［注意事项］
（1）方中五味子半升，约45克；若以一两合今15.625克计，于姜与细辛当各为47克，则三药之量相差不大。故姜、辛与五味子配伍，若量大则耗损肺气，反之若五味子过重，又留恋邪气。临证当据寒饮的多少，考虑三药的比例。
（2）热饮郁肺气逆者，忌用。
【临床应用】
本方常用于体虚寒饮蕴肺引起的久咳不愈者，如慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。如恶风、鼻塞、咽痒，可加苏叶、防风、杏仁；咳甚似喘，可加少许麻黄；痰多清稀，可加桂枝。久咳者，可加紫菀、款冬花；年老体弱者，酌加冬虫夏草。
4.桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤证
【原文研读】
［代表原文］
咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者，以細辛、乾薑爲熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，爲支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復内半夏以去其水。（38）
［白话语释］
提要
承前论述服苓甘五味姜辛汤的两种转归及其治疗。
语译
咳嗽与胸满已止，却更复渴和冲气复发的，这是因为细辛、干姜属热性药物，服了应当口渴。如果反而不渴的，是有支饮的缘故；患支饮病的理应头目昏晕，昏晕的人必定呕吐，呕吐的再加半夏以去水饮。
阐释
服苓甘五味姜辛汤后，咳满消除，为肺中寒饮渐化之征。若又见口渴及冲气复发，是因干姜、细辛温热太过，化燥伤津，辛散耗伤阳气，以致引发冲气上逆，此时宜再用桂苓五味甘草汤敛气平冲。若口不渴，表明支饮尚未治愈，因为苓甘五味姜辛汤是温肺化饮之剂，服后饮化阳复，按理应当口渴。由于饮邪仍在，浊阴上逆，还会出现昏冒、呕吐，这是胸膈水饮未尽，又扰及胃，故于苓甘五味姜辛汤中加半夏化饮降逆，和胃止呕。
【原文解析】
［主要脉症］
肺寒支饮，咳嗽痰多，清稀色白，口淡不渴，头晕目眩，胸满呕逆，或面目浮肿；无伤寒表证。舌苔白腻或白滑，舌质淡，脉沉弦滑。
［病机］
阳虚寒饮，浊阴上逆。
［治法］
温阳散寒，降浊化饮，和胃止呕。
［主方］
桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯方
茯苓四兩甘草細辛乾薑各二兩五味子半夏各半升
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
［主方分析］
本方专为寒饮上逆而设。病家无冲气上逆，故不用桂枝。因其仍有水饮内停，故在苓甘五味姜辛汤温散寒饮基础上，再加一味半夏化饮降逆，和胃止呕，但病家已服过苓甘五味姜辛汤，故姜辛热药减量。
［注意事项］
（1）本方在苓甘五味姜辛汤的基础上，减少了干姜、细辛、甘草的用量，目的有二：一是防干姜、细辛温燥伤正，引发冲气；二是避免甘草甘缓滞中，于呕吐不利。本方祛饮之力不亚于苓甘五味姜辛汤，因为方中加了一味半夏化饮降逆。
（2）本方宜温服，有助阳化饮之功。热饮者忌用。
［比较鉴别］
【临床应用】
［应用要点］
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤可治疗慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病心衰等，辨证属于体虚寒饮蕴肺而无外感者。如肺卫气虚，可加桂枝、芍药、饮气上逆与冲气上逆的比较病证比较支饮饮气上逆（心肾）阳虚冲气上逆相同均为水饮上逆，导致昏冒、目眩，同用茯苓、五味子、甘草利水降逆，敛气平冲病机水饮停聚胃脘，上逆胸膈，清阳被阻心肾阳虚，下焦寒饮随冲脉妄动主证法当冒，不渴，必呕，咳喘胸满（38）气从小腹上冲胸咽，渴而不呕，时时昏冒，小便难，咳满不显（36）治法温阳化饮，和胃降逆敛气平冲，通阳化饮主方苓甘五味姜辛半夏汤桂苓五味甘草汤黄芪；饮盛作喘，可加葶苈子、厚朴；阴盛阳微，可加人参、附片。
［医案举例］
屠某，男，54岁。1981年2月18日诊。患肺心病已十年，近日又感寒复发。症见恶寒喘咳痰鸣，面色灰暗，白睛布满血丝，唇舌青紫，双下肢水肿，胸腹痞满，痰稀量多，舌苔滑腻，脉弦数。此为阳虚饮停，气滞血瘀。治宣温阳化饮，宣肺平喘。处方：附片（先煎）、杏仁各15克，茯苓25克，炙甘草、干姜、细辛各10克，五味子6克，法半夏12克，葶苈（包煎）、厚朴各10克。服1剂后，恶寒去，喘咳减轻。上方去葶苈，加人参10克，车前仁30克（包煎）。服4剂后，水肿全消，唇舌暗红，但动则心悸，咳吐白稠痰，食欲欠佳，脉弦缓，苔白腻。治以益气健脾化痰，用六君子汤加三子养亲汤，服2剂后，食量增进，喘咳已除。乃用金水六君煎加红花、赤芍、人参蛤蚧散和金匮肾气丸善后。两年后随访，身体健康无复发。
［张汇泉.苓甘五味姜辛半夏汤治疗肺心病.四川中医，1985（12）：24］
5.苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤证
【原文研读】
［代表原文］
水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黄發其陽故也。（39）
［白话语释］
提要
承前论述体虚支饮兼形肿的治疗。
语译
服用苓甘五味姜辛半夏汤后，水饮消除，呕吐停止，但病人身体浮肿的，应用前方加杏仁主治；这个证候本来应该加入麻黄，但因为病人手足感到麻痹，故不宜加入；如果违反了禁忌而用麻黄，病人就会手足发凉，这是因为病人血虚，麻黄又能发汗使病人亡阳的缘故。
阐释
服苓甘五味姜辛半夏汤后，胃中寒饮得化，呕即停止。但支饮未愈，胸膈水饮未除，若影响肺气宣降，通调失职，饮泛肌肤，就会身形浮肿。这时可于前方中加杏仁，宣降肺气，俾水道通调，形肿自消。肺卫郁滞，饮泛肌表，多首选麻黄发汗宣肺以散饮消肿，但患者已有气血虚手足痹的现象，故不能用麻黄。若不顾体虚而用之，定会引起厥逆之变，因为本血虚气少，又用麻黄发散开泄，必耗阳伤阴。
【原文解析】
［主要脉症］
肺寒支饮，痰多清稀极易咳出，胸闷呕逆，心悸头眩，头面虚浮形肿，体质虚弱。舌苔白腻或白滑，脉沉弦滑，尺部无力或浮数乏力。
［病机］
阳虚寒饮，肺卫气滞。
［治法］
温阳散寒，宣降肺气。
［主方］
苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方
茯苓四兩甘草三兩五味子半升乾薑三兩細辛三兩半夏半升杏仁半升（去皮尖）
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
［主方分析］
本方乃由苓甘五味姜辛半夏汤“加杏仁主之”以辛开苦泄，宣导肺气。肺为水之上源，肺气通利，气降水行，寒饮得散而形肿自消。
［注意事项］
本方在苓甘五味姜辛半夏汤的基础上，除加了一味杏仁以宣肺利气外，又将干姜、细辛的用量增至三两，意在加强本方温化寒饮之力。从上方的减量与本方的加量，可见仲景用药加减灵活，不仅针对药味，而且包括药量。
【临床应用】
［应用要点］
本方可用于阳虚寒饮蕴肺引起的喘咳，如慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺水肿、肺心病、风心病、渗出性胸膜炎等。亦可与五苓散合用，治疗阳虚水气内停的腹水、胸水。慢性肾炎急性发作，症见面色苍白、咳吐清稀痰、浮肿、少尿等，也可用本方治疗。若伴有血尿，应与四物汤合用。本方与香苏散合用，对鱼虾等过敏所致的外源性哮喘亦有效。
［医案举例］
赵某，男，70岁。1979年11月26日初诊。主症：咳嗽喘累，痰白色不爽，反复发作。临冬加重15年。现有头昏眩晕，胸部紧张，纳食不佳，活动之后，喘累加重，时冷时热，苔薄白质红，脉浮数乏力。辨证为阳虚痰饮，法当温阳化饮，方用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方。处方：茯苓15克，甘草3克，五味子9克，炮姜9克，细辛3克，半夏9克，杏仁12克，加北沙参24克，苏梗12克，苏子15克。服3剂，诸症减轻。后以六君子汤加炮姜、五味子，调理善后。两年中观察，间有外邪复发，仍宗上方化裁治之收效。
［刘立新.学习《金匮》用小青龙汤及其变方治喘咳
的体会.成都中医学院学报，1982（2）：39］
6.苓甘五味加姜辛半杏大黄汤证
【原文研读】
［代表原文］
若面熱如醉，此爲胃熱上衝熏其面，加大黄以利之。（40）
［白话语释］
提要
承前论述支饮兼胃热上冲的证治。
语译
面部热得像醉酒的样子，是胃热上冲熏蒸颜面的缘故，应该加大黄泄其胃热。
阐释
“若”字是承上文而言，意即咳嗽、胸满、冒眩、呕吐、形肿诸症未除，又见面热如醉。这是水饮未去，兼胃热上冲所致。故于温肺化饮、利气降逆的苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤中加一味大黄，以清泄胃热。
【原文解析】
［主要脉症］
寒饮内停，咳嗽痰多，胸满，呕逆，心悸，头眩，面赤口干，大便干燥，小便微黄，舌苔白腻而中心微黄，脉沉滑。
［病机］
支饮未尽，胃热上冲。
［治法］
温肺化饮，清泄胃热。
［主方］
苓甘五味加薑辛半杏大黄湯方
茯苓四兩甘草三兩五味子半升乾薑三兩細辛三兩半夏半升杏仁半升大黄三兩
上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
［主方分析］
见“阐释”。
［注意事项］
阴虚肺热，而胃有寒饮者，不宜本方。
［比较鉴别］
小青龙汤等六首方剂的比较比较主要证候病因病机治法共同点咳逆倚息不得卧阳虚寒饮温阳化饮小青龙汤另有恶寒发热，头身疼痛等内饮外寒温饮散寒桂苓五味甘草汤寸脉沉，尺脉微，手足厥逆而痹，气从小腹上冲胸咽，其面翕热如醉状，小便难，时复冒心肾阳虚，水饮随冲气而上下妄动敛气平冲，通阳化饮，降逆缓急苓甘五味姜辛汤冲气即低，而反更咳胸满支饮复动温阳蠲饮，散寒泄满苓甘五味姜辛半夏汤咳满冒呕，不渴，无伤寒表证阳虚寒饮，饮气上逆温阳散寒，降浊祛饮苓甘五味姜辛半夏杏仁汤手足痹，其人形肿阳虚寒饮，肺卫气滞温阳散寒，宣肺降气苓甘五味姜辛半杏大黄汤更加面热如醉水饮未尽，胃热上冲温肺涤饮，清泄胃热。
【临床应用】
［应用要点］
本篇从第35条至第40条记载了服用小青龙汤后的病情变化，也是一个典型医案。此六条反映了仲景运用辨证论治精神的原则性与灵活性。既要治病求本（阳虚寒饮），又要照顾其标，证变法变，药随证转，随机（病机）应变。其具体用药规律是：五味子、细辛、干姜是治阳虚寒饮咳喘的要药，也是组成小青龙汤的核心；血虚患者，麻黄当慎用；肾虚气冲时，桂枝（今用肉桂）在所必用；水饮呕吐，必用半夏；血虚见形肿，预防麻黄发生副作用时，可代之以杏仁；兼胃热上冲者，可加大黄（结合其他脉症）。
［医案举例］
王某，女，55岁。营业员。1977年5月初诊。主症：咳嗽喘累，临冬至复发加重，惊蛰减轻，如此反复发作十余年。曾于市属某医院多次住院治疗，诊为：①慢性支气管炎；②阻塞性肺气肿；③肺心病。经西医治疗，当时好转，如遇外邪，病又复发，家人为之苦恼。此次复发，除上述症状外，面热如醉，大便三日未解，即有解者，大便亦如羊矢状。每解便之后，喘累加重，脉细数，舌苔白薄，质红津乏。据此脉症，系水饮犯肺，通调失司，故大便秘。以苓甘五味姜辛半杏大黄汤泄热消饮治之。药用：茯苓15克，甘草3克，五味子9克，干姜9克，细辛3克，半夏9克，杏仁12克，大黄12克（泡开水送服），加全瓜蒌18克。服一剂后，大便已解，面热如醉消失。前方去大黄，加北沙参24克。再服二剂，各证均减。后以生脉地黄丸善后而愈。
［刘立新.学习《金匮》用小青龙汤及其变方治喘咳的体会.成都中医学院学报，1982（2）：39］
