周围神经化学性毁损术用于疼痛较局限或用其他方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。神经根化学性毁损术在临床很常用，注射药物的部位在椎间孔，主要使用乙醇和酚制剂。少数病例使用阿霉素、丝裂霉素溶液，少数病例是指疼痛的部位有肿瘤侵蚀，使用阿霉素、丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。要求在X光透视引导下穿刺并造影，确认椎间孔位置后，再注入药液。
（二）蛛网膜下腔神经化学性毁损术
蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞。酚甘油阻滞是目前比较常用的，可作蛛网膜下腔注射，方法基本与无水乙醇相同，只是体位相异。在笔者随访的患者中，镇痛效果良好的（临终前无疼痛）占58%，较好的（残余疼痛，仅服用非类固醇类镇痛药即可达到无痛）占26％，其余的效果较差或短期内复发。单次阻滞的镇痛时间从21天到270天，平均为94.3天。阻滞后的并发症主要是由非痛觉神经受损害引起的。
（三）硬膜外腔化学性神经毁损术
硬膜外腔阻滞是将神经破坏药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生阶段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大，且效果确切；与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经毁损，且因神经破坏药不直接接触神经根，是在硬膜之外发挥作用，引起膀胱与直肠括约肌功能障碍的可能性较蛛网膜下腔阻滞少，但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经破坏药。此法适合双侧的广泛性疼痛。由于在硬膜外腔不容易控制药物的流向，难以准确控制阻滞范围，不适合局限性疼痛。脊神经的前、后根通过硬膜外腔时，在椎间孔处汇合，故硬膜外腔注药不能单纯破坏后根。但采用适宜浓度的神经破坏药，例如，5%～15%酚甘油，可阻滞感觉神经的传导，而运动神经功能不受或很少受影响。其临床应用较蛛网膜下腔阻滞少。
（四）腹腔神经丛乙醇阻滞
腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌性疼痛，约60％～85％的患者可获得无痛。需在X光透视下进行，最好在CT引导下进行。腹腔神经丛阻滞能很好地缓解腹腔恶性肿瘤引起的上中腹痛和背部牵涉痛，最常用于胰腺癌，与传统的观点相反，胰腺癌最常见的症状是疼痛而不是无痛的黄疸。对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤疼痛也有效。腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛，用其他方法治疗效果不佳，应考虑采用腹腔神经丛阻滞。回顾文献可以发现，使用此阻滞最多、效果最好的是胰腺癌疼痛。但是与内脏神经传入纤维无关的疼痛，例如，食道、胸壁、腹壁、腹膜、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处病变产生的疼痛，用本阻滞效果不佳或无效。已有报告指出，腹腔神经丛阻滞对结肠和直肠癌疼痛有效。
（五）颈交感神经节化学性毁损术
颈交感神经节阻滞即星状神经节阻滞术。破坏性星状神经节阻滞仅用于癌性疼痛和上肢反射性交感神经萎缩症、上肢幻肢痛、血循环障碍性疾病（如雷诺氏病、急性动脉闭塞症等上肢血管痉挛性疾病）及重症心绞痛。
用乙醇永久性阻滞星状神经节治疗顽固性上肢血管痉挛性疾病，要严格选择适应证，并向患者及家属详细说明可能发生的合并症，征得同意方可。在实施乙醇阻滞星状神经节时，可使用低浓度乙醇、普鲁卡因溶液，乙醇浓度可从50%开始，剂量从0.3ml开始并反复观察，一旦出现阻滞效果即停止增加乙醇浓度和剂量。在阻滞前后，反复观察患侧手指充血时间的变化，当手指充血时间缩短，表明产生了阻滞效果，不必再注入乙醇。
（六）胸交感神经节阻滞
胸交感神经节阻滞主要用于治疗顽固性心绞痛和胸部癌性疼痛，治疗胸部癌性疼痛常需和胸神经阻滞同时使用。气胸、血胸、局部血肿、药物误入蛛网膜下腔等均是可能发生的合并症，主要由操作不熟练引起。采用乙醇阻滞者，少数可遗留乙醇性神经炎，表现为剧烈的肋间神经痛。
（七）腰交感神经节化学性毁损术
大多数医生使用神经松解剂时仍采用两个或三个穿刺部位同时阻滞。在局麻注射试验证明可以缓解疼痛时才可以进行腰交感神经节阻滞。有恶性疾病肿瘤存在时，腰交感神经阻滞的适应证是泌尿、妇科或直肠来源的骨盆疼痛。其他适应证包括下肢淋巴水肿、反射性交感神经失调引起的疼痛，若稍加注意就不会发生肠和膀胱的功能障碍。
三、腹腔神经丛阻滞术
顽固性疼痛是影响恶性肿瘤生存质量的主要因素之一。腹腔神经丛阻滞术（neurolytic celiac plexus block， NCPB）直接阻断来自内脏的交感传入神经通路，可对胰腺癌及其他恶性肿瘤所致的上腹部疼痛进行有效治疗。近年来影像技术的进步让导引手段有了极大的提高，也使NCPB成为治疗癌性上腹部疼痛的实用方法。
（一）解剖
交感神经传出纤维内脏大神经（T5～T9）、内脏小神经（T10～T11）在此与环节后纤维换站。部分经椎旁交感神经节（L1～L2）换站后的节后纤维，以及主要来自右侧迷走神经的副交感神经纤维均取道腹腔神经节丛。腹部内脏的交感神经传入纤维亦途经此处，它们中不包括左半结肠、直肠及盆腔器官的传入神经纤维。
腹腔神经丛位于胃和胰腺后，膈肌脚前，腹腔神经节在L1椎体上端水平面与主动脉前壁相邻，居腹腔干两侧。其下方为肠系膜上动脉，左侧腹腔神经节的位置较右侧稍低。腹腔神经节可要变异，位置从T12～L1椎间隙到L2椎体中部平面，直径可为0.5cm～4.5cm，数量可为1～5个。
（二）适应证
腹腔神经丛疼痛的特点是上腹部深在的钻孔样疼痛，常向背部放射。上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，麻醉药疗效欠佳，用量需持续加大，不良反应难以忍受，可作为NCPB的明确适应证。这种疼痛见于约80%～85%的晚期胰腺癌患者，在下段食管癌及胃癌患者中也不少见。值得注意的是，肝、脾包膜还受躯体神经支配，使单纯NCPB术疗效受到了影响。
NCPB术的患者选择还应满足以下要求：
（1）预生存期有限。NCPB减轻疼痛有一定的时限，约3～6个月，有出现并发症的潜在可能，会使生存期较长的患者生活不适。
（2）抗肿瘤治疗无明确疗效。如外科治疗、化疗、放疗及其他治疗有效，NCPB则应推迟。
（3）NCPB术前行预阻滞有止痛效果者。非血管介入的禁忌证及交感神经活性低下可作为NCPB术的禁忌证。
（三）操作方法
1．进针方式
经皮NCPB术进针方式分后、前两种。
（1）后方进针方式。最初由Kappis等在1919年提出，经过大量的临床实践，由许多学者进行了改进。Ischia等在1992年归纳为三种方式：经典的膈肌脚后阻滞术、双侧化学性内脏神经切除术和经动脉神经丛阻滞术。双侧化学性内脏神经切除术是经典的膈肌脚后阻滞术的改良，两者均不是严格的NCPB术，腹腔的神经丛的交感神经（包括传入纤维）经此进入脊髓，所以可达到同样目的。CT导引下经主动脉NCPB术中，患者俯卧位，腹部下方置一垫，以利于弯曲脊柱，从T12～L2水平进行CT预扫，了解主动脉、腹腔动脉及肠系膜上动脉的具体位置，它们是NCPB术的定位标志。预测最佳进针点和进针方向，进针点一般选择12肋下方，中线左侧7cm左右处，要除外动脉瘤、动脉壁钙化和壁内血栓（被认为是此项术式的禁忌证）。应用20G以上的细针穿刺，主动脉后壁穿破时，有突破感，抽出针芯，可见回血，接上带0.9%氯化钠（生理盐水）的注射器，缓推下稳定地向前进针。近动脉前壁时，压力突然增加，突破后，针尖进入主动脉前方腹膜后的脂肪组织，压力消失，无回血后，注入对比剂与局麻药的混合液。行CT扫描，核实针尖位置，对比剂在膈肌脚前方扩散满意，预阻滞效果良好，即可推无水酒精15ml左右，术毕用生理盐水冲针，拔除。
（2）前方进针方式。细针技术使前方进针NCPB得到了极大的发展，其操作如下：行CT预扫，明确腹腔神经丛局部血管的解剖位置，确定进针点及进针距离。置针尖于主动脉前壁前方正中，腹腔干开口头、足侧均可，用对比剂及局麻药位置及预阻滞后，行NCPB。
2.用药
NCPB术减轻疼痛所用的破坏神经手段常为注射酒精或石炭酸、冷冻及加热等。酒精和石炭酸导致神经退变。酒精的浓度常选择50%～100%，它能引起周围神经的炎变，作用机制为使脂蛋白和粘蛋白变性以及“萃取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂。石炭酸的选择浓度为3%～20%，大于5%的石炭酸将引起神经蛋白质凝集和坏死。石炭酸与血管组织亲和力较酒精高，增加了其在大血管周围的浓聚。但是，大量的石炭酸毒性作用较大，而且石炭酸粘滞度高不易注射，不易与对比剂混合，对血管的损害可能导致神经病理改变。因此，许多专家倾向用酒精作为阻滞剂。Ellman和日本学者小林尚志曾经分别将5ml无水酒精注射入犬肾动脉的上方腹主动脉内，血管造影及病理证实无任何部位发生栓塞。Thompson等用50%的酒精50ml进行了100例腹腔神经丛阻滞术，血液中酒精最高浓度为21mg/dl，认为不可能造成急性酒精中毒。Sato等进行酒精浓度研究，用10ml无水酒精，仅仅为Thompson研究中用量的40%，但是血液中出现的最高浓度为75.4mg/dl，约为无毒上限的80%，该作者认为有酒精中毒的可能。冷冻是用极度的低温使神经毁坏，加热是在神经靶区通过电极尖端发放射频电流，病变区的温度及大小可准确监控。醋酸、甘油主铵盐等用于NCPB术较为少见，尚无文献报道。
（四）并发症
NCPB术后最为常见的并发症是局部疼痛、体位性低血压和腹泻，多呈一过性。永久性截瘫是NCPB术最为严重的并发症，极为罕见。Davies统计2730例患者仅4例发生，4例中3例伴发括约肌功能丧失，认为是脊髓损害所致。无单发括约肌功能丧失的报道。穿刺失当和注射时针尖位置发生改变，致使阻滞剂直接或通过硬膜渗透间接进入脑脊液是其重要原因。更多学者则倾向于Adsmkiewicz动脉损害所致。但有人结扎猴Adamkiewicz动脉，并未发现神经后遗症。所以，Hayakaqa等进一步推测，如动脉粥样硬化和其他影响侧枝循环的血管疾病存在时可能引起脊髓病变。此外还有阻滞剂弥散到腰丛引起的单侧麻痹，蛛网膜下腔注射引起双侧轻瘫，血管内注射引起一过性感觉缺失的报道。另外，动脉夹层也是NCPB术中不可忽视的并发症。有人认为针尖的原始位置在注射时发生移动，既可撕裂动脉壁又可产生内膜破口是造成夹层的原因之一。该作者认为，肿瘤导致的解剖学改变、阻滞剂注入引起的体积改变以及呼吸运动等，都会使针尖与动脉位置关系发生变化。其他合并症如局部血肿、胸膜炎、心包炎、肾穿孔、腹膜炎、组织坏死（横纹肌溶解）、阳痿、腹膜后纤维化等偶有报道。
（五）疗效
NCPB术是减轻腹部疼痛切实有效的方法，尤适于治疗胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛，不应孤立地看待NCPB术，它是止痛程序中重要的一步，它的使用并不排斥其他止痛方案进行。在麻醉药效下降，麻醉药不良反应难以忍受时，实施NCPB术可消除或减轻疼痛，减少麻醉用药，体现NCPB术的独特优势。NCPB术的并发症一般较轻，多呈一过性，而截瘫及括约肌功能丧失等严重并发症比较少见。从前方进针回避脊柱旁通路及Adamkiewicz动脉，从后方经主动脉进针回避Adamkiewicz动脉，从后方经主动脉进针回避Adamkiewicz动脉，会准确判断腹腔丛位置，是近年来减少严重并发症的探索术式。注射时针尖位置的移动是误刺发生的重要原因，主要解决方案是在实时监控下操作。B超能实时监控，但干扰大、分辨率低，难以令人满意，内镜超声监控下操作又过于繁琐，最近CT透视、开放式MPI扩MR透视功能的出现，为NCPB术开辟了实时监控的新途径。
四、奇神经节阻滞（毁损）术
奇神经节又称尾神经节，是腰交感神经链的终端结合点，其位置位于骶尾联合部的前方。CT引导下经皮穿刺奇神经节阻滞（毁损）术用于评价及治疗交感神经介导的下腹部、会阴部、直肠肛门区的顽固性疼痛。
（一）相关临床解剖
交感神经是植物性神经的一部分。由中枢部、交感干、神经节、神经和神经丛组成。中枢部为交感神经的低级中枢，位于脊髓胸段全长及腰髓1～3节段的灰质侧角。成对交感干位于脊柱两侧，呈链锁状，由交感干神经节和节间支连接而成，每侧有22～25个神经节称椎旁节，可分颈、胸、腰、骶和尾5部分，各部发出分支至一定的器官。调节心脏及其他内脏器官的活动。在腹腔内，脊柱前方还分布有椎旁节，分别位于同名动脉根部附近。交感干神经节因所在部位不同，可分为颈、胸、腰和盆神经节等四个部分。
奇神经节（ganglion impar）又称Walther神经节、Impar神经节、尾神经节，是腰交感神经链的终端结合点。奇神经节接受腰骶部的交感及副交感神经纤维并提供盆腔脏器及生殖器官部位的交感神经支配。其位置位于骶尾联合部的前方，在此水平可行神经阻滞（毁损）。
（二）适应证
奇神经节阻滞（毁损）术常用于评价及治疗交感神经介导的下腹部、会阴部、直肠肛门区及生殖器的疼痛，对良性、恶性疼痛均适用。
（1）缓解保守治疗无效的恶性肿瘤疼痛，如直肠癌术后肛门部疼痛，结肠癌、直肠癌、宫颈癌及卵巢癌等盆腔内浸润压迫神经引发的疼痛。
（2）缓解继发于子宫内膜异位症的疼痛、反射性交感神经营养不良性疼痛、外伤后肛门部瘢痕性疼痛、难治性肛门疼痛、外伤后会阴部难治性疼痛、放射性肠炎的疼痛、痔疮切除术后持续性疼痛等。
