【学习要求】
1.掌握腹痛、脏躁、梅核气、月经病的辨证论治。
2.熟悉带下、转胞、阴吹的证治。
3.了解妇人杂病的病证范围、病因病机、治疗原则及阴疮病的证治、合篇意义。
本篇论述妇人杂病的病因、证候及治法。其范围包括除妊娠、产后疾病以外，以经、带和前阴疾患为主的妇女病证，以及一些妇女常见的情志疾患。内容包括热人血室、经水不利、带下、漏下、腹痛、梅核气、脏躁、转胞、阴吹、阴疮等方面。
在病因方面提出虚、冷、结气；证候表现涉及到上、中、下三焦各部，并有经带异常的特点；治则有审阴阳、辨寒热、分虚实之别；治法丰富，有内治，也有外治。内治法中有汤、散、丸、酒、膏等剂型；外治法中有针刺、洗剂、坐药、润导剂等，为后世妇科杂病辨证论治奠定了良好基础。
一、成因、证候与治则
【原文研读】
［代表原文］
婦人之病，因虚、積冷、結氣，爲諸經水斷絕，至有歷年，血寒積结，胞門寒傷，經絡凝堅。
在上嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分。在中盤結，繞臍寒疝；或兩脋疼痛，舆臟相速；或结熱中，痛在關元，脉數無瘡，肌若魚鳞，時着男子，非止女身。在下未多，經候不匀，令除掣痛，少腹惡寒；或引腰脊，下根氣街，氣街急痛，膝脛疼煩。奄忽眩冒，状如厥癫；或有憂惨，悲傷多嗔，此皆帶下，非有鬼神。
久則赢瘦，脈虚多寒；三十六病，千變萬端；審脈除陽，虛實緊弦；行其针藥，治危得安；其難同病，脈各異源；子當辨記，勿謂不然。（8）
［白话语释］
提要
本条总论妇人杂病的病因、病机和证治，为本篇之总纲。
语译
妇人诸病，多因虚损、积冷、结气，导致多种月经病，甚至闭经，时间久了，又因血分受寒，血凝气结，胞宫为寒邪所伤，经络瘀滞不通。
在上为胸肺受邪，症见呕吐涎沫，日久寒邪化热，可以形成肺痈，形体消瘦；在中为肝脾受邪，症见绕脐作痛，或两胁疼痛，与肝脏相连；或结热在中，痛在脐下关元，脉数，但周身并无疮患，肌肤为热所灼，枯燥如鱼鳞。这些证候，男子也可能发生，并非妇女所独有。在下为肝肾受病，虽然下血并不太多，但往往经候迟早不匀。阴部抽掣疼痛，小腹寒冷，或痛引腰脊，疼痛之根，起源于气街，即脐下5寸旁开2寸，又名气冲。发生冲气急痛，又连膝胫疼痛烦。甚则可出现猝然眩晕昏冒，状如昏厥、癫狂一类疾病，或忧惨悲伤，经常发怒。这些都是妇人杂病之证候，并非鬼神作祟。
久病则形体赢瘦，脉象虚弱且多寒邪；妇人带下三十六病，变化多端，医家应该审脉之阴阳虚实紧弦，治以针、药，方可转危为安。其病虽同而脉不同，应当仔细辨别记取，不要把上述道理当做无所谓！
阐释
本条第一段说明妇人杂病的病因不外乎虚、积冷、结气三个方面。“虚”是气血虚少，“积冷”是久积冷气，“结气”指气机郁结。女子较男子而言，要经历经、胎、产的过程，失血耗气较多；而在古代妇女地位较低，有情绪不适，多藏于心中，郁而不发；且家务多以妇女承担，长年接触冷水或经期、产后气血亏虚又易受风寒，故仲景云：妇人杂病常因“虚、积冷、结气”。
本条第二段进一步论述病变在上、中、下三焦的情况。在上，因寒饮伤肺，可见咳吐涎沫，日久寒郁化热，邪热壅肺，形成肺痈，致形体消瘦；在中，为肝脾受邪，症见绕脐作痛，或两胁疼痛，与肝脏相连，如素禀阳盛，则病从热化，出现脐下疼痛，脉数。因内有瘀血，旧血不去，新血不生，血不外荣，肌肤失养，所以虽身无疮疡，但仍肌肤状如鳞甲。以上证候，无论男女均可出现，故云“时着男子，非止女身”。若虚、冷、结气在下，则可引起多种妇科疾病，因为妇人以冲、任为事，冲为血海，任主胞胎，故主要引起月经病变，而表现为月经先后不定，经量或多或少；阴中掣痛，少腹恶寒，或牵引腰背；或下连气街，冲气急痛，且两腿膝胫疼烦。此外，还可因情志不遂，气机失于调达，发生突然昏厥癫狂；或为忧愁悲伤，时时发怒之证。此皆妇人杂病范畴，并非鬼神作怪。
最后一段说明妇人杂病的诊治原则。妇人杂病，如果延久失治，必见病人气血更虚，形体消瘦，以致正虚邪盛。妇人杂病，常见的有三十六种，其变化多端，错综复杂，因此医者必须审脉之阴阳紧弦，而辨证的寒热虚实，或用针灸或用汤药进行针对性治疗，才能切中病机，收到转危为安的效果。对于同病异脉之证，尤应详加审察，辨明该病的根源，以免误治。
二、证治
（一）梅核气（半夏厚朴汤证）
【原文研读】
［代表原文］
婦人咽中如有炙臠（1uán），半夏厚模涝主之。（5）
［白话语释］
提要
本条论述咽中痰凝气滞的证治。
语译
妇人自觉咽中如有烤肉块梗阻不适，用半夏厚朴汤主治。
阐释
本病的发生多由七情所伤，肝失条达而气机郁结，气郁津凝成痰，痰气相搏，上逆于咽喉之间所致。表现为咽中自觉有物阻塞，咳之不出，咽之不下，或刷牙时有恶心欲呕感，后世称为“梅核气”。治用半夏厚朴汤开结化痰，顺气降逆。
【原文解析】
［主要脉症］
咽中自觉有物阻塞，咳之不出，咽之不下，或刷牙时有恶心欲呕感，舌淡苔白润或白滑，脉滑或弦缓。
［病机］
气滞痰凝，搏结咽喉。
［治法］
开结化痰，顺气降逆。
［主方］
半夏厚模涝方：《千金》作胸满，心下，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。
半夏一升厚模三兩茯苓四兩生薑五兩乾蘇葉二兩
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
［主方分析］
方中半夏、厚朴、生姜辛开苦降，以散结降逆；佐以茯苓利饮化痰；苏叶芳香轻扬，宣肺气解郁结。诸药合用，气顺痰消，则咽中自爽。
［注意事项］
（1）运用时注意方中当重用半夏、厚朴，轻用紫苏叶。
（2）慢性咽喉炎其病缠绵，病程常呈迁延，因此治疗时间较长，本方也可做水飞丸服用。
［比较鉴别］
慢性咽喉炎主症要注意与食道癌主症鉴别，二者皆可见咽喉梗阻感，或影响进食，但食道癌的进食障碍明显，初期即见，且呈进行性加重；而慢性咽喉炎的进食障碍常见于病程久，病情较重，检查见咽后壁滤泡增生者，且不进行性加重。此外，辅以西医检查则二者更易鉴别。
【临床应用】
［应用要点］
（1）临证加减
①慢性咽喉炎，随情绪低落而症状明显加重，常加柴胡、香附或合逍遥散等疏肝理气；伴呕吐，加砂仁、白蔻、丁香和胃降逆止呕；胸闷，加瓜壳、郁金、枳壳宽胸行气；胸中窒息作痛，加瓜萎、薤白开胸散结；若觉咽中痰阻，咯吐不利，可加海浮石、浙贝、瓜蒌化痰散结；咽喉肿痛，加桔梗、牛蒡子宣肺利咽；若舌苔白滑，合苓桂术甘汤温化寒饮。
②呃逆，属肝气犯胃，气逆痰阻者，可加柴胡、青皮，以增强疏肝解郁之效。
③风寒咳喘，加麻黄、杏仁，苏子易苏叶，以止咳平喘。
（2）运用范围本方常用于治疗癔症、咽部神经官能症、慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、食管憩室、食管痉挛、胃下垂、抑郁症、颈淋巴结核、急性胃炎、眩晕、闭经、假性心绞痛、妊娠恶阻等属于痰凝气滞型者。
［医案举例］
殷某，女，39岁，1989年6月3日诊。主诉：患慢性咽炎已有数年，急性发作时，咽部似有物阻塞，甚则影响进食，强行吞咽则有呕吐。刻诊：表情沉默，精神抑郁，形体消瘦，咽喉拘急牵引紧迫，似有物阻结咽喉，但吞之不下，咳之不出，大便时溏时干，咽喉病症每因情绪变化而加重，咽喉部呈粉红色，轻微红肿，舌淡，苔白而滑，脉弦。辨证：痰阻咽喉，气机郁结。治当顺气化痰，散结降逆。方以半夏厚朴汤加味：
半夏15克，厚朴12克，茯苓20克，紫苏叶6克，生姜15克，海浮石30克，大黄3克，礞石15克，醋20毫升。5剂，每日1剂，分两次煎合并分三次服。
二诊：病证表现明显减轻，又以前方5剂。之后，累计服用本方23剂，咽喉病证表现消除。2年随访，未再发作。
［王付.仲景方临床应用指导.北京：人民卫生出版社，2001.784］
（二）脏躁（甘麦大枣汤证）
【原文研读】
［代表原文］
婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數欠伸，甘参大棗湯主之。（6）
［白话语释］
提要
本条论述脏躁的证治。
语译
妇人脏躁病，忽喜笑忽悲伤想哭，好像似有神灵所作的样子，频数呵欠，伸懒腰，用甘麦大枣汤主治。
阐释
本病多由情志不舒或思虑过多，郁而化火，伤阴耗液，虚火躁动所致。一般表现有情志不宁、无故悲伤欲哭、频作欠伸、神疲乏力等症。其治重在脾，因为若脾气健旺，气血津液充沛，则可资源他脏，五脏之阴充足，虚火自灭，脏躁诸症自平，故治用甘麦大枣汤补益心脾，宁心安神。
脏躁病虽多见于女子，但男子亦不少。根据症状和方药分析，本病始于肝，伤及心脾，累及于肾。故除原文所述症状外，还伴有心烦、易怒、失眠、便秘等症。
关于脏躁的病位，历代有诸多不同认识，常见的有认为在子宫（如尤在泾）、心脏（如吴谦）、肺脏（如曹颖甫）、五脏（如黄树曾）、心与肝（《金匮要略译释》）或不拘何脏（如陈修园），各家见解，见仁见智，但子宫之说似不宜从，因为此病虽多见于女子，但男子也有。但诸多医家认为似以“五脏”更为恰当，因为五脏各有五志，若五脏功能失调，五志发于外则变生情志失常诸症，因此本病的发生，多由情志不舒或思虑过度，郁而化火伤阴，脏阴不足，虚火躁动所致，其病始于肝，而累及心、脾、肺、肾，为五脏俱病。
对脏躁的治疗，除了药物之外，还当配合一定的心理疗法。
【原文解析】
［主要脉症］
情志不宁、无故悲伤欲哭、频作欠伸、神疲乏力，伴心烦、易怒、失眠、便秘等，舌红苔薄白或少苔，脉细数。
［病机］
五志化火，伤阴耗液，虚火躁动。
［治法］
补益心脾，宁心安神。
［主方］
甘麥大橐湯方
甘草三兩小麥一升大棗十枚
上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦補脾氣。
［主方分析］
方中三药，皆性平而味甘，小麦甘润，养心肝，安心神，甘草、大枣甘缓，补中缓急而止躁，三药相合，使脏不躁则悲伤叹息诸症自去，实属治脏躁之良剂，补脾之佳方。
［注意事项］
甘麦大枣汤性味平淡，口感亦好，临床尚可用作大病后，体虚不复，气阴两伤的辅助饮食疗法。该方对自汗、盗汗、小儿夜啼等病亦有较好的疗效，治疗盗汗、自汗时，小麦可用至50～200克。
［比较鉴别］
本方证与百合病、奔豚气病要注意鉴别（表26－1）。
表26-1脏躁与百合病、奔豚气病之鉴别方证比较脏躁百合病奔豚气病症状情志不宁，无故悲伤欲哭，频作欠伸，神疲乏力常沉默寡言，欲卧不能卧，欲行不能行，有时食欲好，有时又厌恶饮食，有时似寒非寒，如热无热，伴口苦、小便赤、脉微数，但从形体上观察又如同常人，并无显著的病态气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止病因七情内伤热病之后，或情志内伤或误用汗、吐、下常由惊恐所致病机五志化火，伤阴耗液，虚火躁动心肺阴虚内热肝郁气逆或阳虚饮犯病位五脏心、肺心、肝、肾治法补益心脾，宁心安神滋养心肺，清热凉血清肝降逆或化饮降逆主方甘麦大枣汤百合地黄汤类方奔豚汤、苓桂草枣汤、桂枝加桂汤
【临床应用】
［应用要点］
①临证加减
a.若阴虚明显，加百合、生地、麦冬等滋阴生津。
b.若血虚明显，加阿胶、酸枣仁、龙眼肉等养血安神。
c.若伴肝气不舒，胁肋胀痛，可合逍遥散疏肝健脾。
d.若脾虚明显，加山药、白术、人参、莲子健脾益气。
e.若心悸、心累，合生脉散益气养心。
f.烦躁不安者，加龙骨、牡蛎、酸枣仁、龙齿等安神定志。
②运用范围临床常用本方治疗神经、精神疾患，如癔症、精神分裂症、神经衰弱、神经官能症、失眠、更年期综合征、夜游症、夜啼、遗尿、癫痫等。
［医案举例］
孙文垣表嫂孀居二十年矣，右瘫不能举动，不出户者三年，今则神情恍惚，口乱言，常悲泣，诘之答曰，自亦不知。为何故也？两寸脉短涩，以石菖蒲、远志、当归、茯苓、人参、黄芪、白术、附子、晚蚕沙、陈皮、甘草，服四帖稍愈。但悲泣如旧、夜更泣。因思仲景大枣小麦汤，正与此对，两帖而瘳（chōu）。方用大枣十二枚，小麦一合，大甘草炙三寸，水煎饮。
［魏之琇.续名医类案.北京：人民卫生出版社，1982.528］
（三）月经病
1.热入血室
（1）辨证和治禁
【原文研读】
［代表原文］
婦人傷寒發熱，經水適來，盡日明了，暮則譫語，如見鬼状者，此發熱入血室，治之無犯胃氣及上二焦，必自愈。（2）
［白话语释］
提要
本条论述热入血室的证候和治禁。
语译
妇人感受寒邪而发热，时值月经来潮，昼日明了，入夜则语言失常，好像见到了鬼一样，这是热人血室的证候，治疗应按热入血室的方法来处理。不可用攻下的药物伤中焦的胃气，也不可用发汗的药物伤上焦的清气，必自行痊愈。
