疗周围神经功能障碍等四个主要环节。
（1）综合治疗糖尿病：积极制定治疗糖尿病的方案，并同时防治各种并发病，尤其是心、肾血管病变、酮症酸中毒等。（2）控制感染：应放在治疗本病的首位。根据细菌种类和抗药实验结果选择强有力的抗生素，且要适时、足量和采取综合用药来控制感染，必要时进行局部切开引流，引流通畅有利于感染的控制。有气性坏疽时，要根据治疗原则进行有效处理。
（3）改善肢体血液循环：凡属微血管和低位动脉病变而引起的缺血，药物是主要治疗方法。近年采用蛇毒制剂，它具有抗凝、溶栓、去纤、扩张血管、降低血液粘度以及改善微循环等作用，用以治疗糖尿病坏疽，有助于改善肢体血液循环。我院应用精制蝮蛇抗栓酶结合控制感染和治疗糖尿病，40例糖尿病足的病人取得良好效果。
改善肢体血液循环的其他方法有：①日本用前列腺素E松弛血管平滑肌治疗糖尿病血管病变坏疽30例，96％的病人病变缩小，但并发静脉炎。②封闭腰2、3、4交感神经节：可以消除血管痉挛，对改善下肢循环有一定作用。
③高压氧舱治疗坏疽：能促进血液循环，改善患肢缺氧状态，使伤口愈合。对慢性下肢溃疡有效率达86.4％。④应用山莨菪碱治疗糖尿病肢端坏疽：本制剂具有减少毛细血管阻力，抑制血栓素合成，降低全血粘度、减少微小血栓形成，有利于血管疏通及减少实质细胞损伤的作用，故能改善全身和患肢局部的循环以及微循环障碍。副作用有口干、视物模糊、小便不畅、腹胀、腹泻等。凡有青光眼、脏器出血、前列腺肥大与心动过速者都是禁忌证。
（4）治疗周围神经功能障碍：临床应用精制蝮蛇抗栓酶治疗糖尿病并发的周围神经病变，获得满意的疗效，其有效率达95％以上。临床和实验观察，该制剂不仅能促进肢体的血液循环，减轻或消除患肢的疼痛，还能改善周围神经功能的障碍，也是糖尿病肢端坏疽治疗中的一项重要措施。
我院先后治疗糖尿病足40例，采取综合治疗方案：①积极治疗糖尿病：每个人按标准体重制订糖尿病食谱，并进行可能的适当运动锻炼。同时根据病情应用胰岛素或口服中成药“世良降糖片”以控制高血糖。
②用强有力的抗生素控制感染，采取周身和局部并用。③用精制蝮蛇抗栓酶治疗周围神经病变和改善肢体血液循环，尤其是改善微循环。
④认真进行肢体局部坏疽的处理：局部清创后用高张盐水纱条外敷，促使坏死组织脱落与消肿，辅以庆大霉素、6542、胰岛素等以控制局部感染、扩张局部微血管、降低局部血糖，有利于患肢的愈合。经以上处理，全组病人均获临床痊愈。（六）糖尿病足的预防原则。
糖尿病肢端坏疽的发生主要是由于并发微血管病变和神经病变所致，一旦发生，容易合并感染，给治疗带来更大困难，故应尽早防治。根据全国糖尿病会议研究和整理的预防措施如下：
1.积极治疗糖尿病，严格控制高血糖。
2.合理分配饮食、严格控制血脂及各种导致早期动脉粥样硬化的因素。糖尿病病人易较早发生动脉硬化，当脚有动脉硬化时，微小伤口就会化脓，发生坏疽，因此每天要像洗脸那样充分讲究脚的卫生。以此作为一项预防糖尿病肢端坏疽的长期战略任务，使患者血管病变发展得慢一点、轻一点、少一些。
3.避免肢体外伤：包括鞋袜伤、修甲伤、冻伤和洗脚水过热而烫伤等。强调鞋袜大小要合适，提倡穿用棉线袜子。剪脚趾甲剪到与脚趾相齐，不要剪得太短。避免冷刺激，早晚用温水洗脚，脚趾缝间要洗干净、擦干、涂上粉。不要用刺激性药物，如碘酒、石炭酸等。
4.预防感染：对鸡眼、胼胝、足癣、甲沟感染等均应及时治疗。不管多么微小的伤口，一旦发生，应立即到外科正确处理，切不可粗心大意。
5.改善肢体和肢端血液循环：适当运动，禁止吸烟，可长期服用改善循环和微循环以及活血化瘀的药物。
糖尿病的饮食治疗
一、糖尿病病人饮食治疗的重要性饮食治疗是各种类型糖尿病的基本疗法。不论是轻症还是重症，也不论是胰岛素治疗还是用口服降糖药治疗，都必须控制饮食。控制饮食可以减少血糖的来源。一般轻症，往往只需坚持控制饮食，就能有效地控制高血糖。对1型或2型的重症病人，更应严格饮食治疗。2型肥胖病人，一经确诊也要立即控制饮食，以免高血糖加重胰岛β细胞负担，导致病情恶化。
所以糖尿病病人都应重视和掌握饮食疗法。
二、糖尿病病人饮食治疗的目的1.维持正常体重：使成年糖尿病病人能从事一般劳动、学习等各种正常活动。肥胖的糖尿病病人要减轻体重以改善胰岛素的敏感性，从而使体内胰岛素能更好地发挥作用；消瘦的糖尿病病人则要恢复正常标准体重以增强体力及机体抵抗力。2.可有效地控制血糖，减轻胰岛负担，降低血脂，防止心脑血管病变等并发症的发生与发展。
为达到上述治疗目的，不同类型的糖尿病病人要有不同的饮食治疗方案。2型糖尿病肥胖者的治疗重点是减少总热量，减轻体重；1型病人的治疗重点是定时、定量进餐，并处理好饮食量、胰岛素剂量和运动量之间的关系。
三、糖尿病病人每天进食的总热量及营养素1.如何计算总热量？
每天进食的总热量可根据年龄、性别、身高、体重、生理条件、劳动强度及工作性质而定。例如劳动强度大时，所需的热量就多些，反之就少些。总热量主要按标准体重计算，再考虑现体重、活动强度、性别、年龄等加以增减。
（1）标准体重
体重（kg）＝身高（cm）－（96～110）成人标准体重计算表（kg）身高减数149以下－96
150－97
151～154－98
155－99
156～159－100
160－101
161～164－102
165－103
166～169－104
170－105
171～174－106
175－107
176～179－108
180－109
180以上－110
（2）活动量：每公斤标准体重所需热卡按下列计算：①休息状态：20～25（千卡）×标准体重②轻体力劳动：25～30（千卡）×标准体重③中等体力劳动：30～35（千卡）×标准体重④重体力劳动：40～45（千卡）×标准体重（3）现体重肥胖者25～28（千卡）×标准体重消瘦者31～32（千卡）×标准体重为了达到标准体重，应限制总热量以减肥，肥胖者除减少进食量外，还应增加运动，使体重下降或接近正常标准。对儿童、孕妇、哺乳期妇女，除标准体重所需热量外，儿童还要加上生长和发育所需的热量，孕妇每日需增加150～350千卡的热量，哺乳期应增加800千卡热量，并在副食中适当增加蛋白质及脂肪的用量。
2.热源食品主要有几种？各占总热量的比例是多少？热源营养食品主要有三种，即碳水化合物、蛋白质和脂肪，食后在体内所产能量分别为：碳水化合物（糖类）1克产能量4.1千卡（主要存在于主食中）蛋白质1克产能量4.1千卡（存在于鱼、肉、蛋、豆类及主食一部分）脂肪1克产能量9.3千卡按照我国居民的生活习惯和经济条件，糖类占总热量的比例为50％～60％，糖尿病病人每日可进食200～300克糖类或更多。蛋白质成人一般占总热量的10％～15％，以每日每公斤体重0.8～1.2克计算。儿童、孕妇、营养不良者可酌情增加至1.5克左右，占总热量的20％。脂肪约占总热量的30％，约每日每公斤标准体重0.6～1.0克。肥胖病人脂肪摄入量应低些。脂肪摄入要以植物油为主（内含不饱和脂肪酸较多），必须少摄入动物脂肪（内含饱和脂肪酸较多）。在三大营养物质总量相对稳定的条件下可灵活选择食品种类，再按不同的食物所含营养成分及热量来安排好一天的食谱，安排食谱时不能单以数量求热量，而要注意饮食的质量与营养价值。3.糖尿病病人全天主食量分配：一般都在200～300克（4～6两）之间。标准体重低、肥胖、活动量少者，应采低值；反之可采高值。由于糖尿病病人不适于重体力劳动，所以每日很少超过350克。
总热量的全日分配需根据病情恰当安排。一般三餐分配法有早餐1／3，中餐1／3，晚餐1／3；或早餐1／5，中餐2／5，晚餐2／5。少食多餐者，除中午、晚上各进食100克外，其余均为50克。当每日的总热量及进餐次数形成规律后，三餐的分量不得随意更改，否则会打乱体内代谢过程，对糖尿病的控制产生不利影响。
4.糖尿病食谱计算及交换份的应用：根据病人的身高、体重、劳动情况，科学地计算出标准体重及每日的总热量后，再按食物所含营养成分及热量，采取食品交换份制订食谱。食品交换份是将各种食品按每份供热量约为90千卡的重量作为1份，以便在主食及副食之间交换食用。主食半两粮食（不是成品）作为一个交换份，副食一个交换份按重量（克数）计算，见附表1。利用这种交换份，糖尿病病人除了在总供热量上受到严格限制之外，在副食品种上可以自由交换而多样化，从而消除饮食单调的苦恼，并且营养组成也随之而更全面。
例如：男性患者，身高170cm，现体重80kg，中等体力劳动者。
（1）标准体重＝身高－105＝170－105＝65kg（2）判断病人体型80－65属肥胖体型。
（3）中等体力劳动者，肥胖体型每日每公斤给予28千卡热量。
（4）计算病人一天总摄入量65×28＝1820千卡／天（5）根据算出的总热量，可选用附表2中的Ⅳ号食谱，即每天共20个交换份数，其中粮食6两（占12个份），瘦肉类3两（占2个份），蔬菜＞10两（占1个份），食用油0.6两（占3个份），另加副食交换份2个，总供热量1800千卡，与计算出的总热量1820千卡相近似。
