此型又可区分为单块、多块和融合块状3个亚型。肿块边缘可有小或散在的卫星结节。②结节型：为大小和数目不等的癌结节，最大直径不超过5cm。此型又可区分为单结、多结节和融合结节3个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。③弥漫型：癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。④小癌型：单结节肿瘤直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后降至正常。
2．组织学分型①肝细胞型：癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90％。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。②胆管细胞型：由胆管细胞发展而来。细胞呈立方或柱状，排列成腺体。③混合型：部分组织形态似肝细胞，部分似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。
3．转移途径①血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。肝外以肺转移率最高，还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。②淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。③种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜可引起自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。
【临床表现】起病常隐匿，早期缺乏典型症状和体征，就诊者其病程大多已进入中晚期。
1．症状肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。
（1）肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。
（2）消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏特异性而易被忽视。
（3）乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数患者可呈恶病质状态。
（4）发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。有时癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。
（5）转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。
如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水等。
（6）其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织发生各种影响，引起的内分泌或代谢方面的症状体征称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有自发性低血糖症、红细胞增多症。
2．体征
（1）肝大：进行性肝大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。
（2）脾大：多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾大。
（3）腹水：草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血功能障碍可致血性腹水。
（4）黄疸：当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疽。
（5）转移灶相应体征：可有锁骨上淋巴结肿大，可出现胸腔积液或血胸等。
【临床分期】根据2001年全国肝癌会议制定的肝癌分期，可分为如下几期。
Ⅰa期：单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为ChildA。
Ⅰb期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为ChildA。
Ⅱa期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为ChildA。
Ⅱb期：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径＞5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为ChildA。或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）ChildB。
Ⅲa期：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级为ChildB。
Ⅲb期：肿瘤情况不论，癌栓转移情况不论；肝功能分级为ChildC。
【并发症】
1．肝性脑病常为终末期的并发症，占死亡原因的34．9％。
2．上消化道出血占死亡原因的15．1％。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠黏膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。
3．肝癌结节破裂出血发生率为9％～14％。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有急骤疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止，疼痛渐减轻。
4．血性胸腹水膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。
5．继发感染因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。
【实验室及其他检查】
1．肿瘤标志物的检测
（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：
①AFP＞500μg／L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访，有助于及早确立诊断。
（2）其他肝癌标志物的检测；①γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（γ-GT2）。原发性肝癌和转移性肝癌阳性率达90％以上，特异性达97．1％。②异常凝血酶原（AP）。
国内用放射免疫自显影法测定异常凝血酶原≥250μg／L为标准，对原发性肝癌有较高的特异性，各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低。③α-L岩藻糖苷酶（AFU）。AFU超过110kat／L应考虑原发性肝癌，国内报道AFU诊断原发性肝癌的阳性率为81．2％，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76．1％和70．8％，继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。④其他。酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶同工酶A（ALD-A）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）、α-抗胰蛋白酶（AAT）、丙酮酸激酶（PyK）等在肝癌时增高，特异性强。
2．肝癌影像诊断学检查
（1）实时超声显像（US）：超声显像显示随小肝癌逐渐增大内部回声由低回声向高回声、混合回声变化。对直径＞2cm的早期肿瘤定位诊断有较大价值。
（2）电子计算机断层扫描（CT）：能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。
（3）磁共振成像（MRI）：MRI检查无电离辐射，无须造影剂及可以三维成像，在肝癌诊断方面优于CT。
（4）原发性肝癌血管造影：血管造影对肝癌检测力取决于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。近年来发展有数字减影血管造影（DSA）。
（5）放射性核素显像：临床应用于肝癌的定性定位诊断，如用于AFP阴性肝癌的定性诊断，鉴别原发性和继发性肝癌，肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。
3．肝组织活检或细胞学检查近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据动态观察甲胎蛋白检查值是否升高，动态观察肝硬化腹水是否是血性，动态检查是否发现肝脏进行性肿大，动态观察触诊肝脏对表面是否有结节等是早期发现肝癌的手段。2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准如下：
（1）AFP＞400／μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
（2）AFP≤400／μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者；或有两种肝癌标志物（AP、γ-GT2、AFP、AFU等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。
（3）有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除继发性肝癌者。
2．鉴别诊断
（1）继发性肝癌：原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝脏。与继发性肝癌者比较，病情发展缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键是病理检查和找到肝外原发癌的证据。
（2）肝硬化、肝炎：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。
鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。
（3）肝脓肿：临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
（4）其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除AFP多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT、MRI等影像学检查、胃肠道x线检查等均可作出鉴别诊断。
【治疗】早期肝癌宜尽早手术切除，不能切除者首选肝动脉插管局部灌注疗法，灌注品为常用化疗药或莪术挥发油提取物等。无水乙醇瘤内注射适用于肝功能欠佳不宜手术的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝动脉插管结扎为主的多模式治疗或肝动脉栓塞化疗以杀伤肿瘤细胞减少肿瘤负荷，待肿瘤缩小后争取二步或序贯手术切除。肝癌结节小而弥漫者和晚期肝癌以中草药为主的中西综合治疗可望改善症状延长生存期。
1．手术治疗肝癌的治疗仍以手术切除为首选。适应证：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疽、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50％者；④心、肝、肾功能耐受者。
2．肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）为非手术疗法中的首选方案。多用抗肿瘤药物和碘化油混合后注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。待肿瘤缩小获手术切除机会。对肝功能严重失代偿者此法属禁忌，门脉主干癌栓阻塞者亦不相宜。
3．放射治疗适用于肿瘤仍局限的但不能切除的肝癌。通常如能耐受较大剂量，其疗效也较好，放射治疗有全肝放射、局部放射、全肝移动条野放射、局部超分割放射等疗法。有报道放射总量超过40Gy（4000gd容气量）合并理气健脾中药则疗效更好。放射治疗与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌之作用，化疗亦可辅助放疗起增敏作用。此外，肝动脉内注射Y一90微球、131Ⅰ-碘化油或放射性核素标记的单克降抗体等可起内放射治疗作用。
4．姑息性外科治疗适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者。方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水乙醇瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。
5．无水乙醇瘤内注射（PEI）超声导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水乙醇治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm，结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈。肿瘤直径≥5cm效果差。
6．化学治疗常用的有顺铂（DDP）、多柔比星（ADM）及其衍生物、丝裂霉素、氟尿嘧啶（5-FU）等药物，近年来有去氧氟尿苷、卡培他滨（5-FU前体），一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和（或）栓塞，以及配合内、外放射治疗应用较多，效果较明显。对某些中晚期肝癌无手术指征，且门静脉主干癌栓阻塞、不宜肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗。
7．生物治疗不仅起配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制，消灭残余肿瘤细胞的作用。采用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子（BRM）对肿瘤生物治疗，如用干扰素、白细胞介索-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等。
8．多模式的综合治疗是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时能使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。
