一、谈谈辨证论治的重要性
辨证论治是祖国医学的重要内容，是学术组成的精华，是诊治疾病的准绳，是处方用药的指南。因此，作为一个好的中医临床工作者，在全面学习祖国医学的理论典籍的同时，必须学习和运用好辨证论治的精神，掌握好理法方药的精神，突出中医特色，造福人类健康。现就我在临床上遇到的几个病例，从一个角度来说明辨证论治在临床的重要性。
1.辛香开胃与甘寒滋养辛香开胃，其理通效著，何以又云甘寒滋胃呢？试举临床验案一则说明。
杨某，男，47岁，干部。患者于半年前因饮食不慎，遂发腹泻。经用西药腹泻暂愈，而渐觉饮食不香，口中无味，食欲减退，即转请中医诊治。凡医皆谓泻后胃气失和，予以辛香健胃、理气消导之品，叠进30余剂而鲜有疗效，且食欲弥减，不饥不食(每日100～150g)，五味不分，口干口黏，以至舌体发麻，恶心欲呕，体重减轻4kg。诊脉沉细略数，验舌光红无苔。余用心揣摩，患者以少食无味、口黏舌麻为主诉，理应辛香理气健胃，但舌质光红，脉细略数，则胃体阴亏可证。偶思吴瑭《温病条辨》有：“病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思饮食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。”即顿开茅塞，遂拟益胃汤(玉竹15g，麦冬15g，沙参15g，冰糖15g，生地10g)原方，因考虑阴亏已久，故加草石斛15g以加强滋润脾胃之阴；发病始于腹泻，阴伤气也必伤，故加生甘草5g以扶助胃气；全方纯甘滋润，恐其呆滞不灵，故加砂仁6g，鸡内金10g，山楂15g以醒胃消导，酸甘化阴。滋补药中佐以辛消，意遵叶氏通补而不守补之法。此方患者服用3剂即有食欲，6剂后病情即豁然有转，日可进食350～400g，口黏消失，味觉转灵，舌上薄白苔渐生，惟觉口干舌麻，大便稍稀，脉沉细无力。证属胃阴渐复，中气虚象方露，遂于上方去冰糖、生地，加山药30g，扁豆15g，以益气扶中；舌体麻木不减，乃阴亏血滞，络脉凝瘀，故加丹参15g，以活血通络。嘱再服6剂，诸症消失，体重渐增而告初愈。吴鞠通《温病条辨》云：“中焦胃体之阴不降，胃体之阳独亢，故以甘润法救胃阴，培胃体则自然欲食，断不可与俗套开胃健食之辛燥药。”吴氏之论，颇具匠心，可见温病学家是十分重视用甘寒凉润以治疗阴亏不食的。读叶氏《临证指南医案》“不食”篇诸案，则更能启发人之心思。盖脾以升则健，胃以降则和。今胃阴布敷，胃阳得纳，胃气因和，自然就纳谷消食，非专开胃，实为开胃之良法。当然，湿浊阻中，或积滞聚胃等所致中焦气滞不食者，又非甘寒凉润之所宜，必以辛香开胃或辛开苦降之法，方能收功。
2. 怪病多痰与怪病多瘀怪病多痰，乃临床医家经验之说；而怪病多瘀，却很少有人明确提出。张学文教授在临床中发现，很多疑难怪病，系由瘀血内阻所生；而怪病属痰瘀交结所致者，更是屡见不鲜。如曾接诊一马姓男患者，48岁，患者于每夜酣睡后(凌晨2～5点左右)辄突然惊叫而醒，遂两手掌心相对，猛力拍击，两足内侧相对，用力碰撞，甚或起来以拳击墙，以脚使劲乱踢，心中明了，不能自制，不仅全家不能安睡，邻舍也不能安宁，约20分钟过后，渐复如常。平素头痛眩晕，胸中痞闷，右半身肢体麻木，写字手颤，但能上班工作。诊见颜面晦暗，两手掌斑点紫红如朱，舌质紫暗、舌下脉络粗胀、舌苔厚腻而滑，脉弦硬。分析此症，舌暗而晦，手掌朱砂斑点隐隐，为瘀血内阻所致；苔腻而滑，肢体麻木，为痰湿内聚之象；脉弦硬，手震颤乃肝肾之阴不足，阳亢化风之兆。综合分析，由于患者工作操劳，情绪不遂，暗耗肝肾阴精，阴液不足，血行凝滞渐而成瘀，瘀阻痰凝，瘀痰交结，且肝肾阴亏，阳亢化风，风痰瘀血上阻清窍，内侵血络使然。遂拟活血化瘀理痰，滋肾潜阳熄风之法。病久瘀痰深伏血络，故重用虫类搜剔与活血化瘀并施。处方：生地12g，川牛膝15g，丹参30g，琥珀6g(冲服)，川贝母10g(冲服)，地龙12g，僵蚕10g，乌梢蛇12g，莶草30g，枸杞10g，桑寄生15g，女贞子10g，鳖甲10g(先煎)，羚羊角5g(先煎)，并肌注丹参注射液，每日2次，每次4ml。初服2～3剂，发作反而转频，坚持服上方15剂，惊叫、拍掌、踢脚、以拳头击墙诸症逐渐消失，睡眠转佳，胸闷已无，惟手足心发烧(以足以甚)，右半身肢体麻木，舌暗好转，滑腻之苔略减，脉尚弦硬。药中肯綮，效不更方，故守法以原方加龟版10g(先煎)，五加皮10g，令继续服用。至30剂后，诸症消失，精神转佳，上班工作，拟养肝滋肾，化痰活血以善其后。
此案乃怪病之一，虽迭经中西诸法治疗效微，而从活血化痰取效。由此悟及怪病不仅多痰，怪病也可多瘀。余对癔病、阳痿、严重恶寒、惊厥、抽搐、翻甲等诸疑难病症，凡见舌质紫暗或舌下有瘀点、瘀斑或舌下有脉络粗胀等瘀血见症，并经久用多法治疗效不著者，每从活血化瘀着手辨证论治，往往可收到卓效。至于怪病为何多瘀，除因病久正虚不能充达经脉，脉络不能畅通等因外，尚不能得出确切的结论，有待今后进一步研究。
3. 效不更方与效必更方所谓“效不更方”，是指某病证用某方初试取效后，即知道药达病所，药投病机，故不随意更法易方，而继以原方施用。不可否认，此说在临床上是有其指导意义的。那么为什么又要强调“效必更方”呢？节录蒲辅周老先生风寒犯肺(腺病毒肺炎)验案一则以说明之：初某，男，3个月。患儿突然发热咳嗽，无汗，有少量痰，伴腹泻日四五次。用土霉素、红霉素等西药，并服大剂麻杏石甘汤，复以银翘散加味症状未见改善，遂请蒲老会诊。当时高烧40℃仍无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周色青，唇淡，脉浮滑，指纹青，直透气关以上，舌质淡、苔灰白，胸腹满，属感受风寒。始宜辛温疏解，反用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治拟调和营卫，透邪出表，苦温合辛温法。用桂枝加厚朴杏子汤加味。一剂后微汗出，体温渐退，精神好转，膈动微减，吃奶好转，喉间有水鸣声，腹仍满，便仍溏，每日5次；口周青色稍退，脉滑不数，指纹青紫稍退，舌淡苔秽白。营卫已和，肺气仍闭，湿痰阻滞，宜温宜降逆化痰。用射干麻黄汤1剂，药后体温降至36.4℃，精神好转，身全潮润，足欠温，腹满已减，二便如前，面色青白，脉沉滑，舌淡苔退。表邪已解，肺胃未和，宜调和肺胃，益气化痰。仿厚朴生姜半夏甘草人参汤加味，两剂。药后仅有微咳，呼吸正常，食欲增进，大便日1～2次，成形，小便多，脉沉细而滑，舌正常、无苔。二陈汤加味以调肺胃，化痰湿善后，连服2剂而渐愈出院(《蒲辅周医案》)。此案蒲老先后诊断4次，调方4次，抓住病机，效即更方，仅治6天，就立起沉疴，使患儿化险为夷，化病为愈。试想若遵“效不更方”之说，守一法一方接连施用，病儿将会怎样呢？由此悟及，临床既要“效不更方”，某方初试取效，若病机未变，立法处方就不要轻易更换，以期乘胜追击，尽祛邪寇，或连续补虚，以至正复；但也要重视效必更方，凡某方初服即效，病机有转，则贵在灵活机动，随机立法调方遣药，如风温在卫，拟银翘散辛凉透解，初服表解热退，当清肺润肺，以清余邪；热闭心包，拟安宫牛黄丸开窍解毒，若窍开神清，立即撤除开窍，改为凉营泄热；水结胸胁，拟陷胸辈峻泻利水，一剂水利，必当急予益气扶正等等，总之，急性病、外感病，在治疗中多重视效必更方说；慢性病、内伤病，在治疗中多注意效不更方说；但也不能偏执，当以察明病机，据病机有无变化而具体决定。
二、处方用药辨
祖国医学博大精深，方剂应以十万计，用药约有千味数，病证繁杂，方法众多，但重要的是以辨证论治为准绳，临床诊效为依据，所以组方遗药应有一定的规律可循。张学文教授认为：活血化瘀法虽属一个大的治疗法则，但在临床中，由于患者体质强弱差异，病变部位不同，且多夹杂他邪等情况，故具体治则亦有区别，总宜活血化瘀为主，但应审证求因，随证加减，灵活掌握。如在头部的神经性脱发、脑积水、脑部占位性疾患及一些顽固的神经性头痛、三叉神经痛等，则用“开窍活血法”的“通窍活血汤”之类；胸部的心绞痛、心肌梗塞及一些神经官能症等，则用“宽胸祛瘀法”的“冠心2号”“瓜蒌薤白白酒汤”之类；胸胁部的肝脾肿大、肝胃气痛等症，则用“行气活血法”的“血府逐瘀汤”“膈下逐瘀汤”之类。其他如半身不遂用“益气活血法”的“补阳还五汤”之类；血尿、低热等用“滋阴活血法”的“青蒿鳖甲汤”合“桃红四物汤”之类；疖肿、阑尾炎用“清热活血法”的“黄连解毒汤”合“大黄牡丹皮汤”之类等等，总之，我们临床以桃红四物汤加减为基本方。头部多用川芎、白芷；胁肋多用郁金、元胡、香附、赤芍；下肢用川牛膝，四肢用桂枝；病久体弱重用黄芪、鸡血藤；血热有瘀多加丹皮、紫草；积聚包块多加三棱、莪术；病情顽固加用虫类药物；神志方面多加琥珀之类；妇科及水肿则加入益母草之类；骨伤加苏木、川断、自然铜等；出血、疼痛明显加三七之类；血脂、血压高伴有食欲不振，或防止药物腻胃等，则加用山楂之类；任何瘀血病证都可考虑加入丹参。除内治法外，还可以配合有助于活血化瘀的外治法，如外贴膏药并撒敷活血祛瘀之“七厘散”，配用针刺、艾灸、按摩等。如治疗多种气滞血瘀偏寒胜的疼痛(特别是胁下痛或兼有食积的胃脘痛及腹泻)，不仅内服药物，且局部贴“伤湿止痛膏”并撒“七厘散”等，往往收到散瘀止痛的良好效果；治疗血栓性脉管炎，除内服药外，亦可外用活血化瘀药物泡洗局部等。这样内外合治，有助于气血通畅，从而提高疗效。
活血化瘀药虽有明显的止痛镇静、疏通经络、散结破瘀、祛瘀生新、解毒消肿、活血止血等作用，活血化瘀法虽有改善血液循环，调整机体内环境的功效，但久用、过用这类方药，也能出现伤正耗血现象，不可不加以注意，故必须有的放矢。如果真正有瘀，即就是经行期间亦可应用，如曾遇几位患者在行经期服用活血化瘀之品后，不但经量未增加，反而色、量、时间较前正常，这正是“有故无殒”之义。
三、重视中风病预防
《内经》云：“上工治未病”。中风病乃属古今危急难重证之一，此病大而且重，后遗证多，有关生死安危，莫过于此，所以预防中风的发病，防患于未然，有极其重要的意义。况中风之前有先兆之证出现，医者可以察之，正如刘完素《素问病机气宜保命集》所云：“虚邪贼风，避之有时，故中风者，俱有先兆之症。凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风。”中风之前之所以会出现先兆表现，是由于“形有余，则腹胀，泾溲不利，不足则四肢不用，血气未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风。”历代关于中风先兆表现的论述颇多，如王清任的《医林改错》载有34种之多；张锡纯《医学衷中参西录》归有五大类。张学文教授自1983年开始着手进行中风病预防研究时，首先对历代医学文献进行了深入分析，从中找出最具有意义的中风先兆表现，并对既往中风病患者千余份病案进行了系统的归纳整理，同时深入探讨了中风先兆证的病因病机和发病规律，提出了中风先兆证的概念，对其含义、证候学特征、诊断标准及疗效评定标准进行规范化研究。在此基础上，研制了预防性治疗中风先兆证的中药复方新药——小中风片(清脑通络片)，在临床上对732例中风先兆证患者进行了系统治疗和对照观察，证明该药具有显著缓解中风先兆证的作用，并可降低中风发病率，其中风先兆证治愈率为73.1％，总有效率为86％，明显高于对照组，取得了显著的社会效益。
通过对中风先兆证及清脑通络片的研究，我们提出了以下看法：①中风病的中医药防治是可行的，也是必要的。②中医预防中风病，历代有许多宝贵经验，必须挖掘并提高。③进行中医药防治中风病的研究，在突出中医特色的同时，要尽可能地借鉴现代医学的先进方法和手段。
祖国医学对于中风先兆证的命名称谓繁多，历代文献有不同的记载。《素问·调经论》曰：“肌肉蠕动，命曰微风”，这可能是对中风先兆证的最早描述；金·朱丹溪认为：“眩晕者，中风之渐也”“中风之渐”亦即先兆之谓。宋·方勺的《泊宅编》又云：“凡人中风，悉归手足也……病轻者俗名小中”。沈金鳌更进一步阐明：“小中者何？其风之中人，不至如脏腑血脉之甚，止及手足者是也。”至金·刘河间命之曰“中风先兆”谓“中风者，俱有先兆之证。”另外文献中尚有“小卒中”“中风先兆症”“中风先期”等称谓。以上诸种称谓，皆从不同角度描述了中风先兆证的证候特点，皆较统一地强调了与完全性中风的区别。比较这些病名，我们认为采用“中风先兆证”这一病名较为妥当，它不但囊括了中风先兆证的诸多证候表现，也通俗易懂，切合临床实际，便于推广应用。至于“小中风”一名，从文献看主要是针对手足重滞无力或一过性轻瘫而言，对于中风先兆证的其他症状却难能全面概括。再者，采用中风先兆证这一病名，与目前公认的“中风病”及“中风后遗证”前后呼应，体现了中医病证命名的科学性和统一性。
对于中风先兆证症状描述最为详尽的当首推清代王清任。他在《医林改错》中记录了34种症状之多。他说：“有偶而一阵头晕者，有耳内无故一阵风响者，有无故一阵眼前发直者，有睡卧口流涎沫者，有平素聪明忽然无记性者，有两手长颤者，有胳膊无故发麻者，有肌肉无故跳动者，有腿无故抽筋者……”，这些论述，不仅为临床早期诊治该病提供了客观依据，而且也为我们更深入地探讨本病的病变本质和临床特征奠定了基础。
近年来，许多学者结合各自的实践经验，对中风先兆证的主要证候表现提出了各种见解。有人认为：麻木、眩晕、舌强可视为中风先兆征的三个主症；有人则总结中风先兆证为眩晕、肢体麻木、舌强言謇、视歧动或自强言謇、目瞀、健忘、头胀痛、神志迷蒙七大症；有文章指出：中风先兆表现多为40岁以上，近有目眩头晕、头胀头痛或曾有短暂性昏厥，或单侧肢体麻木无力，或一过性软瘫等。由此可见，对中风先兆临床证候表现特证的认识在不断地日臻完善。
为了积极有效地防治中风病，不应只在已出现中风先兆症状时才进行治疗，而应在此之前即能作出微观诊断，进行提前预报，从而采取有的放矢的早期防治措施，这样才有可能从根本上延迟或防止中风病的发生。因此，建立宏观与微观相结合的科学的中风预报系统就显得极其重要。这一方面的工作，一些兄弟单位编制出了中风预报电脑软件，并在全国许多地区推广应用，但这一预报系统只限于对缺血性中风病的预报。此外，据我们的长期观察，这一预报系统还存在明显的不足之处：①对中风危险因素的设计尚不全面，如缺乏遗传、心理、性格等方面的数据资料；②忽视了各种诱发因素的突发致病作用(如情绪波动、气候变化等)；③过分强调一过性血液流变学指标的意义，而忽略了机体的整体调节作用；④只强调了血液流变学异常对缺血性中风的预测价值，而忽视了出血性中风前期也存在有明显的血液流变学的异常。关于这一点，我们的观察结果与张氏报道的结果相一致，因此，这一预报系统还存在着比较显著的漏诊和误诊现象。另外，此预报系统更缺乏中医的“四诊”特点，其预报结果也就更难显示出中医辨证论治的特色了。
基于上述分析，我们有必要进一步完善其不足之处，尤其要加强研究具有中医特色的现代化中风预报系统，将中医“四诊”所得的宏观证候与现代科学的微观检测方法相结合，探索出中医各类证候的微观指标，以利于发挥中医药防治中风病的长处。此外，还要积极开发无创伤性中风预报的检测手段，在确保准确的原则下，尽量减少检测的费用成本，以利于大范围地开展普查防治工作。在这方面我们已初步作了一些探索性的工作，有待进一步深入研究。
四、中医能否治疗急症
中医能否治疗急症？目前有两种不同的意见：一种持怀疑和否定态度，一种则认为不仅能治，而且很有研究价值和发展前途。因为在西医传入中国以前的几千年历史中，临床上所出现的各种急症，都是靠中医药治疗的，在长期的治急实践中，人们不仅积累了一套丰富的行之有效的临床治急经验，而且也总结出了一套较系统的可用于指导临床治急实践的理论。早在秦汉时代的《内经》一书中，就对临床常见的急症，从病因、病机、证候等方面作了深入的探讨。如《素问·至真要大论》就有“诸热瞀，皆属于火”“诸暴强直，皆属于风”的记载，成为治疗高热、惊厥的理论根据之一。《灵枢·热病》亦记载：“风痉身反折，先取足太阳及委中血络出血”等针刺和放血治急的疗法。东汉张仲景著《伤寒杂病论》，创立六经辨证论治纲领，有效地指导了高热、便秘、暴泻、亡阳、气脱等急症的治疗，把中医治疗急症从理论到临床大大地推进了一步。唐宋以来，中医治疗急症的经验不断丰富，特别是明清时代所兴起的温病学派，把中医治疗外感热病急症推进到一个新阶段。在温病学派的代表人物叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等人的著作中，对急性温热病中所出现的高热、惊厥、抽风、神昏、谵语、斑疹、吐衄、阴脱、阳脱、气脱等紧急证候，在卫气营血和三焦理论指导下，采取了解表、清气、透营、凉血、解毒、化斑、通络、开窍、救脱等一系列应急治法，创立了许多行之有效的方剂，大大地丰富了中医急症学的内容。至今仍为中医治疗外感热病急症的常用方法，在医学发展史上占有重要地位。至于历代医籍中关于内科、儿科、外科、妇科、针灸等科中出现的急重症的治疗经验，那就更为丰富了，常见的如发热、抽搐、惊厥、昏迷、中风、咯血、便血、癃闭、胃脘痛、真心痛、暴泻、骨折、毒蛇咬伤、食物和药物中毒、子痫、胎死腹中等等，都有一套理论和治法可循，且很多已被实践证明是行之有效的，并有待我们进一步整理、改进和提高。据《史记·扁鹊仓公列传》记载：战国时代的名医扁鹊，路过虢国，适逢虢太子暴病而死，举国上下忙于为其办理丧事。扁鹊诊后，确定太子之病是“尸厥”(类似休克、假死)，经他和徒弟用针刺治疗，终于使虢太子死而复苏。后用汤剂热熨两胁，太子便能坐起，继服汤药20天，竟完全恢复健康。这是中医史上极其著名的一个病例，至今传为美谈，所以，人们常常用“起死回生”“妙手回春”等话来称誉高超的医术。以上事实充分说明中医治疗急症的历史是很悠久的，经验是很丰富的。然而，由于社会及历史因素的关系，以及本身没有很好的与自然科学紧密结合，且受近代西医的冲击和某些人认识上的偏见，致使这些宝贵经验埋没而未彰。我们中医工作者义不容辞的责任之一就是要使中医治疗急症的理论和经验重放异彩，为中华民族争光，为人类健康服务，为世界医学作出贡献。
近年来，全国各地加强了急症学理论和临床研究，出现了许多有关中医治疗急症的论文和专著，成立了多个中医急症研究和协作组织，不少兄弟单位并已取得了可喜的成果。山西对宫外孕治疗独树一帜；遵义、天津等地治疗急腹症已摸索出一整套经验；重庆市中医研究所用中药针剂治疗感染性休克，取得了良好的疗效；天津、成都等地用中医药抢救“三衰”取得突破；上海、青岛、湖北等地治疗高烧、胆道疾患等，很有见地；陕西中医学院用中药制剂“通脉舒络液”治疗脑血栓形成初见效果；石家庄、北京等地用白虎汤治疗乙脑的经验，早在50年代就已在全国推广开来；成都、重庆等还成立了中医“卫气营血研究”协作组织；其他许多地方和单位在中医治疗急症方面，都取得了新的进展。据《人民日报》报道，1979年在重庆举行全国中医内科急症治疗学术交流会议，所交流的131篇学术论文和临床报告，以令人信服的数据证明：中医抢救和治疗休克、昏迷、高热、出血、急性肾衰、脑血管意外、急性微循环障碍等急重病症，以及治疗肺炎、尿路感染、流行性出血热、重型肝炎、胆道感染等急性感染性疾病，不但具有和西医相近的疗效，而且安全、简便，没有出现不良反应；并且还运用中草药制成许多不同类型的制剂。这些事实说明了中医治疗急症，正日益受到重视，中医治疗急症大有可为，在中医理论指导中医急症治疗中，已经取得和正在取得可喜的成绩。例如通里攻下治疗急腹症；“三宝”及其改良后的剂型治疗高热、神昏、痉厥；清热解毒治则在外感和其他一些疾病理论和临床研究中的进展；生脉、参附、枳实针剂抢救休克等等，都已展现出良好的前景。这些雄辩的例子说明了中医不仅能治急症，而且很有发展前途。对此，必须引起我们的极大重视，绝不能让中医治疗急症的宝贵经验和理论在我们这代人手里被淘汰、被埋没。
