对于急性心肌梗死的处理，如果患者的收缩压≥133千帕（100毫米汞柱），或12～133千帕（90～100毫米汞柱）及外周血液循环良好者，可舌下含服硝酸甘油03毫克，隔3～5分钟可再服，经半小时疼痛不能缓解或烦躁不安时，应即用强镇痛剂，如哌替啶或吗啡。特别是下壁心肌梗死，常选用哌替啶，每次50～100毫克肌内注射，但止痛效果不如吗啡。吗啡可使静脉扩张，减轻心脏的前负荷，但有时可使血压下降。对血压降低明显者可抬高下肢，通常不需用升压药。吗啡常用量为静脉注射3～5毫克，肌内注射5～8毫克，必要时15～30分钟可重复1次。吗啡对呼吸有抑制作用，慢性肺病患者禁用。另外，吗啡有抑迷走神经作用，因而会加重心动过缓和房室传导阻滞，如有上述情况时应慎用。必要时可与阿托品05毫克合用。当患者因休克或心力衰竭引起神志障碍或烦躁不安时，应用吗啡或其他镇痛剂要十分慎重。中药可用苏合香丸、冠心苏合香丸、保心丸、麝香保心丸或宽胸丸含服或口服。疼痛顽固经上述治疗无效的患者，可用人工冬眠疗法，以哌替啶50～100毫克、异丙嗪25～50毫克、氢麦角碱06～09毫克，加入5％葡萄糖500毫升中静脉滴注。同时，要密切监测血压。对于有溶栓指征的患者可尽快进行溶栓治疗，使患者的胸痛迅速缓解。采用吸氧及再灌注辅助疗法，如主动脉内气囊反搏法等，对缓解疼痛均有疗效。
什么是极化液，急性心肌梗死患者力什么要用极化液
极化液是指葡萄糖溶液和胰岛素、氯化钾的混合溶液，包括10％葡萄糖500毫升，正规胰岛素8～12单位，10％氯化钾10～15毫升（简称G—I—K）。极化液现已成为国内许多医院常规治疗急性心肌梗死的补液液体。极化疗法的理论根据在于，心肌梗死后心肌缺血、损伤，导致细胞内钾离子丢失，细胞外钾离子开始升高。这时心肌电生理会产生显著效应，以致容易发生心律失常，甚至发生室颤而死亡。而极化液经静脉滴入后，可促进心肌细胞对葡萄糖的摄取和利用，促进钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，并能降低血清游离脂肪酸及抗氧自由基，改善心肌细胞的代谢，防止细胞损伤，有利于心肌细胞的正常收缩和电生理特性的恢复，从而降低心律失常的发生率，限制梗死面积，防止心肌梗死延伸，促进功能恢复。所以，临床上常用极化液治疗急性心肌梗死。
静脉滴注极化液，每日1～2次，7～14日为1个疗程，滴注速度每分钟05～10毫升为宜。在滴注过程中，应注意静脉炎和低血糖反应。合并糖尿病的急性心肌梗死患者，应适当加大胰岛素和氯化钾的用量，改用5％葡萄糖液，并根据血糖和尿糖变化调整用药。出现Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞者，应停用极化液，改用促进心肌代谢的药物，如1，6二磷酸果糖5克，每日2次，快速静脉滴注，7～14日为1个疗程。
在极化液中加入25％硫酸镁10～20毫升，临床上称为含镁极化液，亦为治疗急性心肌梗死的常用药物。这是因为急性心肌梗死后，患者心肌细胞内镁离子含量明显降低。梗死后24小时的尸检报告，坏死区心肌细胞内镁含量减少42％，梗死周围的缺血区，心肌细胞内镁含量减少33％。同时，伴有钙离子增加和钾离子减少。急性心肌梗死患者的心肌失镁，可诱发冠状动脉痉挛，促进血栓形成，并使严重心律失常的发生率明显增加。若能在心肌梗死的早期应用镁盐治疗，可以预防和治疗心律失常，保护心肌，减轻胸痛，缩小梗死面积，防止梗死延伸。因此，不少学者主张在极化液中加入25％硫酸镁10毫升，治疗急性心肌梗死。
上述剂量的镁盐对血压无明显影响，因镁盐不抑制心肌收缩力和传导系统，故急性心肌梗死合并心功能不全及传导阻滞患者仍可使用。
镁盐滴速过快时，可出现面红、头晕，减慢滴速后可缓解，伴有呼吸衰竭、肾功能不全或出血倾向者应慎用。
急性心肌梗死早期治疗的首要措施是什么
急性心肌梗死患者的死亡原因多数是由于心脏功能衰竭或致命的心律失常及心脏破裂所致。而这些并发症，大多数是因为有大面积的心肌梗死。所以，心肌坏死的数量是决定预后的最重要因素。
能够限制心肌大面积坏死的最有效方法是尽快恢复冠状动脉血流。大量冠状动脉造影及尸检资料表明，在急性心肌梗死患者中，冠状动脉血栓的发生率很高，在发病初的24小时内，有90％的患者有冠状动脉内血栓形成。所以，血栓溶解治疗是非常必要的。
通常所说的血栓溶解治疗，即溶栓疗法，是采用静脉内推注或静脉滴注溶栓药物，通过血液循环到达血栓局部溶解血栓，或通过导管插入冠状动脉，把溶栓药物直接从冠状动脉内注入血栓局部以溶解血栓，使闭塞的血管再通，心肌供血情况很快得到改善。
通过溶栓治疗或介入治疗，改善冠状动脉血流灌注，可以挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，改善心功能，降低病死率。但溶栓治疗的效果与开始治疗的时间有很大关系。据报道，在发病1小时内进行溶栓治疗，能使病死率降低47％；若在发病3小时内治疗，病死率降低23％；在发病3～6小时才开始溶栓治疗，则病死率仅降低17％。从以上结果可以看出，在急性心肌梗死的发病早期，应尽早进行溶栓治疗。
静脉溶栓治疗方法简单、便宜，在使冠状动脉再通，提高闭塞血管早期开放率方面，具有独特的疗效。而急性心肌梗死早期应用冠状动脉介入治疗，也可使闭塞的冠状动脉再通来挽救缺血心肌。所以，在急性心肌梗死早期治疗的首要措施是争取时间进行溶栓治疗。
溶栓疗法的适应证和禁忌证是什么
溶栓疗法虽然可以使闭塞的冠状动脉再通，以缩小梗死面积，挽救濒死的心肌，从而广泛用于早期急性心肌梗死的治疗，但并不是所有的心肌梗死患者都适用于这种疗法，而是有一定的危险性。因此，应严格掌握溶栓疗法的适应证和禁忌证。
（1）适应证
①心肌缺血性疼痛，持续时间超过20～30分钟，含服硝酸甘油不缓解。
②发病在6小时以内。而发病6小时以后仍有胸痛，且ST段抬高02毫伏者，可延长为6～12小时。
③一般年龄≤70岁，但体质较好者。
④心电图至少有2个以上相邻导联ST段抬高＞02毫伏，或出现新的病理性Q波。
⑤无出血性疾病或出血倾向。
⑥血压≤267／147千帕（200／110毫米汞柱）。
（2）禁忌证
①有凝血功能障碍。
②有活动性出血，如咯血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血等。
③10日以内做过大手术、活检、外伤或流产等。
④患主动脉夹层动脉瘤或急性心包炎。
⑤高血压控制不满意，血压＞267／147千帕（200／110毫米汞柱）。
⑥既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史。
⑦肝肾功能严重损害或其他恶性病变。
⑧妊娠妇女，患亚急性感染性心内膜炎、二尖瓣病变伴心房纤颤。
⑨长时间（＞10分钟）的心肺复苏，胸外心脏按压或气管插管。
⑩患扩张性心肌病或高度怀疑左心房、左心室有新鲜血栓或瓣膜赘生物。
糖尿病视网膜病变合并出血。
体质过度消瘦。
常用的溶栓剂和溶栓方法有哪些，如何应用
目前，临床上常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶、去纤酶、组织型纤溶酶原激活剂（T-PA）、重组组织型纤溶酶原激活剂（RT-PA）等。
尿激酶、链激酶、去纤酶是第一代溶栓剂。为外源性纤溶系统的激活剂，可直接使纤溶酶原转化为纤溶酶而溶解血栓。同时，伴有纤维蛋白酶、凝血酶和凝血因子Ⅴ、Ⅷ等的消耗。其中的尿激酶无抗原性和致热源性，人体内无抗体存在。因此，应用该药时不需要做过敏试验，且可重复应用，故为国内首选的溶栓剂。T-PA和RT-PA为第二代溶栓剂，属天然的血栓选择性纤溶酶原激活剂，能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，形成复合物。该复合物与纤溶酶原有很高的亲和力，可以在局部有效地激活纤溶酶原，并使之转变为纤溶酶，从而溶解血栓。第二代溶栓剂，特别是RT-PA，具有选择性的溶栓作用，静脉给药可取得与冠状动脉内溶栓一样的效果，再通率高，约是尿激酶和链激酶的2倍，而出血并发症少。该药对发病后5～6小时的血栓仍有溶解作用，且无抗原性，重复使用效价不降低，但由于其价格昂贵，尚未在临床上推广使用。
急性心肌梗死溶栓治疗分为静脉内溶栓和冠状动脉内溶栓两种。
（1）静脉内溶栓：此法不需要特殊的设备，简便易行，费用低廉，易于推广，可在基层医院和急诊室进行，便于争取时间尽快开始溶栓。虽然效果比冠状动脉内溶栓略差，但仍是急性心肌梗死再灌注治疗的首选措施。
溶栓药物、剂量和方法为，尿激酶1万～2万单位／千克体重，加5%葡萄糖溶液50～100毫升，于30～60分钟静脉输入。体重较重者亦可用150万～200万单位。
链激酶皮试阴性后，可用75万～150万单位，加5％葡萄糖溶液50～100毫升静脉滴注（静脉滴注时间60分钟）。
去纤酶皮试阴性者，用005～0075单位／千克体重，加生理盐水200毫升，于60分钟内静脉滴注。72小时后，再用去纤酶0025单位／千克体重，加生理盐水200毫升，于4小时内静脉滴注。注意用前最好重做皮试，并检查凝血时间。3～5日后仍应复查凝血时间。
（2）冠状动脉内溶栓：冠状动脉内溶栓是在急诊冠状动脉造影确定阻塞部位后，经导管向血栓部位注射溶栓剂，以溶解血栓。因为血栓部位药物浓度高，作用快，效果显著，所需溶栓药物剂量也小，故对全身纤溶系统影响较小，出血等并发症也较少。另外，可在溶栓治疗后，复查冠状动脉造影，客观评价溶栓治疗的效果。效果不好者可以配合采用急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或其他介入性治疗方法。此方法确实是一种有效的急性心肌梗死早期再灌注治疗措施，但其缺点是需要设备多，操作复杂，难以在基层医院推广使用。另外，急性心肌梗死做急诊冠状动脉造影，也有一定危险性。
如何判断急性心肌梗死的溶栓效果
溶栓疗法是否成功，主要看闭塞的血管是否再通，相应的缺血区心肌是否发生再灌注。以下情况是提示溶栓成功的指标：
（1）胸痛迅速缓解：急性心肌梗死后溶栓治疗过程中，有持续胸痛的患者，当血栓溶解恢复血液再灌注时，胸痛迅速缓解或消失，而未再通者常需2～3小时才逐渐缓解。极少数患者虽血管再通，但胸痛不见明显缓解，提示仍有严重缺血而未坏死的心肌存在。
（2）抬高的ST段下降50％以上：溶栓治疗过程中进行心电监护，描记心电图发现ST段抬高显著的导联，在溶栓治疗后ST段迅速下降50%以上，或回到等电位线，提示阻塞的冠状动脉再通。
（3）再灌注性心律失常：阻塞的冠状动脉再通，恢复血液再灌注时，可出现多种过速或过缓性心律失常，如室性早搏、加速性室性自主心律、阵发性室性心动过速、心室颤动等。其中加速性室性自主心律最具代表性。其发生机制可能与再灌注造成心肌复极化不一致，形成折返激动有关。
（4）血清肌酸磷酸激酶及同工酶峰值提前：该峰值一般在急性心肌梗死后20～24小时出现，溶栓成功者峰值可提前在13小时左右出现。
（5）检查证明血管再通：经冠状动脉造影证实血管已再通。
溶栓治疗常见的并发症有哪些，如何防治
（1）出血：出血是溶栓疗法最常见的并发症，其发生与使用药物的种类、剂量和用法有关。使用非选择性溶栓剂较选择性溶栓剂发生出血率高。药物剂量越大，越易出血。静脉内溶栓较冠状动脉内溶栓发生出血率高，这与人体对纤溶剂的耐受有关。年老体弱者应慎用。血浆纤维蛋白原含量降至1克／升以下者，出血机会增加。临床表现有皮肤黏膜出血，肉眼或显微镜下血尿，血痰或小量咯血，呕血或穿刺部位出血等。防治的主要措施是严格掌握溶栓和抗凝治疗的适应证和禁忌证，准确选用选择性溶栓剂。一般轻度出血可不予特殊处理。重度出血，如消化道大出血、大咯血、颅内出血及腹膜后出血等，应采取以下措施：①停止溶栓和抗凝治疗。②输入新鲜血液或纤维蛋白原，适量扩容。③应用止血药物。肝素过量所致的出血，可用鱼精蛋白对抗；去纤酶所致者，可用蛇毒血清或6-氨基己酸；消化道出血可用去甲肾上腺素8毫克，加冰生理盐水100毫升，口服或胃管内注入，每小时1次，连用6～8次。
（2）变态反应：链激酶、去纤酶等可致变态反应，用这些溶栓剂前，应做皮肤过敏试验。还可用地塞米松2～4毫克，静脉注射加以预防。若近期内使用过这些药物，则最好换用其他溶栓剂。
（3）再灌注性心律失常：常为一过性或自限性。当持续时间长或伴有血流动力学异常时，可选用利多卡因、溴苄胺或直流电击复律。一般治疗效果较好。
