消渴是以口渴多饮，饮不解渴，多食善饥而又消瘦，小便量增多且有甜味为主要特征的一种常见病证。《素问》首载消渴的病名，并有消瘅、肺消、膈消、消中的分别。明《证治要诀》提出“三消”之名，一直为后世所推崇。历代著名医家对消渴的病因、病机、证候、治法、方药都有论述，积累了丰富的经验，至今仍是指导消渴病证治的宝贵财富。近年来不少医家不断探索治疗消渴的新途径，研制了不少新方药，推动了消渴病的防治进展。尽管如此，消渴病仍是一种常见的、严重危害人民生命健康的多发病，它的病因病机和防治仍未有突破性的进展，一直被视为疑难病。
消渴病与西医学的糖尿病基本上是一致的。某些尿崩症、神经性多饮多尿症虽可参考消渴病的理论和方药进行辨治，但其整个病因病理与糖尿病有一定的差异。因此，我们主张中医的消渴病仅限指西医学的糖尿病比较妥当，这将有利于中西医结合进行防治研究。
一、病因病机
消渴病的病因按传统的观点和大多数医家的认识，是多种原因复合造成的综合病证。内因方面诸如素禀阴亏，禀赋不足，劳欲过度，阴精暗耗，脾肾虚弱，气滞血瘀，气阴两虚，脉络瘀阻等；外因方面如饮食不节，过食肥甘，精神刺激，情志失调有一定的过服燥热物品，抽烟饮酒，缺乏锻练，失治误治等。其基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛。肾阴亏耗为本，肺胃燥热为标。病久则阴损及阳而成阴阳两虚，气阴两伤之证，或兼挟瘀阻，或中焦虚弱，或筋脉失养，渐至全身五脏六腑受损以至不救。消渴病属于疑难范畴的证型很多，主要为中后期久病虚实夹杂，气阴两虚，肾虚络阻及严重的各种合并证；西医学的胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型)也属于疑难病之列。
1.饮食不节，积热伤津长期过食肥甘厚味、酒酪辛燥之品，天长日久，积热内生，消谷耗津，化燥伤阴；或误服温燥壮阳之品，日久伤阴耗津。正如《素问·奇病论》所说：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
2.情志失调，化火伤阴长期过度的情志刺激不能排解，日久化火上灼肺胃之阴，下耗肝肾之阴，遂成阴虚燥热之证。如刘河间《三消论》所说：“消渴者耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。”结合临床，追问病史，许多消渴病人确有长期强烈的精神刺激史。
3.劳欲过度，温燥伤阴房事不节，阴精暗耗，燥热内生；或素禀不足，五脏虚弱，精气不足；或父母病消渴而遗传后代；或误用温燥补肾壮阳之品，日久化燥伤阴，封藏失职等，都是导致消渴的常见病因。如《外台秘要》说：“房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”
4.脾气虚弱，气阴两亏脾主运化，为气血津液生化之源，脾虚不能散津上输于肺，肺津无以敷布则口渴多饮；脾虚不能为胃行其津液，燥热内盛，则消谷善饥；脾虚不能转输水谷精微，下流膀胱，则小便多而甘，水谷精微不能濡养肌肉，则形瘦而羸弱，且病久阴亏无以载气，初则阴津亏损为主，久则阴伤气耗，终成气阴两亏之证。如《类证治裁》所说：“小水不臭反甜者，此脾气下脱，症最重。”
5.瘀血阻滞，络脉失养消渴病日久，因燥热伤阴，阴损及血，阴血亏虚脉道不充；或日久气虚、阳虚，鼓动无力；或兼气滞、痰湿阻滞，均可导致瘀血阻滞，津液输布转化受阻而成瘀血之证。瘀血阻滞，络脉失养，或兼肝脉、心脉、脑脉、肾脉瘀阻，则合并心、脑、眼、肾等各脏腑经脉痹阻，导致各种合并症，且瘀阻常与阴虚、燥热、肾亏、脾弱、肺燥并存，从而形成各种复杂难辨难治之证。
二、辨治思路
消渴一病，诊断较易，辨证甚难，取效不易，巩固更难。如属比较典型的“三多一少”病证者，通过辨证及化验等检查，即能确诊为“消渴病”。少数无典型症状而实有消渴宿症者，易出现误诊。早期无明显合并症者，辨证尚属容易，若时间长久，有多种合并症者，辨证分型就比较困难。临床辨证时可从以下几点去分析：
1.辨病位，首分上中下三消自刘河间提出“三消”概念以来，由于其具有执简驭繁，指导辨证的作用，一直沿用至今，虽较笼统，却是辨别病位、证型的重要依据。一般认为，消渴病位主要涉及肺、胃、肾，但以肾为主。口渴多饮则属肺燥津伤(上消)，多食善饥多属热郁于胃(中消)，尿多而浑为肾精亏虚，封藏失固(下消)。三者互相影响，各有侧重，临床若依此为纲，则大多能辨明病位上下及病情轻重，并指导选方用药。但三消之中以肾为主。因肾为水脏，内藏真阴，为一身之本，肾阴不足，则必然影响到肺胃，故《临证指南医案·三消》说：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴虚阳亢，津涸热淫而已。”
2.辨标本，细分阴虚与燥热消渴的病机错综复杂，证型颇多，但关键是阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标。由于肾阴不足，水亏火旺，消灼肾阴，或加燥热内盛伤耗阴津，两者互为因果，燥热愈盛阴伤愈重，阴愈虚则燥热愈盛，燥热为标属实，阴虚为本属虚，故形成标本同病、虚实并见之证。临床需仔细分辨标本虚实孰主孰次、孰重孰轻，权衡轻重缓急而辨证用药。
另外，其基本病机虽为燥热阴虚，但日久则多生变证或兼夹杂。阴虚火旺，阴血耗伤，多成热郁血瘀之证；阴伤及气，气或阳不足，无力鼓动血液运行，又每兼气阴两虚或阴阳两虚之证。故临床凡久病者，辨证时须全面分析，用药应全面考虑，切勿以偏概全。
3.辨病程长短，尤需注意并发症消渴病系一终身疾病，病程短者或症状不典型者较轻易治，若病程很长，则必兼心、肝、脑、眼、耳等多个内脏、器官并发症。此时本病未愈，又兼合并症，辨证治疗甚为棘手。一般病久多气阴两虚，或出现阴竭阳亡之危证；病初阴虚燥热，日久可成阴阳两虚或肾阳虚衰。尤其消渴日久，阴伤气耗阳虚血瘀，每每导致多个脏腑、经络、孔窍、气血的多种病变。如精血不能上承加之气虚血瘀之白内障、耳聋、雀盲；血脉瘀阻心阳不振可合并冠心病、心肌病、微血管病变；肾虚血瘀可出现水肿、腰痛等糖尿病性肾病；燥热内炽，炼液成痰，痰瘀阻络可合并脑血栓、脑梗塞等；燥热内结，脉络瘀阻，则蕴酿成毒，多合并有疮疖、痈疽等。当有一两种合并症出现的时候，则病机更为错综复杂，辨证尤需慎审。
三、治疗方法
消渴病已有悠久的历史，古今医家治疗消渴病摸索出了众多的治法和方药。据资料报道，如辨证准确精细，用药得当，剂量适宜，大多有一定效果，特别是对非胰岛素依赖型者，能明显改善或减轻症状，稳定病情。但对某些特殊的，如胰岛素依赖型的病人或久病有多种合并症者，治疗有相当的难度，必要时应辨病与辨证结合，中西医结合治疗。另外，糖尿病人控制饮食，坚持食疗，坚持锻练，心情舒畅非常重要，千万不能单凭药力。下面仅就传统辨证分型及合并证的证治，参古酌今谈点体会。
1.阴虚燥热证烦渴多饮，多食易饥形瘦，小便频数量多，舌红质干，苔薄黄而干燥少津，脉洪数或滑数。治法：清热养阴，生津润燥。方药：偏于烦渴多饮而肺热较明显者，用《丹溪心法》消渴方(黄连末、天花粉末、生地汁、藕汁、人乳汁、姜汁、蜂蜜)加玄参、葛根、知母、麦冬、五味子等。
偏于多食易饥属胃热较明显者，用白虎加人参汤(石膏、知母、人参、甘草、粳米)，酌加玄参、天花粉、山萸肉等；偏于小便频数量多肾阴虚较明显者，可用张锡纯《医学衷中参西录》中的玉液汤、滋饮加减(黄芪、山药、知母、五味子、天花粉、生地、葛根、山萸肉、鸡内金)。
阴虚燥热是消渴病的基本病机，一般是肺、胃、肾三消同有，但亦要看其偏于何种部位，用药时三消均要顾及，适当加上偏于某脏的药物，并要仔细分辨阴虚或燥热何主何次，以便用药有所侧重。另外，方中药物剂量尤需细酌。消渴病属慢性病，需长期服用中药，量小不足以清其燥热，养阴润燥；量大久用又易伤胃滞气，尤其是诸如黄芪、石膏、玄参、五味子、山萸肉等偏于温、清、敛、腻之品，要斟酌个恰到好处的剂量，并随燥热阴虚的消长变化而随时变更。
三消虽有偏于上、中、下的不同，但三者一般大多同时存在，故治上为主需兼顾中下，治中兼顾上下，治下勿忘上中，方不致误。
2.气阴两虚证病程较长，燥热不除，口渴多饮，多食善饥，尿频量不甚多，疲乏无力，口舌干燥，腰腿酸痛，气短神疲，形体渐瘦，舌质红，苔薄黄，脉虚细无力或细数等。此型多为消渴合并症早期，有人统计在消渴病人中占44％左右，为常见证型，并常合并有脾肺气虚、心脾两虚、肝郁血瘀、湿浊中阻等兼证。治法：益气养阴，生津润燥。方药：祝氏降糖基础方加减。该方用党参、麦冬、五味子、生地、茯苓、五倍子、生龙骨、生牡蛎、苍术、玄参、黄芪、山药组成。若尿糖不降重用天花粉、生地或乌梅；血糖不降加人参白虎汤；饥饿明显加玉竹、生地、熟地；尿中出现酮体加黄芩、黄连等。此方用生脉散、增液汤、玉锁丹加减而成，集益气养阴、补脾固肾等多种功能，对肺、脾、肾同病而脾肾为主者多有效验。
3.阴阳两虚证小便频数量多，浑浊如膏，或尿甜，口干唇燥，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒肢冷，或有阳痿，或轻度浮肿，或手足心热，舌淡苔白，脉沉细无力。治法：滋阴温阳，益肾固摄。方药：金匮肾气丸加减。此方用六味地黄丸滋补肾阴，少佐附子、肉桂以微微生火，化生肾气，具有“少火生气”作用。不少古今医家用于消渴病均有较好疗效。但方中肉桂一药，必须选择肉厚质佳色深红不燥者，剂量一般不要超过3克，皮薄质燥者易化燥助火，尽量不用。为加强固摄肾气作用，除方中山药、山萸有固涩作用外，我们体会酌加沙苑蒺藜、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸之类补固兼有、温而不燥之品较好，可根据病情酌选二三味。若偏于肾阳虚者，也可酌加巴戟、仙灵脾。气虚明显，可加黄芪、党参。阴虚阳浮者可用生脉散合参附汤加龙骨、牡蛎益气敛阴，回阳固脱。
4.兼证治疗(1)兼脾胃气虚证：能食而消瘦，便溏，或饮食减少，精神不振，倦怠乏力，面色萎黄，口渴引饮，舌质淡，苔白少津，脉细弱无力等。治法：健脾益气，生津止渴。方药：七味白术散与生脉散加减。也可用验方健脾降糖饮(黄芪、白术、黄精、山药、天花粉、丹参等)加减。脾虚气弱津亏是消渴病的主要病机，前人多有论述，但多为兼证或变证，此证型虽较少，但临床的确存在。也有资料报道用参苓白术散、补中益气汤、升阳益胃汤取效者。
(2)兼瘀血证：病程长日久不愈，消渴兼见舌质瘀暗，舌体上有瘀点、瘀斑，舌下静脉曲张、粗张色紫暗，或兼胸痛，或半身不遂，或心悸怔忡，健忘多梦，脉涩或结代。治法：活血化瘀，生津止渴。方药：祝氏降血糖方(木香、当归、赤芍、川芎、益母草、丹参、葛根)。此方为祝谌予治消渴病的经验方。然有气虚无力推动血液运行者，补阳还五汤也可用。但瘀血证多为久病正虚，营卫涩滞所致，为消渴病常见兼证。此时瘀血不去，新血难生，津液不布，终成痼疾，故当于常见主证中辨明瘀血轻重，或稍加活血化瘀之品如丹参、赤芍、益母草等为佐，或以活血化瘀为主而兼用益气养阴生津之法。近年来这方面的理论探讨和效验方药甚多，足资参考。
(3)兼湿热证：口干口渴思饮而饮水不多，多食善饥而食后腹胀，形体多丰，胸脘痞闷，小便色黄或有灼热感，大便溏薄，苔黄腻，脉濡缓等。治法：清热祛湿，养阴生津。方药：甘露饮加减(茵陈、黄芩、生地、熟地、天冬、麦冬、石斛、枳壳、栀子)。此方为和剂局方甘露饮去枇杷叶加栀子组成，具有清热祛湿而不伤阴，养阴而不碍湿之功，对于消渴病阴虚兼湿热者甚为合适。施今墨氏喜用绿豆衣与薏苡仁为伍，《本草纲目》载：“消渴饮水不止，以苡仁煮粥疗之”，亦可供参考。
5.合并症治疗(1)肾病，多为消渴病合并症中危险、复杂、难治的病证，约占糖尿病总人数的20％～23％，其终末期肾衰在糖尿病死因中占首位。北京中医药大学东直门医院将其分为早期、临床期、肾衰期三期，其肝肾气阴两虚型用生地、枸杞子、山萸肉、太子参、元参、葛根、丹参、天花粉；脾肾气阳两虚型用党参、黄芪、猪苓、茯苓、仙灵脾、细生地、泽泻、泽兰、木瓜、丹参；心肾气阴两虚型用人参、麦冬、五味子、桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、葶苈子、丹参。
(2)白内障或耳聋、雀目，为消渴病常见合并症。一般用滋补肝肾，补益精血之法。可酌情选用杞菊地黄丸、明目地黄丸、磁朱丸、石斛夜光丸等酌情加减。
(3)痈疽亦为消渴病常见合并症。一般在辨证论治前提下加用清热解毒、消痈散结方药，如合用五味消毒饮、黄连解毒汤等。
(4)心脏病。消渴病人常伴发或并发冠心病、心肌病、心律失常或心功能不全等。可在辨证论治前提下，根据其临床表现，分别加入益气养心(太子参、麦冬、五味子、酸枣仁)、行气活血(川芎、丹参、香附、山楂)、宽胸化痰(瓜蒌、薤白、半夏、陈皮)、强心利水(附子、干姜、桂枝、茯苓、泽泻)等品。
(5)其他疾病。消渴病其他合并症甚多，如脑血管病变、肺结核、泄泻、脉管炎、周围神经病变等等，均宜在消渴病辨证论治总前提下，适当兼顾之。
