（第一节）胃脘痛
胃脘痛是由于胃气阻滞，胃络淤阻，胃失所养，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。
本病证以胃脘部疼痛为主症，西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、胃神经官能症等疾病，当其以上腹部胃脘疼痛为主要临床表现时，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
胃脘痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。病机常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等征候，表现为实证；久则常见由实转虚，多见脾胃虚寒、胃阴不足等征候，则属虚证。因实致虚，或因虚致实，皆可形成虚实并见证。本病的病位在胃，与肝脾关系密切，也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞，胃络淤阻，胃失所养，不通则痛。
【临床表现】
胃脘痛的部位在上腹部胃脘处，俗称“心窝”。其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等，常因病因病机的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。可有压痛，按之其痛或增或减，但无反跳痛。其痛有呈持续性者，也有时作时止者。其痛常因寒暖失宜，饮食失节，情志不舒，劳累等诱因而发作或加重。本病证常伴有食欲不振，恶心呕吐，吞酸嘈杂等症状。
【诊断】
（1）上腹胃脘部疼痛及压痛。
（2）常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。
（3）发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因引起。
（4）上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等检查，见胃、十二指肠黏膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。
【辨证论治】
1.辨证要点
1）辨寒热：寒证胃痛多见胃脘冷痛，因饮冷受寒而发作或加重，得热则痛减，遇寒则痛增，伴有口淡不渴，舌淡，苔白等症；热证胃痛多见胃脘灼热疼痛，进食辛辣燥热食物易于诱发或加重，喜冷恶热，胃脘得凉则舒，伴有口干口渴，大便干结，舌红，苔黄少津，脉数等症。
2）辨虚实：虚证胃痛多见于久病体虚者，其胃痛隐隐，痛势徐缓而无定处，或摸之不得其所，时作时止，痛而不胀或胀而时减，饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重，揉按或得食则疼痛减轻，伴有食少乏力，脉虚等症；实证胃痛多见于新病体壮者，其胃痛兼胀，表现胀痛、刺痛，痛势急剧而拒按，痛有定处，食后痛甚，伴有大便秘结，脉实等症。
3）辨气血：初痛在气，久痛在血。胃痛且胀，以胀为主，痛无定处，时痛时止，常由情志不舒引起，伴胸脘痞满，喜叹息，得嗳气或矢气则痛减者，多属气分；胃痛久延不愈，其痛如刺如锥，持续不解，痛有定处，痛而拒按，伴食后痛增，舌质紫暗，舌下脉络紫暗迂曲者，多属血分。
2.治疗原则
胃脘痛的治疗，以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通气机，恢复胃腑和顺通降之性，通则不痛，从而达到止痛的目的。胃痛属实者，治以祛邪为主，根据寒凝、食停、气滞、郁热、血淤、湿热之不同，分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化淤、清热化湿诸法；属虚者，治以扶正为主，根据虚寒、阴虚之异，分别用温中益气、养阴益胃之法。虚实并见者，则扶正祛邪之法兼而用之。
3.分证论治
［寒邪客胃］
症状：胃痛暴作，甚则拘急作痛，得热痛减，遇寒痛增，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。
治法：温胃散寒，理气止痛。
方药：良附丸。
良附丸是治疗寒邪客胃、寒凝气滞的基础方。方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。若寒重，或胃脘突然拘急掣痛拒按，甚则隆起如拳状者，可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝；气滞重者，可加木香、陈皮；若郁久化热，寒热错杂者，可用半夏泻心汤，辛开苦降，寒热并调；若见寒热身痛等表寒证者，可加紫苏、生姜，或加香苏散疏风散寒，行气止痛；若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒夹食滞症状者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞，温胃降逆；若胃寒较轻者，可局部温熨，或服生姜红糖汤即可散寒止痛。
［饮食停滞］
症状：暴饮暴食后，胃脘疼痛，胀满不消，疼痛拒按，得食更甚，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食或厌食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑有力。
治法：消食导滞，和胃止痛。
方药：保和丸。
本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞，健胃下气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气；连翘散结清热，共奏消食导滞和胃之功。本方为治疗饮食停滞的通用方，均可加入谷芽、麦芽、鸡内金等。若脘腹胀甚者，可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞；若食积化热者，可加黄芩、黄连清热泻火；若大便秘结，可合用小承气汤；若胃痛急剧而拒按，大便秘结，苔黄燥者，为食积化热成燥，可合用大承气汤通腑泄热，荡积导滞。
［肝气犯胃］
症状：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜叹息，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方药：柴胡疏肝散。
柴胡疏肝散为疏肝理气之要方。方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、甘草理气和中，诸药合用共奏疏肝理气、和胃止痛之效。若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功；若痛甚者，可加川楝子、延胡索理气止痛；嗳气频作者，可加半夏、旋覆花，亦可用沉香降气散降气解郁。
［肝胃郁热］
症状：胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红少苔，脉弦数。
治法：疏肝理气，泄热和中。
方药：丹栀逍遥散合左金丸。
方中柴胡、当归、白芍、薄荷解郁柔肝止痛，丹皮、栀子清肝泄热，白术、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金丸中黄连清泄胃火，吴茱萸辛散肝郁。若为火邪已伤胃阴，可加麦冬、石斛。肝体阴而用阳，阴常不足，阳常有余，郁久化热，易伤肝阴，此时选药应远刚用柔，慎用过分香燥之品，宜选用白芍、香橼、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药，也可与金铃子、郁金等偏凉性的理气药，或与白芍、甘草等柔肝之品配合应用。若火热内盛，灼伤胃络，而见吐血，并出现脘腹灼痛痞满，心烦便秘，面赤舌红，脉弦数有力等症者，可用《金匮要略》泻心汤，苦寒泄热，直折其火。
［淤血停滞］
症状：胃脘疼痛，痛如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血、黑便，舌质紫暗或有淤斑，脉涩。
治法：活血化淤，理气止痛。
方药：失笑散合丹参饮。
方中五灵脂、蒲黄、丹参活血化淤止痛，檀香、砂仁行气和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪术，并可加理气之品，如枳壳，木香、郁金；若血淤胃痛，伴吐血、黑便时，当辨寒热虚实，参考血证辨证论治。
［脾胃湿热］
症状：胃脘灼热疼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，渴不欲饮，口甜黏浊，食甜则泛酸，纳呆恶心，身重肢倦，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。
治法：清热化湿，理气和中。
方药：清中汤。
方中黄连、栀子清热化湿，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿，陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者，加银花、蒲公英、大黄、枳实；气滞腹胀者，加厚朴、大腹皮。若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤加减。
［胃阴亏虚］
症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，口渴思饮，消瘦乏力，大便干结，舌红少津或光剥无苔，脉细数。
治法：养阴益胃，和中止痛。
方药：益胃汤合芍药甘草汤。
方中沙参、麦冬、生地、玉竹养阴益胃，芍药、甘草和中缓急止痛。若胃阴亏损较甚者，可酌加干石斛；若兼饮食停滞，可加神曲、山楂等消食和胃；若痛甚者可加香橼、佛手；若脘腹灼痛，嘈杂返酸，可加左金丸；若胃热偏盛，可加生石膏、知母、芦根清胃泄热，或用清胃散；若日久肝肾阴虚，可加山茱萸、玄参滋补肝肾；若日久胃阴虚难复，可加乌梅、山楂肉、木瓜等酸甘化阴。
［脾胃虚寒］
症状：胃痛隐隐，绵绵不休，冷痛不适，喜温膏按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。
治法：温中健脾，和胃止痛。
方药：黄芪建中汤。
方中黄芪补中益气，小建中汤温脾散寒，和中缓急止痛。泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、茯苓等温胃化饮；如寒盛者可用附子理中汤，或大建中汤温中散寒；若脾虚湿盛者，可合二陈汤；若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。
【转归预后】
病初多属实证，表现为寒凝、食积、气滞之候；病情发展，可出现寒热互结等复杂征候；且可由实转虚，而转为阳虚、阴虚，或转为虚劳之证。胃脘痛预后一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安；虚实并见者则治疗难度较大，且经常反复发作。若伴有吐血、便血，量大难止，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝者，为气随血脱的危急之候，如不及时救治，亦可危及生命。
【西医治疗】
（一）慢性胃炎
1.慢性浅表性胃炎
1）一般治疗：①饮食疗法。保持良好的饮食习惯，节制饮食，定时定量，食物应易消化富有营养，避免刺激性食物及饮料。②消除病因。去除各种可能的致病因素，积极治疗导致胃黏膜损害的慢性全身性疾病。
2）药物治疗：胃酸较高者，可给予降低胃内酸度的药物。①抗酸药：铝碳酸镁（每餐后1小时及3小时各服1片，睡前加服1片）；碳酸钙（1～2片，每日2～3次）、胃舒平（每次2～4片，每日3～4次）等。心肾功能不全者慎用。②抑酸药：H2受体拮抗剂，常用西咪替丁（800mg晚上顿服）、雷尼替丁（150mg每日2次或300mg晚上顿服）、法莫替丁（20mg每日2次或40mg晚上顿服）。③质子泵抑制剂（PPI）有奥美拉唑（20～40mg/d）、兰索拉唑（30mg/d）、潘托拉唑（40mg/d）、埃索美拉唑（20～40mg/d）。
胃酸较低或正常者，以给予黏膜保护剂为主。如硫糖铝（1.0g每日4次或2.0g每日2次，混悬液制剂较好）。胶体铋主要包括胶体次枸橼酸铋（丽珠得乐和德诺），常用剂量110mg，4次/日或220mg，2次/日，一般于餐前或睡前服用。
清除幽门螺杆菌：对幽门螺杆菌阳性者，应积极清除幽门螺杆菌，必要时应进行根除治疗。目前多选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑或替硝唑三联疗法或胶体铋剂+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑或替硝唑三联疗法根除幽门螺杆菌。
对症治疗：为避免十二指肠液、胆汁反流及加速排空，可选择莫沙比利、多潘立酮、马来酸曲美布丁等。
2.慢性萎缩性胃炎
1）一般治疗：应尽量去除一切可引起发病的因素，养成良好的饮食习惯，饮食宜规律，不暴饮暴食，戒烟忌酒，避免使用损伤胃黏膜的药如阿司匹林、消炎痛、红霉素、可的松等。
2）药物治疗：保护胃黏膜，应尽量减少胃酸药物的应用，注重加强胃黏膜屏障，避免黏膜损害。有些患者伴有急性活动性炎症时可考虑短期应用抑酸药。目前常用胃黏膜保护药：①硫糖铝：1.0g，每日4次，或2.0g，每日2次。②胶体铋：主要包括胶体次枸橼酸铋（丽珠得乐和德诺），常用剂量110mg，4次/日或220mg，2次/日，一般于餐前或睡前服用；胶态果胶铋，常用剂量100mg，每日3次。③惠加强100mg，每日3次，口服。
清除幽门螺杆菌：对幽门螺杆菌阳性者，应积极根除幽门螺杆菌，目前多选用胶体铋剂+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑或替硝唑三联疗法根除幽门螺杆菌，疗程2周。
增强胃排空能力：促胃肠动力药可加速胃排空能力防止十二指肠液、胆汁反流等对胃黏膜的损害。如莫沙比利、多潘立酮、马来酸曲美布丁等。
根除幽门螺杆菌的治疗：可改善胃黏膜组织学、可预防消化性溃疡及可能降低胃癌发生的危险性、少部分患者消化不良症状也可取得改善。根除幽门螺杆菌特别适用于：①伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；②有消化不良症状者；③有胃癌家族史者。
消化不良症状的治疗：有消化不良症状而伴有慢性胃炎的患者症状治疗属于功能性消化不良的经验性治疗，抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药除对症治疗外，对胃黏膜上皮修复及炎症也有一定作用。
自身免疫性胃炎的治疗：目前尚无特异治疗，有恶性贫血时注射维生素B12，可获纠正。
（二）消化性溃疡
1.一般治疗
生活规律，避免过度劳累和精神紧张。饮食规律，戒烟、酒。服用非甾体类抗炎药者尽可能停用，未用者今后慎用。
2.治疗消化性溃疡的药物及其应用
治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜的药物两大类，主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用。
1）抑制胃酸药物：H2受体拮抗剂（H2RA）可抑制基础及刺激的胃酸分泌。有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。可于睡前顿服或1日2次分服。质子泵抑制剂（PPI）作用于壁细胞胃酸分泌中的关键酶H+/KATP酶，抑酸作用比H2RA更强且作用持久。有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等，促进溃疡愈合的速度较快、溃疡愈合率较高，特别适用于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。对根除幽门螺杆菌治疗，PPI与抗生素的协同作用较H2RA好，因此是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物。
2）保护胃黏膜药物：硫糖铝和胶体铋目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物。枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用，可作为根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液及碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用，主要用于NSAID溃疡的预防。
3.根除幽门螺杆菌治疗
1）根除幽门螺杆菌的治疗方案：在体内具有杀灭幽门螺杆菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等。PPI及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素有协同杀菌作用。必须联合用药。幽门螺杆菌根除率高的治疗方案：PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案有较高根除率。以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。治疗失败后的再治疗：PPI加左氧氟沙星（500mg/d，每天1次）和阿莫西林，或采用PPI和胶体铋合用再加四环素（1500mg/d，每天2次）和甲硝唑的四联疗法。
2）根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗：DU患者予PPI常规剂量、每日1次、总疗程2～4周，或H2RA常规剂量、疗程4～6周；GU患者PPI常规剂量、每日1次、总疗程4～6周，或H2RA常规剂量、疗程6～8周。对无并发症且根除治疗结束时症状已得到完全缓解者，可停药。
3）根除幽门螺杆菌治疗后复查：复查应在根除幽门螺杆菌治疗结束至少4周后进行，且在检查前停用PPI或铋剂2周，否则会出现假阴性。对未排除胃恶性溃疡或有并发症的消化性溃疡应常规进行胃镜复查。
4.NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防
