方药：甘遂半夏汤。本方逐水祛痰，和中除湿，治疗饮热互结胃肠之证。方中甘遂、半夏降逆逐饮，白芍、蜂蜜酸甘和中，以防伤正，并借甘遂、甘草相反之性来增强其攻逐之力。全方攻守兼备，因势利导，使水饮去、正气复。本方为权宜攻邪之剂，邪除则停，不可过用久用。若饮邪结聚，膀胱气化不利，症见小便量少不利者，加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水；饮邪上凌、阻滞清阳，症见头晕目眩者，加泽泻、白术、半夏、生姜以降逆化饮；纳呆食少者，属脾胃健运失司，水谷不化精微，加党参、茯苓、干姜以温中健脾；若见利后少腹续坚满者，加厚朴、木香以理气散结。
［饮留于肠］
症状：水走肠间，沥沥有声，腹部坚满或疼痛。脘腹发冷，头晕目眩，或下利清水而利后少腹续坚满，小便不利，纳呆。舌质淡，苔白滑或腻；脉沉弦或伏。
治法：攻逐水饮。
方药：己椒苈黄丸。本方攻逐水饮，治疗水饮内滞，壅滞不通的实证。方中防己、椒目辛宣苦泄，导水饮从小便而去；葶苈子、大黄攻坚决壅，逐热饮从大便而除。合之前后分清，饮热无存身之所，共奏泄热逐饮之效。若饮热相互胶结，升降失司、腹气不通甚者，加芒硝以加强攻逐之力。
（2）悬饮
［邪犯胸肺］
症状：寒热往来身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼吸、转侧时疼痛加重。汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，干呕，口苦，咽干。苔薄白或薄黄；脉弦数。
治法：和解少阳，宣利枢机。
方药：柴枳半夏汤。本方和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳痰热内阻之证。柴胡、黄芩和解清热，半夏瓜蒌化痰散结，枳壳、桔梗、赤芍理气活络。胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花通络；心下痞硬、口苦、干呕加黄连与瓜蒌、半夏相伍以清热化痰、开郁散结。热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。若寒饮未除，胸胁已见停饮，可参照饮停胸胁证治疗。
［饮停胸胁］
症状：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。舌质淡，苔白或滑腻；脉沉弦或弦滑。
治法：攻逐水饮。
方药：十枣汤，葶苈大枣泻肺汤。十枣汤攻逐水饮，用于水液内停，正盛邪实之证。方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服，可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量。若体质虚弱，不任峻下者，可改为葶苈大枣泻肺汤，本方泻肺行水治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。此外，控涎丹亦可酌用，本方无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通阳化饮。
［气滞络痹］
症状：胸胁疼痛。胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚则迁延日久不已，入夜、天阴时更为明显。舌质淡暗红，苔薄白，脉弦。
治法：理气活络
方药：香附旋复花汤。本方疏肝理气，降逆化痰。方中香附、旋覆花理气解郁，苏子、杏仁降气化痰；陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁理气化痰。若痰气郁结，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳以理气化痰开郁；久痛入络，痛势如刺者，加当归、桃仁、红花、乳香、没药化淤止痛；若饮邪未净者加通草、路路通、冬瓜皮。
［阴虚内热］
症状：胸胁灼痛，咳呛时作。口干咽燥，痰黏量少，午后潮热，颧红，心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。舌质红，少苔，脉细数。
治法：滋阴清热。
方药：泻白散或合沙参麦冬汤。泻白散清泻肺热，方中桑白皮清肺热、泻肺气、平喘咳，地骨皮泻肺中伏火，甘草、粳米养胃和中，四药合用，清热而不伤阴，泻肺而不伤正，使肺气清肃，则咳喘自平。沙参麦冬汤清热生津润燥，方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑叶祛风达邪。潮热者加鳖甲、功劳叶；咳嗽者加百部、川贝母；胸胁痛加瓜蒌皮、枳壳、郁金、丝瓜络、苏木；饮邪未尽者，加猪苓、泽泻、葶苈子。兼气虚、神疲、气短、自汗者，加党参、黄芪、黄精、五味子。
（3）支饮
［寒饮伏肺］
症状：咳逆胸满不得卧，痰清稀，白沫量多。面浮跗肿，或经久不愈，平素伏而不作，遇寒即发，兼见寒热，背痛，身痛等。舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻，脉弦紧。
治法：温肺化饮。
方药：小青龙汤。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，若表证已解，可改用苓甘五味姜辛汤温肺化饮；若饮邪壅滞，外无表证，喘咳痰盛不得卧，可用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮；若痰多黏腻、胸闷气逆、苔浊者加三子养亲汤以降气化痰。若饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，苔黄而腻，脉沉紧用木防己汤加减清热化饮。若喘息便秘加葶苈子、大黄、芒硝以豁痰降气通腹。
（4）溢饮
症状：四肢沉重疼痛浮肿恶寒，无汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸闷干呕。舌质淡胖，苔白脉弦紧。
治法：解表化饮。
方药：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降气化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。若水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻、车前子以利水祛饮；若表寒外束，内有郁热，伴有发热、烦躁，苔白而兼黄，改用大青龙汤以发表清里。
痰饮病证总属阳虚阴盛、本虚标失，新病、初起以实证居多，若施治得法，饮邪渐去，则进入缓解期或恢复期，表现为正气虚弱为主，此时治疗应以扶正固本为主，以防病情复发；各类饮证若病情迁延缠绵或久病，则表现为虚实夹杂，在本以脾胃阳虚或肾阳虚衰为主，此时治疗应扶正祛邪并重。
脾胃阳虚证主症多见脘腹冷痛，喜温喜按，纳少，腹胀，便溏，面色少华，身体消瘦，四肢不温，少气懒言，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉弱。治以温中通阳，方用理中丸。方中党参补中益气，干姜散寒化饮，白术燥湿健脾，共成健脾益气，温中袪寒之功。肾阳虚甚加附子、肉桂温阳；若饮邪未尽或饮邪留伏，症见呕吐清水痰涎加茯苓、桂枝、泽泻化气行水；平时可以坚持服用香砂六君子汤以健脾益气，理气和胃，以巩固疗效。
脾肾阳虚证主症多见喘促动则为甚，心悸，畏寒肢冷，或咳嗽痰多、胸闷，或食少、脘腹冷痛、便溏，或腰膝酸软、小便不利、小腹拘急、面浮肢肿，舌质淡胖，苔白，脉沉细滑。治以温阳化饮，方用金匮肾气丸、苓桂术甘汤加减，两方均能温阳化饮。若食少痰多，加陈皮、半夏化痰和中；脐下悸，吐涎沫，头昏目眩，可先予五苓散化气行水，待饮退后再以温补脾肾。
【转归预后】
痰饮可由外感或内伤致病。如由外感风寒湿邪所致，只要治疗及时，一般预后良好。若饮邪留伏胸肺，则可变成窠臼，常因遇寒引动伏饮，反复难愈。由内伤而致病者多见肺脾肾功能失调，不能化气行水，聚精而生痰饮，诸证乃成。饮邪内伏，复感外邪，极易诱发而使病情加重，或为寒热虚实夹杂，若用药得当，能控制证情，预后较好；若饮邪较盛，凌心射肺，则病趋复杂，缠绵难愈，预后较差。若因癌瘤所致者，则病情重笃，预后险恶。
【西医治疗】
慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性心功能不全者可给予支气管舒张药β2肾上腺素受体激动剂沙丁胺醇、特布他林气雾剂及沙美特罗、福莫特罗；抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂；茶碱缓释或控释片；青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类口服及静滴治疗，但必须注意可能继发真菌感染；吸氧及强心（西地兰0.4mg/d肌注或地高辛0.25mg/d，一次/日，口服6天）、利尿（氢氯噻嗪25mg，1～3次/日，氨苯喋啶50mg～100mg，1～3次/日，或呋塞米20mg肌注或口服）、扩血管（硝酸甘油5mg、酚妥拉明10mg缓慢静滴）、控制心律失常（根据心律失常类型选药）、抗凝治疗（用普通肝素和低分子肝素防止微小动脉原位血栓形成）。
渗出性胸膜炎、胸腔积液可予以抗生素治疗，抗结核治疗，胸腔积液量多者可胸腔穿刺抽液治疗，每周抽2～3次，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml，不可过快，以防发生复张后肺水肿或循环衰竭，恶性胸腔积液可行手术治疗。胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻可给予胃肠解痉药匹维溴胺50毫克/次，3次/日，胃肠道动力药多潘立酮5～10毫克/次，3次/日，马来酸曲美布丁100毫克/次，3次/日，肠道动力感觉调节药替加色罗，有感染者可给予抗生素治疗及抗幽门螺杆菌治疗。
（第六节）血证
凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。也就是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。
血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常伴见其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，形成了许多有效的治疗方药，对多种血证尤其是轻中度的出血，大多能获得良好的疗效。
血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病症，均属本证的范围。本节讨论内科常见的咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。
西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿系统疾病有出血症状者以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
病因有感受外邪，情志过极，饮食不节，劳倦过度，久病或热病。各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。因此，在某些情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为淤血，淤血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。
【临床表现】
血证具有明显的征候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征，患者及家属一般均对此高度重视，常能做到快速求医诊治。
血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同，则有出血量或少或多、病程或短或长及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征，以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚征候为多见，所以掌握这三种征候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。
热盛迫血证：多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数等症。
阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥、颧红、潮热、盗汗、头晕、耳鸣、腰膝酸软、舌质红、苔少、脉细数等症。
气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。
【诊断】
咳血：①多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。②血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫；或痰血相兼、痰中带血。③实验室检查，如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸脱落细胞以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。
吐血：①有胃痛、胁痛、黄疸、症积等宿疾。②发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。③血随呕吐而出，常会有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。④实验室检查，呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超声波等检查可进一步明确引起吐血的病因。
便血：①有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。②大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。③实验室检查如大便潜血试验阳性。
尿血：①小便中混有血液或夹有血丝，或如浓茶或呈洗肉水样，排尿时无疼痛。②实验室检查，小便在显微镜下可见红细胞。
紫斑：①肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。②紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。③重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。④小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。⑤辅助检查。血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺，有助于明确出血的病因，帮助诊断。
【辨证论治】
1.辨证要点
1）辨病证的不同：血证具有明确而突出的临床表现——出血。一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。例如：从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。
2）辨脏腑病变之异同：血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨别。例如：吐血有病在胃在肝之别。
3）辨征候之寒热虚实：血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多。但火热之中，有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同，一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄血甚至阳气虚衰所致者属虚。征候的寒热虚实不同，则治法各异，应注意辨明。
2.治疗原则
治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合征候虚实及病情轻重而辨证论治。概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
1）治火：火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据征候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。
2）治气：气为血帅，气能统血，血与气密切相关，对实证当清气降气，虚证当补气益气。
3）治血：最主要的是根据各种征候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。
3.分证论治
（1）咳血
血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。
多种杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症，急性气管—支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。温热病中的风温、暑温都会导致咳血。
［燥热伤肺］
症状：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。
治法：清热润肺，宁络止血。
方药：桑杏汤。
方中以桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热，沙参、梨皮养阴清热，贝母、杏仁肃肺止咳。
