（4）视觉模拟评分表（visualsnaloguescale，VAS）视觉模拟评分表是在一条直线的两端分别用文字注明不痛和剧痛，让病人根据自己的痛觉在线上标记出疼痛的程度。
视觉模拟评分表
不痛严重疼痛
（5）Wong—Banker面部表情量表
以6种面部表情简图的形式代表疼痛的不同程度，从微笑到哭泣依次为：不痛、有点痛、轻微疼痛、疼痛明显、疼痛严重、剧痛，由病人选定代表自己当前疼痛水平的面部表情简图。
（6）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）
0级：无痛。
1级（轻度疼痛）：虽有疼痛，但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。服用非阿片类止痛药（±辅助药），可使疼痛解除。
2级（中度疼痛）：疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。服用非阿片类止痛药（±辅助药），不能使疼痛缓解或疼痛加剧；选用弱阿片类止痛药（±非阿片类止痛药±辅助药）可使疼痛缓解。
3级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，要求服用强镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。服用弱阿片类止痛药（±非阿片类止痛药±辅助药）不能使疼痛解除或疼痛加剧，需要服用强阿片类止痛药。
护士在运用上述工具对晚期病人的疼痛进行评估时，应向病人提出下列问题并做好记录，从另一侧面对疼痛进行评估。具体问题是：您的疼痛是怎样开始的？何时开始的？何种刺激能够引发您的疼痛？您的疼痛持续了多长时间了？您的疼痛是持续性的，还是间断性的？请用您自己的语言给我描述一下疼痛的程度和变化情况？怎样才能够缓解疼痛？怎样会加重疼痛？您是如何止痛的？您认为哪些方法没有止痛效果？疼痛发作时您有何症状？疼痛在哪些方面（如睡眠、食欲、身体活动、注意力、情绪、社交活动、性生活等）对您影响大？您认为什么原因引起现在的疼痛？
对认知障碍的病人，评估其疼痛程度时需将自我评定与行为观察和生理反应相结合。病人的步态变化、退缩或激动行为、食欲或睡眠改变、呻吟、哭泣，均可视为非语言疼痛行为。国外有报道，痴呆病人表明不适的最常见行为是痛苦面容、坐立不安、行为改变、呜咽、肌肉紧张或出汗。
临终疼痛控制的基本原则
一、临终疼痛控制的基本原则
晚期病人（主要指癌症晚期病人）疼痛治疗的基本原则包括：
（一）以提高晚期病人的生活质量为宗旨
近年来我国对晚期病人的生活质量问题日益关注。关于晚期病人的生活质量（QOL）对于不同病种目前学术界尚无统一标准，中国医学科学院肿瘤研究所孙燕等提出了肿瘤晚期病人生活质量的12条指标，作为临终关怀实践中的参考。这12条指标包括：
1.食欲
（1）几乎不进食；
（2）食量<正常的1/2；
（3）食量为正常的1/2；
（4）食量略少；
（5）食量正常。
2.精神
（1）很差；
（2）较差；
（3）有影响，但时好时坏；
（4）尚好；
（5）正常，与病前相同。
3.睡眠
（1）难入睡；
（2）睡眠很差；
（3）睡眠差；
（4）睡眠略差；
（5）大致正常。
4.疲乏
（1）经常疲乏；
（2）自觉无力；
（3）轻度疲乏；
（4）有时轻度疲乏；
（5）无疲乏感。
5.疼痛
（1）剧烈疼痛需经常服用镇痛药；
（2）慢性疼痛，需经常服药；
（3）慢性疼痛，需服药；
（4）轻度疼痛能耐受；
（5）无痛。
6.家庭的理解与配合
（1）全不理解；
（2）差；
（3）一般；
（4）家庭的理解及照顾较好；
（5）家庭的理解及照顾好。
7.同事的理解与配合
（1）全不理解，无人照顾；
（2）差；
（3）一般；
（4）少数人理解、照顾；
（5）多数人理解、照顾。
8.对疾病的认识
（1）失望，完全不配合；
（2）不安，勉强配合；
（3）不安，配合一般；
（4）不安，但能较好配合；
（5）乐观。
9.对治疗的态度
（1）对治疗不抱希望；
（2）对治疗半信半疑，信心不足；
（3）希望看到疗效，又怕副作用；
（4）希望看到疗效，尚能配合；
（5）乐观，积极配合。
10.治疗的副作用
（1）Ⅰ度，严重影响日常生活；
（2）Ⅱ度，影响日常生活；
（3）Ⅲ度，经对症治疗后可以不影响日常生活；
（4）Ⅳ度，未对症治疗，基本不影响日常生活；
（5）0度，不影响日常生活。
11.日常生活情况
（1）卧床；
（2）能活动，多半时间卧床；
（3）能活动，有时卧床；
（4）正常活动，不能工作；
（5）正常活动，能工作。
12.面部表情
（1）极度痛苦；
（2）痛苦；
（3）无痛苦；
（4）轻松；
（5）愉快。
将每项所选择的各个小题的得分相加，满分为60分，生活质量极差的为<20分，差的为21~30分，一般为31~40分，较好的为41~50分，良好为51~60分。
（二）采用综合治疗方法
1.抗肿瘤治疗
由于肿瘤导致的疼痛，有些可以通过适当的抗肿瘤治疗，能迅速取得满意的镇痛疗效。如对骨转移所施行的局部放射治疗，针对巨大肿块所采取的有效化疗，能在很大程度上减轻或解除晚期病人的疼痛。抗肿瘤治疗主要有以下3种方法：
（1）放疗
放疗对于因骨转移引起的疼痛、脊髓受压、脑部转移、周围神经肿瘤浸润等原因引起的疼痛具有良好的治疗效果。
（2）化疗
化疗对敏感的恶性肿瘤如淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、骨髓瘤以及因白血病造成的压迫或浸润神经组织引起的疼痛具有良好的治疗效果；能够迅速减轻疼痛。
（3）姑息性手术
姑息性手术可以将大块肿瘤切除以达到止痛目的，用外科手术的方法固定晚期肿瘤病人病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻，引流腹水等，对缓解晚期病人的疼痛具有很好的效果。
2.药物治疗（略）
3.针刺治疗
医学研究证实针刺治疗可以诱生体内的内啡呔，而内啡呔能与吗啡受体结合，进而产生中枢性镇痛作用。至于针刺治疗是否能同时阻断和干扰疼痛刺激的传导，目前尚无定论。国外临终关怀机构目前大量使用TENS（经皮神经电刺激，俗称电针）对晚期疼痛病人进行止痛治疗取得了一定的效果。
4.神经阻滞治疗
神经阻滞治疗主要是指应用药物或其他物理手段暂时或长期阻断神经传导通路，以达到止痛目的的方法。
5.心理行为干预
对引起疼痛的非躯体因素的干预同样可以起到减轻病人疼痛的效果。对晚期疼痛病人的心理行为干预一般通过健康教育和心理咨询与心理治疗等方法进行。
（1）有关疼痛的健康教育
健康教育的实质是对晚期疼痛病人进行教育性干预，指通过提供相关化验结果、诊断结果、治疗方案、治疗可能产生的副作用、预后、社会支持系统等信息，向病人解释由此可能引起的强烈负性情绪反应导致的疼痛或疼痛加剧症状，介绍各种不同的应对方式、不同的社会支持系统利用状况对晚期疼痛的影响等知识，澄清病人关于疼痛的错误认识，并给予其相应的支持，使晚期病人的疼痛症状得以减轻。
（2）治疗性干预
治疗性干预主要有：①药物治疗：通过使用抗焦虑和抑郁的药物以减轻因疼痛导致的心理精神问题，从而减轻疼痛；②认知—行为干预：认知—行为干预是通过帮助晚期病人建立正确的认知方法，和教会其一定的自我行为训练程序和方式，帮助其改变对疼痛的不良认知和不良止痛行为，认知—行为干预的具体方法有：认知治疗、行为治疗、暗示和催眠疗法等；③支持—表达式干预：是通过为病人提供相互讨论的场所，使病人有机会和场所表达他们所关心的有关疼痛的相关问题，和由于疼痛导致的害怕、悲伤、愤怒等不良情绪。
（三）遵循癌痛药物治疗的基本原则和要求
世界卫生组织癌痛治疗专家委员会曾于1986年提出了癌痛药物治疗需遵循的基本原则和要求，主要包括以下6条：
（1）根据晚期病人个体差异，确定药物使用剂量；（2）首选口服镇痛药；
（3）必须有效地治疗失眠；
（4）对于药物的副作用必须及时治疗；
（5）必要时应采用辅助治疗措施；
（6）密切观察晚期病人病情发展，及时调整治疗。
除了上述6条外，根据近年来国内外晚期病人疼痛治疗的进展，以下两原则也是非常重要的：
第一，采用疼痛药物治疗的“三阶梯”方法；
第二，按照“时钟”给药，而不是按“必要时”给药。
（四）按照临终关怀模式根据晚期病人的需要实施全面照护按照临终关怀模式根据晚期病人的需要实施全面照护主要包括4个方面，即医疗照护、质量护理、心理辅导、社会支持。
二、癌痛药物治疗的三阶梯方法
（一）癌痛药物治疗三阶梯方法的基本内容
癌痛药物治疗三阶梯方法（three—stepanalgesicladder），是由世界卫生组织癌痛治疗专家委员会提出的关于科学治疗癌性疼痛的指导原则，其基本内容是指在对晚期病人躯体疼痛的性质和原因作出正确评估的基础上，根据晚期病人疼痛分级（疼痛程度）和原因选择适当的止痛剂。
（1）对于轻度疼痛的晚期病人应主要选用解热镇痛类止痛剂±辅助药物。
（2）对于中度疼痛的晚期病人应选用弱阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物。
（3）对于重度疼痛的晚期病人应选用强阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物。
一般情况下镇痛剂的使用原则为，由弱到强，逐级增加。
（二）癌痛药物治疗三阶梯方法辅助用药
辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的每一个阶段，并且对特殊疼痛具有独特的疗效。癌痛药物治疗三阶梯方法辅助用药的起效除皮质醇类外均较晚，一般在2周后起效，故不能轻易停药。
（1）皮质类固醇：具有改善心情，抗炎，镇痛，增加食欲，减轻脑、脊髓水肿的功效，对臂丛、腰骶丛疼痛，与阿片类止痛药合用效果较好。对肝转移以及内脏转移的牵拉痛，头颈部、腹部和盆腔肿瘤浸润性酸痛，以及脉管阻塞引起的胀痛亦有效。代表药物：地塞米松。
（2）抗惊厥药：对神经损伤导致的撕裂痛和烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药外溢所致的疼痛。代表药物：卡马西平。
（3）抗抑郁药：增加阿片类药物的镇痛效果，或具有直接的镇痛作用，对神经痛特别是持续的烧灼痛更为有效。由于抗抑郁药能够改善病人的心情，因此对神经源性疼痛具有非常好的效果。代表药物：阿米替林、多虑平等。
（4）NMDA（N—甲基—D—天门冬氨酸）受体拮抗剂：NMDA受体同疼痛的传递与调节具有密切的关系。长期的持续刺激可使脊髓中的NMDA受体被激活，活化的NMDA受体致使脊髓被角细胞敏化，对所有传入的刺激有较大的应答，并产生持续性疼痛，降低对阿片类止痛药的敏感性，NMDA受体拮抗剂可阻断其过程从而抑制中枢敏化，提高吗啡的疗效。对难治性神经痛亦有显著疗效。代表药物：右美沙芬。
三、儿童癌痛晚期病人的止痛原则
儿童晚期病人的疼痛控制是一个非常棘手的问题，其主要原因主要有两个方面：一是很难正确评估儿童的疼痛；二是如何合理地使用阿片类止痛药。WHO下属的国际疼痛学会对儿童晚期病人疼痛控制的指导原则是：使疼痛的处理成为癌症日常处理的重要组成部分。
（一）儿童病人疼痛的类型
由于疼痛传导系统在人的胎儿阶段即24周时就已经建立并完善了，因此儿童晚期病人的疼痛与成人一样，也可分为由肿瘤直接引起的疼痛、由诊断操作或治疗引起的疼痛、与肿瘤无关的疼痛等。
（1）直接由肿瘤引起的疼痛包括：肿瘤侵犯骨组织、肿瘤侵犯身体软组织、肿瘤侵犯内脏、肿瘤侵犯中枢或周围神经等。
（2）由于抗肿瘤治疗引起的疼痛包括：手术后疼痛、由于放疗引起的疼痛、由于反复呕吐导致的胃炎、腰椎穿刺后延迟的疼痛、甾体激素引起的骨质改变、神经痛、感染、黏膜损伤及黏膜炎等。
（3）在治疗过程中由于操作引起的疼痛有：静脉穿刺、注射、腰椎穿刺、骨髓穿刺和活检、刺破手指等。
（4）偶然发生的疼痛包括：偶然引起的创伤和一般性疼痛等。
（二）WHO儿童晚期病人疼痛控制原则
儿童晚期病人的疼痛控制需要临终关怀机构的医护人员，正确理解和认识儿童对疼痛的感受、常用儿童止痛药物及其不良反应、儿童特有的对病情表达和交流方式，等等。WHO于1998年组织了麻醉学、神经病学、肿瘤学、儿科学、精神病学、临终关怀和护理学等领域的专家以成人癌症疼痛控制的指导原则为基础，编写了《儿童癌症疼痛和临终关怀》一书，在书中提出了控制儿童癌症疼痛的15条原则：
（1）对儿童癌症的重度疼痛应视为急症，应尽快给予止痛治疗。
（2）综合应用各种姑息治疗方法。
（3）将药物止痛治疗与认知治疗、行为治疗、物理治疗和支持治疗联合应用。
（4）定期对疼痛和治疗的效果进行评估。
（5）应尽可能地对导致疼痛的潜在原因进行处理。
（6）尽量减少由于各种检查引起的疼痛。
（7）依照WHO三阶梯方法，根据疼痛的严重程度选择合适的止痛药物和正确的剂量。
（8）尽可能选择口服止痛药。
（9）克服对阿片类止痛药成瘾的恐惧，并对害怕应用阿片类药物止痛治疗成瘾的病人作科学的解释。
（10）将阿片类止痛药的用药剂量调整到理想止痛治疗状态，是有效控制疼痛的关键。
