3．切取咽后壁瓣。在相当腭平面的咽后壁中央做一蒂在上方的咽后壁组织瓣，或者在咽后壁中央与腭咽弓后缘切口相连做一横切口，深达椎前筋膜浅面，腭咽肌瓣转移。
4．缝合。褥式缝合固定。
术后处理
1．术后等患者清醒后方可拔除气管内插管，严密观察患者的生命体征；侧卧，头侧位或者低位。对喉头水肿、呼吸困难、高热等并发症应及时处理，防止意外发生。
2．氯霉素滴鼻，每日3～4次。
3．应用抗生素3～5日，以预防创伤口感染；如发热不退或者已发现创伤口感染，抗生素的应用时间可适当延长。
4．保持口腔卫生和创伤口清洁，术后8～10日可抽出碘仿纱条，2周可拆线或者任其自然脱落。
5．术后流质饮食2～3周，半流质1周，1个月后可进普食。
6．注意术后出血。
7．出院后1个月开始语音训练。
注意事项
1．由于局部组织肿胀，常引起打鼾及暂时性呼吸困难，可随肿胀消退而呼吸逐渐恢复正常。如发生永久性鼻通气障碍，需再次手术矫治。
2．腭咽瓣法不损伤运动神经，建立一个有收缩功能的新咽腔，有利于改善腭咽闭合功能和发音，但要发挥正常的功能，术后应加强系统的语音训练。
3．术中分离腭咽肌瓣时，位置不能过高，避免损伤自软腭水平进入该肌的运动神经——咽丛。
4．咽后壁瓣基底应在腭咽闭合平面上方（相当第一颈椎上方），使形成的括约肌环平面正好与腭咽闭合平面相一致。
5．腭咽肌瓣切口不宜过高，以不超过咽穹窿平面，两侧腭咽肌瓣向中线旋转对端褥式缝合后，形成的新咽腔口以1.5cm大小为妥，过大或者过小均会影响手术效果。
十五、唇腭裂术后上唇及鼻孔鼻端畸形修复术技巧
适应证
1．上唇短，无唇峰和唇珠等。这些畸形影响唇腭裂术后形态美。
2．唇腭修复术后常常留有患侧鼻端鼻翼低平鼻翼外脚低下，鼻小柱斜向裂侧及短矮。
麻醉方法
局部麻醉下手术。
手术体位
仰卧位。
手术技巧
1．患侧鼻基底设计y形切口线，y的两臂位于鼻翼外脚内外，其主干向着鼻小柱。在鼻端设计v形切口线。
2．首先切开鼻基底y形切口，分离y两臂间的三角瓣，并前移推进呈v形缝合，使鼻孔缩小，变圆，充填鼻基底。然后切开鼻端底部的v形切口，显露两侧鼻软骨，并拉拢缝合，使鼻孔呈椭圆形与健侧同形，同时可部分延长鼻小柱，最后缝合皮肤。该术式可基本纠正鼻孔的过大，鼻翼扁平，鼻基底空虚，鼻端低平，及延长鼻小柱等。
3．在上唇的唇红缘确定中点a和两侧b、b点，b、b两点相距6～8mm（ab？=？ab？=？3～4mm）然后分别在b和b点作垂线，在其上2～3mm处确定c和c点。形成cbabc两侧的唇峰线。
4．按设计切口线切开，分别切除cba和abc的两三角区皮肤，使c与b和cb相对缝合，即形成新的唇峰，多数情况可同时形成唇珠。如其唇珠不明显时可在a点下作v-y成形后使唇珠重新出现。
术后处理
1．术后一般不需作切口引流，如v形切除范围太大，可用唇弓固定，保护伤口，避免裂开。
2．术后6～7日即可拆线。
3．保持口腔清洁，每次进食后，应用含漱剂漱口。
注意事项
1．肌层缝合要牢靠，不留间隙，以保证愈合良好。
2．缝合时对位要准确，两侧唇红缘要对齐。
3．切开要准确、整齐，使两侧切缘厚薄相等。
4．手术后，按医生要求，口服适量的抗菌素以避免感染发生。
5．感冒流涕，会导致伤口感染，这是影响手术效果的重要因素，因此感冒不应进行手术。
6．术后上唇脆弱，应用唇弓保护。
7．术后会有短期不适，属正常反应，可向医生咨询，医师可进行适当处理，以减轻不适。
8．缝线一般在术后5日去除，最好按时来医院拆线。
9．保持口周围的卫生，不能受感染，1周内不要吃活血的食品和药品。
10．伤口的清洁应在医护人员指导下进行，不可擅自擦拭，破坏伤口。
十六、腮腺切除术及面神经解剖技巧
腮腺及面神经介绍
腮腺位于耳垂下前方，前界在下颌支、嚼肌面上，后界为乳突，上为外耳道，下为下颌角下方。腮腺分为深浅两叶，中间有峡部连接。面神经穿行两叶之间。腮腺外面有来自颈固有筋膜的致密被膜，并伸入腺体内，分腺体为许多小叶。
面神经是一混合性神经，其功能以运动为主，也含有感觉纤维及副交感纤维。在颅神经中，面神经的解剖特点是：颅骨段最长，并与位听神经、迷路、中耳及腮腺相毗邻，从而显示出其边缘性和专科性。
面神经是混合性神经，分运动和感觉两部分，由运动核、涎上核、孤束核三个神经核组成。面神经为含有运动纤维与感觉纤维的混合神经，约有一万根神经纤维，70％为运动纤维；其粗细可占骨管容积之30％～50％，其余由血管和结缔组织所充填。走行于颞骨内，长约3.5cm，是颅神经走行于骨管中最长者。因此，从其中枢到末梢之间的任何部位受损，皆可导致部分性或者完全性面瘫。三组纤维混合后出脑桥下缘，伴随位听神经入内听道，穿过基部人面神经骨管；抵鼓室内壁前膨大形成膝状节，在鼓室内转向后外，于卵圆窗上再转向下，穿鼓室后壁骨管，垂直向下出茎乳孔；于软组织内向前上转105°进入腮腺，再分上下两主干，又分5支，形如鹅掌，呈扇形向前分布于同侧面部各个肌层内。
面神经第一分支经岩浅大神经、翼管神经到蝶腭神经节，然后分布到泪腺和鼻腔腺体；第二分支到镫骨肌，可利用镫骨肌反射进行检查；第三分支为鼓索神经，穿过鼓室并入三叉神经的舌神经，其感觉神经到达舌前2/3，司味觉；其副交感纤维到达下颌下神经节，司颌下腺及舌下腺分泌。
面神经出颅后先发一较小的感觉支，司耳甲及耳道后壁的皮肤感觉。另发一较小的运动支司二腹肌及茎突舌肌的运动。面神经入腮腺后组成腮腺丛，又分为上下两支，上支发出颞支及颧支，下支分出颊支、下颌缘支及颈支，5大分支的纤维又互相吻合，最后分布于表情肌群，各分支与表情肌的关系为：颈支，额肌、耳前肌、耳上肌、眼轮匝肌、皱眉肌；颧支，上唇方肌、颧肌；颊支，口轮匝肌、颊肌；下颌缘支，下唇方肌、三角肌，颊肌；颈支，颈阔肌。
适应证
1．腮腺混合瘤。90％的腮腺瘤是腮腺混合瘤，属良性，但因包膜不完整而极易复发（高达30％～40％），恶变倾向也高（30％），应及早手术切除。术中必须将腮腺组织完全切除，但又应尽量保存面神经。巨型腮腺混合瘤常向腮腺外侧生长，手术切除反而容易，有时不需显露面神经，即可完整切除。
2．其他腮腺肿瘤。血管瘤须一并切除腮腺；乳头状瘤、淋巴瘤样囊性腺瘤不易复发，仅切除肿瘤即可。
3．腮腺管结石。单发的结石可由腮腺管口切开取出；多发性结石合并慢性炎性改变使腮腺萎缩时，宜切除腮腺。
4．腮腺癌切除时，在切除整个腮腺的同时还须切除颈部淋巴结，此时常需牺牲面神经。
5．唾液瘘。小的唾液瘘可自行愈合，大的瘘需要再次手术，结扎损伤的腮腺管。
6．面神经麻痹。手术后创面炎性水肿压迫的面神经麻痹，待炎症消退后可自行恢复。损伤所致的麻痹，应行睑板成形或者舌下神经移植术矫正。
7．慢性腮腺炎反复发作，非手术治疗无效者，可作腮腺浅叶切除。
术前准备
1．剃除病侧耳四周5cm内的须发。
2．检查腮腺管口（第2臼齿旁），并用平头针头注入美蓝液1～2mL，以便手术中区别腺体。
3．检查面神经有无受肿瘤浸润或者压迫情况。
麻醉方法
局部麻醉，必要时可采用气管内麻醉。
手术体位
仰卧位，头偏向健侧。病侧外耳道塞棉球保护。
手术技巧
1．切口。采用s形切口。以左手握住肿瘤，将其拉向下前方，助手将耳垂拉向上方，切口由耳道颧弓根部开始，沿耳屏前向下至耳垂部，然后弯向乳突，再向下前方，止于下颌角。如肿瘤过大，难于显露时，可将切口沿下颌下缘向前下方延伸。
2．分离皮瓣。提起并锐性分离切口前方的皮瓣；颊部切口可直接分至腮腺筋膜，颈部切口则须切开颈阔肌才能显露腮腺后界。
3．寻找面神经主干
（1）间接寻找法：将腮腺浅叶向上提起，沿其后下缘分离出胸锁乳突肌及横于其上的耳大神经；再向深层分离出颈外静脉。沿颈外静脉向上分至面后静脉分支进入腺体处的浅部，即可发现面神经颈、下颌缘支；循此而上，即可找到面神经主干。
（2）直接寻找法：面神经主干在乳突外侧面深1～1.5cm处，可沿乳突前缘直接向深处分离，再沿腮腺体后缘的包膜作钝性分离，将腮腺推向前方，将二腹肌后腹拉向后方，即可见面神经正好在二腹肌后腹的乳突附着部稍上方走行。再进一步由面神经主干向前分离少许，即可进入腮腺腺体（也偶有在进入腺体前即分叉，分叉后的上支为颞面支，下支为颈面支）。
（3）当面神经主干分离清楚以后，即可将腮腺浅叶腺体向前分离。此时仍须特别注意避免损伤面神经。
4．切除浅叶。找出面神经主干后，即可进一步由面神经主干上找出颞支及颧支，并加以保护。再由外耳道软骨部向前分离腮腺，切除肿瘤及整个腮腺浅叶。
5．处理腮腺管。腮腺管在腮腺前方、颧弓下方1.5cm处，呈水平方向。在尽量靠近口腔端切断腺管，用中号丝线将远侧残端牢靠结扎。
6．切除深叶。如需切除深叶时，须将面神经与深叶组织仔细分离，并用小神经钩将面神经拉向上外方，再分出深叶四周的重要组织（如颈外动脉、颌内动脉），不要使损伤；上方的颞浅动脉，则需结扎、切断。最后将深叶切除。
7．引流、缝合。将面神经复位，用生理盐水冲洗伤口，置一胶皮片引流于腮腺窝内，分别用细丝线缝合腮腺筋膜和颈阔肌，再缝合皮肤。将胶皮片引流自切口下端引出，切口用纱布加压包扎。
术后处理
1．保持切口加压包扎3～4日。
2．术后1～2日拔除胶皮片引流。
3．术后3～4日进半流质饮食，以减少下颌活动，避免切口裂开。
注意事项
1．术中应注意仔细止血，尤其注意不要损伤颈外静脉、面后静脉。术后常规引流，避免血肿形成。
2．疑有癌变时，应及时切取活组织作冰冻切片检查，一经证实，应切除整个腮腺，并将切口下延，行颈部淋巴结清除术。
3．除腮腺癌外，腮腺切除术时应尽量注意保存面神经。寻找面神经主干的技巧已如前述。如遇肿瘤过大或者下缘粘连不易分离时，可从腮腺前缘先找到腮腺管，切断后，将近端向后方牵拉，利用腺管的牵拉力量帮助显露深叶及面神经各分支。
十七、牙龈瘤切除术技巧
适应证
1．龈瘤无论属何种类型均应尽早手术切除，为避免再生或者复发，手术宜彻底，并去除其局部刺激因素，消除炎症。
2．妊娠性龈瘤在孕期宜对症处理，如消炎、止血等，待分娩后视需要再行手术。
术前准备
仅需了解全身情况，查血常规和出凝血时间。
禁忌证
龈瘤切除手术无特殊禁忌，仅妊娠性龈瘤宜在分娩后手术。
麻醉方法
采用局部浸润麻醉或者阻滞麻醉。
手术体位
一般多取坐位，仰卧位。
手术技巧
1．确定切口位置。距龈瘤边缘外或者蒂部外围3mm处的正常组织做环形或者矩形切口。
2．用手术刀或者电刀沿切口切开黏膜并直达骨面，剥离黏骨膜，完整切除龈瘤。为避免复发，除妊娠性龈瘤外，手术应同时拔除龈瘤蒂部波及的牙齿。咬去、修平过高的骨突。
术后处理
1．术后l周内进流食或者半流食。
2．术后第7～10日更换碘仿纱条，肉芽组织生长后停止，伤口自愈。
3．常规给予抗生素，漱口药水和止痛药。
注意事项
龈瘤切除术没有特殊危险性，术中应注意的是避免复发，应行扩大切除。
十八、黏液腺囊肿取出术技巧
适应证
黏液腺囊肿是唾液腺最多见的囊肿。
麻醉方法
采用局部浸润麻醉。
手术体位
一般以牙科椅上半卧位为宜。
手术技巧
1．确定切口位置沿唇红的自然皱纹，在囊肿表面做纵向梭形切口。
2．按切口设计，切开囊肿两侧的黏膜直达黏膜下层，继而改用小弯剪刀沿囊肿四周做锐性剥离，直至完整取出囊肿及其粘连的黏膜，缝合创伤口
术后处理
术中应将与囊肿粘连的黏膜，或暴露于手术野中的黏液腺一并切除，术后6日拆线。
十九、颌下腺导管取石术技巧
适应证
1．颌下腺导管口底段结石，而腺体尚未纤维化者，可采用本术式取出之。
2．位于颌下腺腺体内或者腺体与导管交界处的结石，应将颌下腺连同结石一并切除之。
禁忌证
并发急性颌下腺炎的病例，应在急性炎症控制以后再施行结石取出术。
麻醉方法
可采用局部麻醉。
手术体位
可为坐位。
术前准备
术前需做X线片检查和手指扪诊检查，以明确结石的部位与数量。
手术技巧
1．确定切口位置。在结石部位沿导管走行方向做一纵行切口，长约1.5cm。按切口设计沿着导管方向切开黏膜，钝性分离黏膜下组织，即可显露颌下腺导管。沿颌下腺导管长轴切开导管壁，显露结石。用镊子或者刮匙取出结石，然后，以等渗盐水冲洗净遗留的碎石粒。
2．间断缝合口底黏膜，导管切口不必缝合。一般无需放置引流条。
术后处理
1．术后6日拆线。
2．术后酌情选用抗生素和酸性漱口剂漱口。
注意事项
1．在结石后方穿入缝线前，宜从颌下区用手指将口底推向上方，以利操作。
2．沿切口切开黏膜后，应小心分离黏膜下组织，避免往导管内侧深部剥离，以防损伤舌神经、舌动脉与舌静脉。
3．缝合口底黏膜时不宜过深，以防缝扎颌下腺导管。
（张春萍王永福靳鹏程李然王新乔刘志远黄维荣）
