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第21章 茁壮成长(20)

“人工冬眠要解决两个问题,一是降温问题;二是麻醉问题。关于麻醉,现在一般是应用“混合液”,在国外称之为“鸡尾酒”(Cocatail)。常用的药物为:wintermen(ChlorpromazineHyarochloridum),Dolantine(MeperidineHCL,Pechidine),Phenergan,Procain,Luminal(Phenobarbital)。将这些药其中的两种或三种混合,或者分别不同分量制成冬眠!Ⅱ,及Ⅲ号。阗于用量问题,应该很好地观察,不同患者。有不同的改变,在你们应用过程中,由于经验不足,更应该小心谨慎。当病人进入深度熟睡时,即可用冰给他降温。这些过程都必须做好详尽的医疗及护理记录,而且一定要专责医生及特护。”

“这项工作暂时作为研究,不能一下子铺开,经院务委员会决定,暂时由内科负责,看看伍主任及赵主任有什么意见。”潘院长征求赵主任意见。

事实上,在院务委员讨论此事时,已经有了决定。因为此事是何金水向院长提出,因而在医院最高领导层无意见时,必定是交由内科何金水来负责此事,从手续上,当然要由科主任点头同意。

“我无意见,这事何医生曾同我提及过,院务委员会开会时,也谈过此事。近年来内科有三个问题应该解决:一是伤寒病的病死率高;二是严重败血症——尤其是葡萄球菌败血症,来势凶凶,死亡率极高,三是肺结核反复大咯血,一次止血之后,又再反复,确实是一件头痛的事,不少文献报导,在国内、外人工冬眠的适应症多数在于重症中毒性感染性疾患,或外科大面积烧伤的抢救,却很少将呼吸道咯血列在人工冬眠适应症内,甚至有些报告认为咯血病人是人工冬眠的禁忌症,其原因是恐防在冬眠期内引起窒息。这个问题何医生也曾同我相量过,我们现正就人工冬眠在我科施行的适应症及禁忌症作仔细的考虑,以及订定执行这项工作的措施和实施细则。这事交由何医生制定,也由何医生首先实行,此项工作是一项细致而又烦重的任务,不宜铺开。护理部也要成立一个专门执行这一个任务的特别护理组去专责执行这一工作。”赵主任简单说了他的意见。

“我同意刚才超主任的见解,这项工作只适宜由一个小组来执行,作为试点,如果成功,将由执行者写成书面总结,再行逐步推广,而不适宜一下子广泛推广应用。因此这项工作最适宜的人选就是何医生,他也曾同我谈过他的计划,首先是重症伤寒,其次是严重败血症、菌血症及脓毒血症合并有中毒性休克之症例。至于肺结核大咯血的病例用与不用人工冬眠?我认为首先不用,等待上述两种病种应用过之后,看一下情形如何,积累一些经验之后,才灵活掌握,或试点观察。”伍尚主任最后发言。

院务委员会通过,院党委批准,内科两位主任支持,以及全院学术会议时的讨论,没有人提出反对意见,于是人工冬眠这项临床研究工作就由何金水正式展开执行。

何金水在此时期内,翻阅了大量文献资料,深入学习有关麻醉剂、镇静剂及降低温度等等的书籍、文章、报告及它们的毒副作用,尤其是对于Winter.men,Dolantin,Phenergan,Luminal,Procain.这些药物虽然一般情况已很熟悉,但是在如此危重的病人,是不能有任何的错误及过失的,因为每一个小小的错误,都会导致病人丧命,病人的生与死,就靠自己的细心、观察力、学识、以及机智,绝对不可能有半点疏忽。虽然这些病人都是处于极度垂危,没有这个方法,也是十之八九都会死亡的。可是做医生,不能存有这种心态。治病救人,这是毛主席的教导,做医生如果不是治病救人,又做什么医生呢?因此“死马也要当活马医”,何况是人!

初步计划:选摘适应症病例;严重毒血症,中毒性休克,重症伤寒合并肺炎、肠出血、心肌炎或伤寒昏迷;有了经验之后,对肺结核反复严重咯血不止者、及重症脑膜炎。

药物方面:以Wintermen为主,配以Dolantin,Procain,Phenergan,分别配制成Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ号三种不同剂型及不同分量的药物,除Lumina!不作静脉滴注之外,其它三种不同剂型的冬眠合剂,全部均用10%Glucose(葡萄糖)500Ml作静脉点滴注入。

降温问题,一般以冰块降至34—35度为宜,因为用冰块降至34度之后,撤去冰块时,体温会续降2度左右,即32度,这是最适宜的保持温度。一般而言,不适宜将温度降至30度以下。

病人入院之后,如发现上述严重疾病,在选择人工冬眠之前,先作全面的体格检查,以及肝、肾、心、肺及血液检查,以及作血及大、小便培养细菌,如怀疑有脑膜炎,兼作脑脊液常规及培养细菌。如发现阳性的检查项目,则应定期复查,观察其转变的情况——好转抑或恶化——。

在诱导病人入睡及降温期间,是观察病情最重要的时期。因此,除何金水必定在场之外,还指定一个进修医生、一个实习医生及一个实习护士进行观察病人的体温、脉搏、呼吸、心、肺及血压的变化,并随时作详细的病情记录。

每24小时,总结一次病人用药量,包括各项麻醉镇静药物,抗菌素的应用及中药,和记录出入量(进食量及排出量即大便、小便及呕吐物)。病人全部中药、及口服药物,均用鼻饲管由护士专责灌入,并作记录。

1958年底开始实行人工冬眠抢救危重病人,第一例治疗失败。此例是重症伤寒毒血症,最后在抢救过程中的第十一天,病人终于死亡。在总结该例过程中,仍认为虽然无法挽救其生命,但在如此危重的病人,仍能维持其生命十一天,说明了人工冬眠是有可取之处,不能就此放弃。而且在总结自我的过程中,觉得失败在于对文献的掌握仍未能深入领会别人的先进经验,在总结了自己的不足之后,加强了学习别人,改进了自己的不足。

何金水在两个月之后,先后做了人工冬眠七例,这七例都有完整记录及观察。此七例中有一例治疗不足2小时死亡,应排除在统计之外。余六例中五例效果良好,只有一例死于抢救治疗后第二十八天。这些病例包括重症肠伤寒合并心肌炎、肺结核及肺脓肿大咯血、败血症及反复复发性结核性脑膜炎。这一组病例抢救成功,鼓舞了何金水。于是,他以这七例为中心,写了一个长达21000多字的文献报告“人工冬眠综合总结”,这是一个综述性的文章,全面介绍了七个病例的抢救过程,成功与失败的经验及教训,并且引用文献资料来阐明人工冬眠的理论依据。这个文章完成之后,得到科内赵主任的同意作为全院性的业务学习加以推广及全市卫生系统学习数据,最后发表于1961年12月蓬江市医学论文集。

几年时间内,何金水以伤寒病为题,写了下列几篇文章发表于国内不同的杂志上。计有1956年“伤寒病275例临床分析“(医学论文汇编1956年)、1958年的“合霉素治疗肠伤寒招致药疹五例报告”(中华内科杂志1958年8月)、1959年的“国产合霉素治疗肠伤寒的疗效观察”(人民保健1959年2期)、1962年的“伤寒病死因分析48例死亡报告”(医学论文汇编1962年第三期)。

1964年,内科全科组织了部分医生,整理了伤寒病1243例的资料,由何金水执笔,写成学术报告题为:“伤寒、副伤寒1243例临床分析”,此文在中华医学会广东省分会第二届内科学术会议”上宣读,并发表在中华医学会广东省分会的“内科学会学术论文集”。亦曾在1965年地区中华医学会地区分会学术会议上宣读及发表在“医学论文资料”上。几年内,何金水写在伤寒病的文字约有近10万字发表,不管他的名字是排在什么地方,全部都是由他执笔写成,赵深只是循例过一下目,主任的名字,理所当然地写在最前面。

在总结“48例死亡分析”及“1243例总结”两文内,何金水提及人工冬眠在伤寒病降低病死率方面的作用,从死亡率最高的13%,到1959年死亡率下降至6.9%;1962年由1月至8月,共收治伤寒96例,除两例入院不足24小时死亡外(按统计学而言,入院不足24小时而死亡者,应排除在统计之内,作为修正死亡率),余94例,无一死亡,按修正死亡率计,死亡率为0%,这点,应归功于对抢救措施不断改进,以及对人工冬眠亦从无经验到掌握自如,而提高了治愈效果。

人工冬眠能不能用于呼吸道咯血的病人?人工冬眠能不能用于脑膜炎的患者?事实证明是可以的。有关这个问题的提出,是基于两个理由,一是呼吸道大出血之病者恐防血块堵塞于呼吸道。人工冬眠必须引导病人进行深度熟睡,当深度熟睡之后,病人的呼吸道反射必然减弱,对于呼吸道堆积的血块不易咳出及清除,使呼吸道堵塞而引起窒息;二是麻醉用药,尤其是Dolantin,它有很强的呼吸抑制作用,呼吸道疾病或中枢神经系疾病,对于该药是极之敏感,稍为用量过度,即会引起呼吸抑制,而产生病人呼吸停止的危险,只要我们做医生的了解药物此种特点,加强观察,即可避免。

何金水了解到药物的特性,每当大咯血的病人,不管是肺结核咯血也好、肺脓肿咯血也好、支气管扩张出血也好,只要他们大咯血的急救期间,尽量给予顺位引流,务必引流干净。Dolancin虽然有它抑制呼吸中枢的弱点,但它却能极迅速使病人达到镇静的优点。这类咯血的病人,绝大部份都处于极之紧张的状态,此种紧张,导致交感神经高度兴奋,如果不立即纠正,会使病人持续出血不止,当务之急是如何使病人在高度恐惧的状态下获得平静,出血就会停止,当然其它止血药物,也应配合应用。

……这是何金水初到医院不久,一个严重肺结核病人突然大咯血,正巧当时何金水正陪同院长巡视内科病区,小何那时真有点手足无措,幸好,院长在场,“慕洁,请立即在我的办公桌的第一个抽屐内拿一支Heroin给病人注射。”院长吩咐代理护长,那时是1954年的下半年,金水才来两个多月。

……“请问院长,为什么给他注射Heroin(海洛茵)?这是一个很危险的药物,会不会做成他严重呼吸中枢抑制?”何金水初出茅芦,只知海洛茵是麻醉剂,在学校上药理学课时,老师曾反复谈到Morphin类药物不能应用于严重呼吸道疾患,尤其是呼吸道大咯血病人,更应该是禁忌,不能随便使用,众所周知海洛茵是吗啡类剧毒药,有强烈的抑制呼吸中枢作用,其它就不太清楚了。

……“镇静,镇静。别让他再紧张,也不要让他再咳嗽,”她只说了这两句话,就不理这个当时刚刚新人行的年青人听懂或听不懂。

……果然,很奏效,这个病人无再咳嗽了,安静了,血也止了。在那时还未盛行提倡静脉注射脑垂体后叶素(Pituitrin)来对肺结核大咯血的应急治疗,止咳、镇静就成了一个很重要的抢救措施。Heroin有很强的镇咳作用,同时亦是一个不错的镇静及麻醉药剂。当然,它的最大的弱点就是它有很强的呼吸抑制,病人的生与死,有时在一丝之间,因此在抢救病人垂危的时候,既要考虑药物的副作用,也要考虑挽救他的生命,当一个医生了解这些之后,他会注意控制、及留意它的弱点,而充分发挥药物的优点,这就是医生本身的才能。

……“Heroin是剧毒药,应该很小心用它。是的,这药有很强的呼吸抑制,用得不好,会引至死亡,但是我们要充分注意到一点,就是如果继续让病人的紧张情绪不受控制地下去,他死亡的危险性就会更高,他的咳嗽、他的咯血就会不止,他会很迅速地走向死亡。因此,做医生一定要当机立断,要有决断,不能犹疑。”病人缓解后,院长给金水谈了这些。这个病例给他上了一堂很好的课,他牢牢记着这个教训:当机立断,要有决断,不能犹疑不决。这是急救医生最重要的一个座右铭。

Dolantin与Heroin同是Morphine类药物。由于海洛茵毒性大,成瘾性亦强,基本上已不作为临床上常规使用。Dolantin的作用比Morphine及Hreoin弱,不管在镇咳、成瘾性、及呼吸抑制等方面均如此。

作为人工冬眠药物的选用方面,取Dolantin的镇静作用的一面,而尽量减少Morphine系药物毒副作用的另一面,尤其是它对呼吸系统的抑制。不过尽管如此,这类药物仍存在着这方面的副作用,不容忽视,唯一解决的办法只有加强临床各方面的观察,控制用药量,以便及时发现那怕是一点点的呼吸受抑制的迹象,而加以及时预防及处理。因而对于肺结核及肺脓疡大咯血的急救方面,不单只不会出现任何的事故,而且对于被抢救的病例,均能获得成功地救治。于是在他的座右铭中,加入了“临危不乱,小心谨慎”这八个字,给自已作为一生的警惕。

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